Женщина 42 года, ХСН 2ф.кл.,рецидивирующая ТЭМВЛА

[kmila]

Уважаемые доктора, мне 42 года, живу в Санкт-Петербурге, подскажите, дальнейший план лечения/обследования.
Рост 164, вес 72 кг, вредных привычек нет, гормональные контрацептивы – не принимала.
Началось все в ноябре 2014 года. Поднялась температура до 38,5 , появилась одышка, слабость и кашель. Врач из поликлиники сначала поставил бронхит, а после повторного вызова – левостороннюю пневмонию. Жалобы на тот момент: слабость, сильная одышка, не возможность спать лежа (спала сидя), приступы с нехваткой воздуха, после которых я становилась вся мокрая (потливость). Врач назначил антибиотики, ингаляции через небулайзер, микстуру от кашля. Легче мне не становилось, я перестала выходить на улицу, тк дышать на морозе я не могла, трудно было пройти даже 50 метров. Врач говорил, что я так тяжело восстанавливаюсь после болезни, назначила рентген легких. Заключение: без патологий. Через месяц, врач меня выписал на работу. Мне пришлось уволиться, тк я не могла доехать до работы, в метро вообще не могла ездить, и на морозе было очень трудно дышать. Когда я в очередной раз обратилась в поликлинику, мне сказали, что я очень мнительная, надо попить витаминов и побольше гулять. Всю зиму я просидела дома, к врачам больше не обращалась. Весной мне стало лучше, а летом я вообще забыла про болезнь, отдохнула в санатории в Белоруссии, а потом еще в сентябре на море. Приступы одышки периодически повторялись, но было достаточно полежать минут 15-20 и они проходили.
26 января 2015 года, случился сильный приступ, одышка, не возможность вдохнуть полной грудью, слабость, потеря сознания. Муж вызвал скорую.
Скорая сделала ЭКГ ,АД 110/60 (хотя для меня рабочие давление (после последнее (2) беременности 140/90, во время беременности – преэклампсия, наблюдалась у кардиолога и гематолога, давления до 240/140. Срочное КС на 28 недели).
Была госпитализирована в кардиологическое отделение ГБ «Святой Елизаветы», сутки кардиореанимации. Давление при поступлении 260/140.
Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.кл. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст. Риск ССО 4, ухудшение
Осл: ХСН 2ф.кл.(NYHA), гипертонический криз (купирован), рецидивирующая ТЭМВЛА.
Сопут: МКБ, Хр.пиелонефрит, ремиссия. Хр.гастрит, вне обострения.
Анализы крови:
26/01/15: лейк.- 13,2; эрит. - 5,52, Hb – 144, Ht – 44, Тромб.- 244, Пал.- 4, Сен.- 67, Эоз.- 1, Баз.- 2, Лим.-23, Мон.-3
28/01/15: лейк.- 9,9; эрит. - 5,34, Hb – 132, ЦП – 0,74 , Ht – 42, Тромб.- 275, Пал.- 13, Сен.- 72, Эоз.- 2, Баз.- 2, Лим.-9, Мон.-1
29/01/15: лейк.- 9,9; эрит. – 4,76, Hb – 125, ЦП – 0,79 , Ht – 38, Тромб.- 231, Пал.- 5, Сен.- 75, Лим.-18, Мон.-2
Железо сыворотки- 7,9 ммоль/л
26/01/15 Креатенин – 117, мочев.- 5,9 , бил. Общ/пр – 26/4/22 АЛТ- 18 АСТ- 24, КФК- 44, КФК МВ- 19, Glu- 7,3 , К- 3,2 Na- 137 ПИ- 96 МНО- 1,02
26/01/15 Общ.белок 63 Креатенин – 119, мочев.- 7,3 , бил. Общ/пр – 5/1/4 АЛТ- 15 АСТ- 17, КФК- 45, КФК МВ- 15, Glu- 7,9 , К- 3,2 Na- 138 ПИ- 110 МНО- 0,95
Тропонин Т от 28.01.15 – 46,91 пг/мл
Тропонин Т от 29.01.15 – 23,42 пг/мл
Анализ мочи: 27.01 прозр, 1007, нейт, белок 1, Эпит 2, лейк.17, эрит.1.
ЭКГ
от 26.01. Ритм синусовый. ЧСС 135 в минуту, перегрузка обеих предсердий, отриц Т в II, III, avF, V5-V6.
от 28.01. Ритм синусовый. ЧСС 83 в минуту, Возможно ГЛЖ, Элевация ST в V1-V3, Местная внутрижелудочковая блокада, отриц Т сохранен.
от 02.02. Ритм синусовый. ЧСС 83 в минуту, без динамики
Рентгенография легких: 28.01.15 резко расширена влево тень сердца.
УЗИ ОБП 29.01.15 МКБ, деформация мочевого пузыря, уплотнения поджелудочной железы.
УЗДГНК 29.01.15 без патологий
ЭХО ЭГ (на УЗ-аппарате Hitachi EUB 5500) от 28.01.15
Аорта Ао 34
Левое предсердие: увеличено 43
Полость левого желудочка расширена КДР 58, КДО 166 мл, КСР 27 мм, КСО 57 , УО 110
Фракция выброса 68%(Teichholz) 66% (Simpson) Фракция укорочения 37%.
Кинетика миокарда сохранена.
Зоны гипо-, акинезии, дискинезии – не выявлены.
ЗC: утолщена ТЗС 14
Правый желудочек: ПЖ 27мм, ПП 45мм
Аортальный клапан – створки уплотнены
Фиброз – нет
Амплитуда раскрытия нормальная
Регургитация 0
Митральный клапан не изменен
Подвижность створок сохранена
Трикуспиральный клапан не изменен
Заключение: Расширен левый отдел сердца. Сократительные способности миокарда сохранена. Выраженная гипертрофия левого желудочка. В правом предсердии и правом желудочке отмечены множественные тромбы.
СКТ 29/01/15 контраст Ультравист -370
Заключение: Субсегментарные ателектазы в нижней доле левого легкого. Кардиомегалия.Гидроперикард.
Рекомендовано:
1. Наблюдение кардиолога по месту жительства
2. Ксарелто 20мг 1 таб. вечером
3. Эдарби 80 мг 1таб. утром
4. Арифон ретард 5 мг 1 таб. утром
5. Верошпирон 25мг 1 таб. утром
6. Амлодипин 10 мг. 1 таб. утром
7. Розувастин 10 мг. 1 таб. вечером

Выписана домой, кардиолог в поликлинике сказала принимать лекарства и назначила явку через 3 месяца и выписала на работу.
P.S. предложенная терапия давление не держит, после выписки давление 180-200/120, пульс 100-110
Спасибо, с уважением Людмила

[audovichenko]

По терапии:
1) обсудите с лечащим врачом замену арифона на гипотиазид 25 мг утром натощак;
2) обсудите с лечащим врачом замену амлодипина на нифекард XL 30 мг 2 раза (при необходимости доза может быть увеличена максимально до 60 мг 2 раза);
3) обсудите с лечащим врачом необходимость добавления к терапии бета-адреноблокатора.

И еще один вопрос: с учетом обнаружения множественных тромбов в полости правого предсердия и правого желудочка, консультировал ли Вас кардиохирург?

[kmila]

Сообщение от audovichenko

По терапии:
1) обсудите с лечащим врачом замену арифона на гипотиазид 25 мг утром натощак;
2) обсудите с лечащим врачом замену амлодипина на нифекард XL 30 мг 2 раза (при необходимости доза может быть увеличена максимально до 60 мг 2 раза);
3) обсудите с лечащим врачом необходимость добавления к терапии бета-адреноблокатора.

И еще один вопрос: с учетом обнаружения множественных тромбов в полости правого предсердия и правого желудочка, консультировал ли Вас кардиохирург?

Большое спасибо за ответ.
1. и 2. я могу обсудить только с терапевтом , тк кардиолог в поликлинике ушла в декретный отпуск, дали направление в НИИ кардиологии им.Алмазова, консультация назначена на 24 марта.
3. Из бета-адреноблокаторов в больнице испробовали Эгилок и Конкор - оба препарата вызывали кашель, который проходил после отмены.
Терапевт выписал Верапамил 80 мг по 1 таб. 2 раза в день. Принимаю 5 день, пульс стал лучше - 80-90.
К кардиохирургу не направляли.

Как мне объяснили в больнице, для "растворения" тромбов мне и назначили ксарелто.
У меня вопрос : нужно ли мне контролировать наличие тромбов, если да то как часто?
У меня после, даже небольших физических нагрузок появляются болевые ощущения под левой лопаткой (не сердечная боль) и трудно дышать, аналогичные ощущения появляются в душном помещении.

[audovichenko]

Сообщение от kmila

Большое спасибо за ответ.
1. и 2. я могу обсудить только с терапевтом , тк кардиолог в поликлинике ушла в декретный отпуск, дали направление в НИИ кардиологии им.Алмазова, консультация назначена на 24 марта.
3. Из бета-адреноблокаторов в больнице испробовали Эгилок и Конкор - оба препарата вызывали кашель, который проходил после отмены.
Терапевт выписал Верапамил 80 мг по 1 таб. 2 раза в день. Принимаю 5 день, пульс стал лучше - 80-90.
К кардиохирургу не направляли.

Как мне объяснили в больнице, для "растворения" тромбов мне и назначили ксарелто.
У меня вопрос : нужно ли мне контролировать наличие тромбов, если да то как часто?
У меня после, даже небольших физических нагрузок появляются болевые ощущения под левой лопаткой (не сердечная боль) и трудно дышать, аналогичные ощущения появляются в душном помещении.

Терапевт - ОК. Верапамил -ОК; доза при необходимости может быть увеличена до 240-360 мг/сут.
Ин-т Алмазова - ОК.
Ксарелто - да, растворяет тромбы; но при тромбозе полостей сердца кардиохирурга послушать хотелось бы.