Помогите в выборе тактики ведения больной с тиреотоксикозом. Женщина, 52 года. Поступила с впервые выявленным диабетом. Тиреотоксикоз с 1999 г. Лечится самостоятельно - при выраженной тахикардии принимает мерказолил (10-15мг) до улучшения состояния, затем прекращает. При поступлении ЧСС=130, умеренный тремор, ТТГ<0.005, принимала мерказолил в течении 2 нед. Доза увеличена до 40 мг. Через неделю развился агранулоцитоз с абсолютным кол-вом нейтрофилов 28/л, лакунарная ангина, сепсис. Как выяснилось позже, у нее уже было подобное состояние на дозе 15 мг. Сейчас анализ крови нормальный, симптомы тиреотоксикоза те же. Вопрос: назначать ли тиреостатическую терапию, каким препаратом и в какой дозе? И что в данной ситуации предпочтительнее - операция или терапия радиойодом? Спасибо.

Тиростатики исключены .
Оперативное лечение( с подготовкой бета-блокаторами , стероидами , возможно , пламерунг) или радиоактивный иод ( само собой , без пламерунга ). Выбор на основании - объема железы , предпочтений пациента , местных возможностей.
Компенсация диабета с учетом потенциальных лейкопенических реакций сульфонилмочевины и возможной операции .

Галина Афанасьевна, что такое пламерунг ?

Использование фармакологических доз иода для подготовки к операции.

Галина Афанасьевна, большое спасибо за ответ.
В продолжение темы хотелось бы уточнить такой вопрос (не имея в виду конкретный случай): в случае возникновения агранулоцитоза на фоне тиростатической терапии имеет ли смысл смена тиростатика (разумеется, после нормализации ан. крови)?

Обычный ответ -нет .

Почему - обычный?

Эффективность консервативного лечения около 50% при самом оптимистичном подходе . Агранулоцитарная реакция - токсико - аллергическая , при этом является тяжелым осложнением .
Тиростатика всего два - меркаптоимидазол и пропилтиоурацил . В теории можно предположить , что на один из них ( если получали другой ) может ( с крайне низкой степенью вероятности ) не быть агранулоцитарной реакции . На практике ни у кого нет охоты проводить подобные эксперименты , и все рекомендации однозначны - агранулоцитарная реакция - операция vs радиоактивный иод .

Кстати, на пропилтиоурацил побочные эффекты, вопреки бытующему представлению, возникают не реже, а по некоторым данным, даже несколько чаще, чем на тиамазол.

И еще кстати - сосуществование диабета и тиротоксикоза - веский аргумент в пользу радикального прерывания тиротоксикоза .

А терапия радиоактивным йодом не вызывает лейкопенических реакций?
Спасибо.

Когда я начинала работать в ЭНЦ ( 1972 г ) использовнаие радиоактивного иода у поступивших \ консультированных нами больных не проводилось . Для меня радиоактивный иод был чем-то устаревшим и опасным . Естественно , что идеи невозможности его использования у лиц , перенесших агранулоцитоз , казалась очевидной .
Когда в конце 90-х мы начали реанимировать использование иода 131 при ДТЗ , я была невероятно удивлена , узнав , что перенесенная агранулоцитарная реакция ( мы же больного из нее вывели , не так ли ? ) не является противопоказанием к иоду 131 .
Другое дело , что старую собаку не выучишь новым фокусам , и даже с 90-х годов что-то , видно , в моем голосе такое , что при выборе между иодом 131 и операцией лица ,перенесшие агранулоцитоз, выбирают операцию ( но ведь и не миллион же больных был за это время ) . Словом , отчетливо конкретных пациентов , отправленных на радиоактивный иод по показанию - только что бывшая агранулоцитарная реакция -я не помню .
Уверена , что д-р Студенцова или Валентин Викторович лучше меня расскажут конкретные истории .

Доза, получаемая костным мозгом при назначении обычных активностей для лечения ДТЗ (8-12мКи), - около 8-16 rad.
Для сравнения - расчетная максимальная доза при лечении опухолей ЩЗ - 200 rad. Дозы такого порядка могут вызвать временную лейкопеническую реакцию.
Пациенты, направленные на лечение РИ после неудачного консервативного лечения, вызвавшего агранулоцитоз, - были. Никаких особых проблем с ними не припомню.

P.S. Очевидно, не стоит лечить радиоактивным иодом до нормализации анализа крови. Есть ли в России G-CSF?

Да , препараты гранулоцит-колониеситмулирующего фактора зарегистрированы , нам пришлось пару раз использовать в клинике .