Положение центрального венозного катетера

[Ilya Safonov]

Одной из тем сентябрьского номера ADC (смотри здесь) послужило обсуждение правильного положения конца центрального венозного катетера: в полой вене или предсердии. По мнению одного из авторов положение катетера в предсердии чревато развитием гидроперикарда с тампонадой сердца, другой же считает, что это возможно только при неправильном положении катетера, тогда как осложнения при стоянии конца катетера в полой вене наблюдаются чаще.
В нашем отделении я ни разу не видел тампонады сердца как осложнения стояния центрального катетера. Мы используем и то, и то положение катетера, в зависимости от того, как он окажется. мы очень редко видим гидроперикард и чаще - явления тромбоза. Мы подтягиваем катетер только при его глубоком стоянии в предсердии. Мы не контрастируем рентгеноконтрастные катетеры. Мы удаляем катетеры при любых намеках на осложнения (затруднения при заборе крови, явления воспаления) и стараемся не оставлять катетер дольше, чем на 2 недели. Мы не видим необходимости в пересмотре тактики постановки катетера в настоящее время и при имеющемся наборе доказательств. Я постараюсь провести проспективное исследование осложнений при различном положении конца катетера, это займет около года (для хорошей статистики).
А как обстоят дела с положением катетера в других клиниках?

К сожалению, количество осложнений зависит от материала, из которого выполнен венозный катетер.
А практически катетер ставим у входа в предсердие.

[Smagin Alexandr]

У нас в центре ставиться до 200 КПВ в год. Ведем жесткую статистику более 15 лет. Ставим катетеры на уровне подключичной вены на 3, максимум на 3,5см. от места вкола. Диагностику места стояния не проводим, но по УЗИ в полости сердца часто видим кончик, тогда подтягиваем. Грозных осложнений связанных с сердцем не видел.
Был период, когда из осложнений выросли СВПВ, тромбозы, а также хилоторакс. После проведенного нами исследования в 1996 году, было доказано, что КПВ лучше ставить справа и держать не более 10-14 дней. Согласен с Ильей, при любом подозрении на осложнение, удаляем катетер немедленно и начинаем местные процедуры. После установки данного алгоритма осложнения резко сократились, а хилоторакс более 6 лет не диагностировался. Считаю, что осложнения в большей степени зависят от квалификации анестезиолога!
В последнее время, меня больше интересуют магистрали, или инфузионные линии. Считалось, что осложнений при нахождении в венозном сосуде силикона нет, но мы стали замечать их достаточное количество. Да, СВПВ не выявляется, но тромбозы, отеки плеча, плексит!!!

[Ilya Safonov]

Когда я писал про центральные венозные катетеры, я имел ввиду не только подключички, но и все длинные линии, которые проводятся из периферических вен в центральные. Действительно, при их постановке довольно часто встречаются местные реакции, как то отеки и флебиты. Кстати, Александр, а как Вы выявили плексит?
Расширяя тему, относительно постановки длинных линий: Вы предпочитаете их ставить через вены верхних или нижних конечностей? Есть ли протоколы или принципы? В нашем отделении это определяется предпочтениями конкретного врача. Так я предпочитаю использовать v.saphena magna. Разницы в частоте осложнений катетера в нижней или верхней полой вене особенно нет, серьезных тромбозов при применении хороших катетеров (мы пользуемся Ohmeda Hydrocath) практически не бывает. Хотя и и видел случай развития тяжелого СВПВ.

[Smagin Alexandr]

Илья, увы, линии мы стали ставить только в начале этого года, и опыта у нас мало. С первых же дней проводим исследование по технике и длительности нахождения в сосуде, а также всеразличным осложнениям. Среднее время стояния магистрали 10-15 дней, но часто случается наблюдать и месячное стояние без осложнений.
Обратили внимание, что осложнения часто наблюдаются уже через 2-3 дня, ну, а при длительно стоящих практически отсутствует.
Плексит же выявили клинически, у 14-дневного ребенка, у которого с рукой было все хорошо, но после 4 дней стояния магистрали, проведенную через кубитальную вену слева, появилась специфическая клиника. Кстати, Я, тоже предпочитаю v.saphena. Но редко, при трудностях с доступом к центральному венозному руслу, венесекцию (правельней пункцию), через кожный разрез в области паховой складки с проведением через прокол линии. Осложнений не видел.
А, как контролировать глубину стояния? Вот в чем вопрос!
Сколько Гепарина Вы вводите, и вводите ли вообще?

Коллеги, а как обстоят дела в Ваших клиниках?

[Ilya Safonov]

По поводу венесекции - также проводим секцию на бедре , а также в области наружной яремной вены. Обычная дозировка гепарина - постоянная инфузия (добавляем в инфузионный раствор) из расчета 1 ед/мл раствора или 100 ед/кг/сут (что меньше). А что касается глубины стояния - то в чем проблема? Рентгеновское исследование, в том числе и с введением контрасного вещества ясно покажет глубину. При нижней полой вене, по моему мнению, катетер должен стояти или ниже или выше почечных вен (примерно на 1-2 см) во избежание возможных проблем с тромбозом почечных сосудов).

[Smagin Alexandr]

Илья, в принципе, у нас те же дозы и методы. В нижнюю полую вену ставим на уровень мечевидного отростка. А, вот с контрастированием не встречались, какое вещество используете?
В постановке линий у нас задействовано 2-3 человека. Сейчас в основном медсестры в асептических условиях, как на КПВ, часто без анестезии.
А кто у вас занимается проведением инфузионных магистралей? Сколько человек? Проводится ли местная анестезия?

[Ilya Safonov]

Контрастируем банальными внутривенными контрастами, например урографином. Анестезию при постановке не применяем (я не имею ввиду подключички, а только длинные линии), ставит их врач, как правило один, сестра на подхвате - принести, подержать и т.п.

[Smagin Alexandr]

Илья, спасибо за подсказку, насчет урографина, совсем про него забыл.
У нас в городе появился крем на основе лидокаина, для местного применения специально разработанный для проведения венепункций с апликаторами в виде лейкопластыря (о нем писалось в последней переводной книге Шабалова "Фармакотерапия в периоде новорожденности"). Название не вспомню, под рукой нет, в следующий раз напишу. Приклеивается на место проведения операции на 30-40 минут. Ведь по последним исследованиям с болевым порогом у новорожденного следует считаться. Есть ли смысл доверять постановку линий медсестре? Слышал в Питере, да и в западных странах - это прерогатива среднего медработника.
Я, обратил внимание, что чем маловеснее ребенок и младше возрастом, тем без осложнений и быстро проводится введение магистрали. Часто ли бывают неудачные попытки в вашей практике?
Еще...Стандартные 0,6 катетеры очень не физиологичные, много осложнений, а какими катетерами для КПВ пользуетесь Вы?

[Ilya Safonov]

Насколько я знаю, в большинстве мест ( и у нас, и за рубежом) постановкой центральных венозных катетеров занимаются врачи. Что касается маловесности, согласен. А 0.6 катетеры - конечно кошмар, но (перефразируя "Собачье сердце") других то ведь нет, так никаких и не ставьте (я про желательность использования длинных линий).

[Smagin Alexandr]

А, препарат для местной анестезии называется EMLA 5%,
смесь лигнокаина и прилокаина. Обладает сосудоссуживающим эффектом, что предупреждает проникновение препарата глубоко в ткани. Илья, а как Вы относитесь к болевому порогу у новорожденных?

[Ilya Safonov]

Без сомнения, необходимо учитывать болевую чувствительность у новорожденных. Не имея описанного Вами варианта, других методов обезболивания пункции периферических вен (кроме таких, как глюкоза в рот) не знаю.

Я заметил, что при использовании пупочного венозного катетера чаще наблюдаются с-мы пареза кишечника (метеоризм, задержка стула), с чем связано не знаю.Другие причины вроде бы исключаются. Буду слушать ваши советы.

[Smagin Alexandr]

Был у нас случай, лет 5 назад. Ребенок поступил в отделение с Катетером пупочной вены, который простоял более 48 часов. После его удаления, через 2 суток у ребенка развивается тяжелейший перитонит, вообще удивительно как ему удалось выжить? Так после этого случая все пупочные катетеры мы запретили проводить в роддомах. Ставятся они только для ЗПК, и то на период операции. Никаких больше ятрогенных нарушений после КПВ я не видел.

[Ilya Safonov]

А я не думаю, что при правильной постановке и уходе пупочные катетеры так опасны. Если он стоит в НПВ и ребенку не проводится энтеральное кормление, то несколько дней он вполне может простоять.