Необходимость операции на сонной артерии при последующем аортокоронарном шунтировани

[Arina32]

Добрый день! Хотелось бы получить квалифицированную помощь.
Маме 68 лет, рост/вес – 166/65, рабочее давление 150/95.
Кратко привожу историю болезни:
В 2011 г. у нее был инфаркт миокарда, приступы стенокардии продолжаются до сих пор.
В декабре 2014 г. сделали коронарографию, по результатам которой выявили: проксимальный отдел ПЖМВ – 50%; средний отдел ПМЖВ – 99%; первая диагональная ветвь – 99%; огибающая артерия (начальный отдел) – 50 %; огибающая артерия (средний отдел) – 99%; средний отдел правой коронарной артерии – 100%;
- на основании этих данных было показано оперативное лечение – аортокоронарное шунтирование.
В январе 2015 г. отправили на дополнительное обследование – ангиографию. Кратко привожу заключение: КТ-ангиографические признаки атеросклероза ветвей дуги аорты с формированием стеноза справа ОСА 30 %, в бифуркации ОСА 40 %, ВСА 55-65 %; слева ОСА 30 %, в бифуркации ОСА 40 %, ВСА 70 %, правой позвоночной артерии в устье на 40%, слева 90 %, правой подключичной артерии до 45 %, левой на 35 %.
В итоге маме предлагают операцию на сонных артериях и сразу после данной операции аортокоронарное шунтирование. Обе операции, одна за другой будут проводится под общим наркозом. Хотелось бы понять, насколько необходима операция на сонных артериях и каков ее риск, учитывая предстоящую операцию на сердце. Есть ли смысл отказываться от первой операции? Не будет ли осложнений, так как они практически будут одна за другой.

[audovichenko]

Доктора, предлагающие сначала, как этап операции, выполнить эндатерэктомию из сонной артерии, опасаются, что нарушенный кровоток по ВСА может спровоцировать инсульт в то время, когда будет включен АИК.
Другими словами, стеноз ВСА мешает кровоснабжению головного мозга, в особенности тогда, когда сердце остановлено для проведения операции шунтирования. Поэтому пациента вводят в наркоз, делают эндатерэктомию и сразу после этого подключают АИК и начинают операцию АКШ.

[Arina32]

Сообщение от audovichenko

Доктора, предлагающие сначала, как этап операции, выполнить эндатерэктомию из сонной артерии, опасаются, что нарушенный кровоток по ВСА может спровоцировать инсульт в то время, когда будет включен ОИК.
Другими словами, стеноз ВСА мешает кровоснабжению головного мозга, в особенности тогда, когда сердце остановлено для проведения операции шунтирования. Поэтому пациента вводят в наркоз, делают эндатерэктомию и сразу после этого подключают АИК и начинают операцию АКШ.

Спасибо за ответ, но немного уточняю: данные операции будут проводится не одновременно, а через некоторый промежуток времени, примерно 5-6 дней. На основании вышеизложенных результатов исследований, интересует, есть ли смысл отказаться от эндатерэктомии, насколько критичен стеноз магистральных артерий шеи, учитывая предстоящее шунтирование на сердце? Каковы риски?

[audovichenko]

Риски нужно уточнять в конкретном медицинском учреждении. И еще раз пересматривать КТ - % стеноза в данном случае может играть существенную роль.

[Igor73]

Сообщение от Arina32

Есть ли смысл отказываться от первой операции? Не будет ли осложнений, так как они практически будут одна за другой.

1. Операция на ВСА называется каротидная эндартерэктомия (КЭЭ). По риску приравнивается к удалению аппендицита, число осложнений (инсульт, смерть) в центрах с числом КЭЭ более 100-150 в год обычно не превышает 1-2%. Делается обычно под общим наркозом. Если у мамы есть показания для КЭЭ, то видится разумным выполнение ее в качестве первого этапа.
2. Одновременное выполнение КЭЭ и АКШ удваивает риск осложнений. Риск АКШ после успешной КЭЭ не отличается от обычного АКШ.
3. Этапность операций (КЭЭ или АКШ) определяется ведущей клиникой: клиника тяжелой стенокардии - АКШ, ТИА/инсульт - КЭЭ.

[Korzun]

Сообщение от Arina32

В январе 2015 г. отправили на дополнительное обследование – ангиографию. Кратко привожу заключение: КТ-ангиографические признаки атеросклероза ветвей дуги аорты с формированием стеноза справа ОСА 30 %, в бифуркации ОСА 40 %, ВСА 55-65 %; слева ОСА 30 %, в бифуркации ОСА 40 %, ВСА 70 %, правой позвоночной артерии в устье на 40%, слева 90 %, правой подключичной артерии до 45 %, левой на 35 %.

Стенозы сонных артерий - это высокий риск инсульта.
Независимо от АКШ, если стеноз сонных артерий от 70 до 99%, то эндатерэктомия сонных артерий однозначно показана, как улучшающая прогноз.
Если стеноз от 50 до 69%, то эндатерэктомия лучше медикаментозного лечения, если в анамнезе были ТИА или инсульты.
Источник: Stroke. 1999;30:2502-2511

[Arina32]

Сообщение от Korzun

Стенозы сонных артерий - это высокий риск инсульта.
Независимо от АКШ, если стеноз сонных артерий от 70 до 99%, то эндатерэктомия сонных артерий однозначно показана, как улучшающая прогноз.
Если стеноз от 50 до 69%, то эндатерэктомия лучше медикаментозного лечения, если в анамнезе были ТИА или инсульты.
Источник: Stroke. 1999;30:2502-2511

Привожу данные МСКТ: КТ-ангиографические признаки атеросклероза ветвей дуги аорты с формированием стеноза справа ОСА 30 %, в бифуркации ОСА 40 %, ВСА 55-65 %; слева ОСА 30 %, в бифуркации ОСА 40 %, ВСА 70 %, правой позвоночной артерии в устье на 40%, слева 90 %, правой подключичной артерии до 45 %, левой на 35 %.
Инсультов не было, но рабочее давление 160/95.Скажите, изложенные данные являются 100%-м показанием для эндатерэктомии, учитывая предстоящее АКШ?

[Korzun]

Сообщение от Arina32

Привожу данные МСКТ: КТ-ангиографические признаки атеросклероза ветвей дуги аорты с формированием стеноза справа ОСА 30 %, в бифуркации ОСА 40 %, ВСА 55-65 %; слева ОСА 30 %, в бифуркации ОСА 40 %, ВСА 70 %, правой позвоночной артерии в устье на 40%, слева 90 %, правой подключичной артерии до 45 %, левой на 35 %.
Инсультов не было, но рабочее давление 160/95.Скажите, изложенные данные являются 100%-м показанием для эндатерэктомии, учитывая предстоящее АКШ?

Опираясь на эти Ваши цифры, я и писал ответ.
90% слева в позвоночной и 70% слева во внутренней сонной - это много.
Соображение 1. Сами эти цифры требуют эндатерэктомии.
Соображение 2. Как писала в начале Анна Евгеньевна, хирурги могут не взяться за АКШ на АИКе с такими сонными артериями (риск интраоперационного инсульта!), а если возьмутся, то суммарный риск осложнений будет сильно выше, чем при обычном АКШ.
Соображение 3. Для эндатерэктомии хорошо бы найти опытные ("золотые") руки и хорошо оснащенное для этого место (больницу, центр). Операция вроде рутинная, как написал уважаемый Игорь Колос, но не настолько уж безопасная, как аппендэктомия.

[Arina32]

Добрый день! Опираясь на предложенные на форуме рекомендации, мы все-таки решились на операции. Первым этапом маме сделали эндатерэктомию, втором этапом через 4 дня аортокоронарное шунтирование.
Голос пока не полностью восстановился, можно сказать его вообще нет.
Дело в том, что стеноз сонных артерий и с другой стороны. Доктор предлагает 3-м этапом через некоторое время их убрать.
Подскажите, есть ли необходимость в этом (цифры стеноза изложены в первом посту) и через какое время желательно это сделать, чтобы избежать нагрузки на сердце после недавно перенесенного шунтирования (так понимаю она будет под общим наркозом) либо можно обойтись медикаментозной терапией? И волнует еще, как быстро восстановить голос?

[Igor73]

Сообщение от Arina32

Добрый день! Опираясь на предложенные на форуме рекомендации, мы все-таки решились на операции. Первым этапом маме сделали эндатерэктомию, втором этапом через 4 дня аортокоронарное шунтирование.
Голос пока не полностью восстановился, можно сказать его вообще нет.
Дело в том, что стеноз сонных артерий и с другой стороны. Доктор предлагает 3-м этапом через некоторое время их убрать.
Подскажите, есть ли необходимость в этом (цифры стеноза изложены в первом посту) и через какое время желательно это сделать, чтобы избежать нагрузки на сердце после недавно перенесенного шунтирования (так понимаю она будет под общим наркозом) либо можно обойтись медикаментозной терапией? И волнует еще, как быстро восстановить голос?

1. Потеря голоса может быть осложнением КЭЭ, необходима консультация невролога. Что говорит лечащий врач по поводу потери голоса?
2. Стеноз правой ВСА - "пограничный" (60-65%), на мой взгляд, его нужно наблюдать (дуплексное сканирование 1 раз в 6 мес), при увеличении степени стенозирования более 70% на фоне активной холестерин-снижающей терапии (целевой уровень ЛПНП <1.8 ммоль/л).

[Arina32]

Сообщение от Igor73

1. Потеря голоса может быть осложнением КЭЭ, необходима консультация невролога. Что говорит лечащий врач по поводу потери голоса?
2. Стеноз правой ВСА - "пограничный" (60-65%), на мой взгляд, его нужно наблюдать (дуплексное сканирование 1 раз в 6 мес), при увеличении степени стенозирования более 70% на фоне активной холестерин-снижающей терапии (целевой уровень ЛПНП <1.8 ммоль/л).

Лечащий врач по поводу потери голоса говорит, что через месяц восстановится.
Как можно ускорить процесс, может начать принимать противоспалительные препараты? К неврологу пока не обращались.

[Igor73]

Сообщение от Arina32

Лечащий врач по поводу потери голоса говорит, что через месяц восстановится.
Как можно ускорить процесс, может начать принимать противоспалительные препараты? К неврологу пока не обращались.

Будем надеяться, что восстановиться. А лечащий врач сказал причину потери голоса?

[Arina32]

Сообщение от Igor73

Будем надеяться, что восстановиться. А лечащий врач сказал причину потери голоса?

Спасибо, конкретно не сказал, наверное все-таки поврежден нерв. В таких случаях возможно ли полностью восстановление голоса? Уточняю, в начале после операции голос все-таки немного проявлялся, а сейчас полушепот.