ТГВ после остеосинтеза, АФС ли?

[Grigory42]

Мужчина, 42 г, г. Москва.
Консультация 25.10.16 г
29.08.16 состоялся закрытый перелом малоберцовой кости в н.3, внутренней лодыжки со смещение отломков

Операция 1.09.16 г – металлостеосинтез. , репозиция отломков.
26.09.16 - – диагностирован окклюзивный тромбоз глубоких вен правой н.к (ПкВ, ПБВ)
Назначен ксарелто 15 мг х 2 раза – 3 недели , затем Ксарелто 20 мг в день , венарус , лиотион 1000 – мазь + лечебный трикотаж
29.09.16 г - Тр-435 тыс, АЧТВ -35,5с, ПТИ -86%, фибриноген 6,0 г.л, ТВ-15,6с, Д-димеры 9400 ммоль.л. фибринолиз 15 мин
3.10.16 г - Тр-592 тыс, Л-11,08х10л Нв 143 г.л,
10.10.16 г - Тр-433 тыс
11.10.16 г УЗДГ вен н.к – тромбоз глубоких вен правой и левой н.к – слева – икроножных вен.
16.10.16 г - ВА – пол R-1,91, Рс -120%, Рs-120%, Д-димер 580 ммоль.л, АТ-3-110%, ГЦ -37,9 мкмоль.л
Генетические маркеры тромбофилии: протромбин F II 20210 GA, F II Thr165Met, F V Лейден – мутация не выявлено
Диагноз: Антифосфолипидный синдром (ВА (+)+ гипергомоцистеинемия + вторичный тромбоцитоз. Состоявшийся тромбоз глубоких вен правой нижней конечности (ПкВ, ПБВ) от тромбоз икроножных вен справа от 26.09.16г

Рекомендовано:
Медивитан 1мл + 4 мл – внутримышечно 2 раза в неделю – 4 недели, затем ангиовит 1 таб в день – 1 мес, курсы 3 раза в год.
Ксарелто 15 мг 2 раза в день – 1,5 мес, затем Ксарелто 20 мг в день + вессел-дуэ-ф (ангиофлюкс) по 1 капс в день – длительно.
Флебодиа 600 1 таб – 2 мес, 2 мес –перерыв, курсы повторять
Лечебный трикотаж II ФК,
УЗДГ вен н.к через 1,5 мес.

Хотелось бы спросить - насколько верно было сдавать анализы на фоне ксарелто, верны ли выводы врача?
Не стоило ли перепроверить что-то из анализов?
Верно ли "ксарелто длительно"?

[Dr.Vad]

ГЦ - гомоцистеин?
"ВА – пол Р-1,91, Рс -120%, Рs-120%, АТ-3-110%" - все из-за приема ксарелто.
Нужен ОАК на автоанализаторе полностью, а не отд. показатели. Ваш рост и Вес? Группа крови? Тема перенесена во флебологию

[Grigory42]

Здравствуйте,
Да, гомоцистеин
183 см, 116 кг ( сбросил, 2 месяца назад было 126кг)
Не пью, не курю.
4 группа крови
ОАК от 10 и 3 октября
Исследование, назначенное гематологом, от 16 октября
Спасибо

[Dr.Vad]

После операции металлоостеосинтеза проводились ли Вам какие-то профилактические мероприятия, направленные на профилактику тромбоза в п/опер. периоде? что есть за действуюшее вешество в препарате медивитан? при таком индексе массы тела и группе крови 4 риск тромбообразования в 3-3.5 раза выше, по сревнению с нормальным весом и первой группой, и это не считая гипергомоцистеинемии, которая тоже повышает такой риск в неск. раз

[Grigory42]

После операции в период нахождения в стационаре (1-8 сентября) в живот 2 раза в сутки кололи что-то из низкомолекулярных? гепаринов.
Позднее ничего не назначалось.

13 сентября сняли швы и перестал носить компрессионный бинт. (По указанию оперировавшего хирурга)

Медивитан (внутримышечно):
Пиридоксина гидрохлорид 5 мг
Цианокобаламин 1 мг
Фолиевая кислота 1,05 мг

Вес настроен привести в порядок.

[Dr.Vad]

Вы начали его иньекции? Сколько было сделано? В моем представлении, Вам нет нужды делать иньекции данных витаминов, так как они неплохо усваиваются и при приеме внутрь, дождемся мнения коллег, насколько было достаточно таких мероприятий в послеопер. периоде.

[Grigory42]

Купил, но ещё не начал. Уточнённый диагноз и назначения от гематолога я получил сегодня.
Как я уже писал - имею сомнения по поводу результата единственного анализа на фоне ксарелто.
Соответственно имею сомнения в постановке диагноза.
Соответственно сомневаюсь в назначения лечения.
Хотя вроде сделал, что мог - гематолог - д.м.н. (Хотя в наше время это не всегда показатель уровня..)
Прошу совет. Может надо пересдать какие-то показатели крови, снять ли перед этим что-то из препаратов...

[Dr.Vad]

При тромбозе любого происхожения показан ксарелто или др. антикоагулянт; вессел-дуо точно не нужен; если исходить из такой гипергомоцистеинемии, то рекомендовал бы исключить дефицит В12 (кобаламина в крови) перед его назначением, дефицит фолиевой и пиридоксина бывают значительно реже; если В12 снижен, то коррекция его дефицита может нормализовать гомоцистеин; если же ГЦ будет более 15 после коррекции В12 дефицита, то тогда уже добавить и фолиевую и пиридоксин и если нужно бетаин, чтобы ГЦ нормализовать до цифр менее 12-15

[Grigory42]

Завтра сдам В12, готовность сутки, могу сдать фолиевую или ещё что-то, если сочтете полезным.

[Dr.Vad]

какой наркоз Вам давали - ингаляционный? Фолиевую можете посмотреть, но она редко бывает ниже нормы

[Grigory42]

Эпидуральная анестезия плюс сон, кажется пропофол

[Cavasurg]

Здравствуйте!
Антикоагулянтная терапия при первом спровоцированном эпизоде тромбоза глубоких вен проксимальной локализации назначается на период продолжительностью 6 месяцев. Из препаратов можно применять ривароксабан (Ксарелто). Схема приема: 15 мг 2 раза в день в течении 3 недель с последующим переходом на 20 мг 1 раз в день. Рутинный контроль показателей свертываемости крови не нужен; коагулограмма выполняется только при выраженном кровотечении или необходимости срочного хирургического вмешательства. Для профилактики и лечения последствий тромбоза глубоких вен назначают компрессионный трикотаж (чулки при тромбозах проксимальной локализации 2-3 степени компрессии) на срок не менее 2 лет и фармакотерапию МОФФ (Детралекс, Флебодиа 600 по 1000 мг ежедневно по 2-3 месяца 2 раз в год). Контрольное УЗДС вен нижних конечностей в динамике.
Сочетать прием ривароксабана (Ксарелто) и сулодексида (Вессел Дуэ Ф) нежелательно, поскольку их совместный прием увеличивает риск развития кровотечений. Доказательств эффективности приема витаминов нет.
В Вашем случае можно рекомендовать повторное обследование (консультация гематолога+анализы по его показаниям) для верификации диагноза антифософолипидный синдром перед отменой Ксарелто.

[Dr.Vad]

Убедительным доказательством это не назвать, но недавно опубликованный опыт говорит, что "витаминное" лечение может иметь место быть в лечении/профилактике венозного тромбоза у людей только с гипергомоцистеинемией:
High homocysteine, present in 126 of 1014 patients (12.4%), was the sole thrombophilia in 50 (5%), accompanied only by methylenetetrahydrofolate reductase homozygosity-compound heterozygosity in 22 (2.2%), and accompanied by other thrombophilias in 54 (5%). Patients were more likely than 110 healthy controls to have high homocysteine (12 vs. 5%; P = 0.02) and high factor VIII (21 vs. 7%; P = 0.0003). On treatment for a median of 18 months with L-methyl folate (5 mg), vitamin B6 (100 mg), and vitamin B12 (2 mg/day), in 74 homocysteinemic patients, median homocysteine fell from 15.6 to 10.0 μmol/l (P < 0.0001), and in 56 (76%), homocysteine fell to normal on treatment. When homocysteinemia was the sole thrombophilia, normalization of homocysteine was accompanied by freedom from new thrombotic events in 38 of 41 patients (93%).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Cavasurg]

Я, к сожалению, не могу найти фул текст. Без него невозможно оценить дизайн исследования и сделать выводы по доказательности работы.

[Grigory42]

Здравствуйте!

Сообщение от Cavasurg

Здравствуйте!
Антикоагулянтная терапия при первом спровоцированном эпизоде тромбоза глубоких вен проксимальной локализации назначается на период продолжительностью 6 месяцев. Из препаратов можно применять ривароксабан (Ксарелто). Схема приема: 15 мг 2 раза в день в течении 3 недель с последующим переходом на 20 мг 1 раз в день.

Похожую схему, как Вы пишете, мне назначил флеболог, правда у него было так: 15х2 4 недели + 10x2 6 месяцев, далее по показаниям. Он же, обратив внимание на повышенное содержание тромбоцитов в крови, посоветовал обратиться к вполне конкретному гематологу, д.м.н. Гематолог сразу же увеличил период 15х2 до 2 месяцев и назначил анализы, по результатам которых добавились витамины и вессел. Я так и не могу понять, ведь существуют стандарты лечения, и могут ли быть основания для подобных опасных нововведений? И ведь этот врач - гематолог - уж точно не интерн, чтобы ошибаться...
Ещё момент, из последних анализов, в частности по д-димеру (0,58), он собирался сделать вывод, работает ли ривароксабан или надо переходить на Прадаксу. Возможно ли сделать такой вывод?

Сообщение от Cavasurg

Рутинный контроль показателей свертываемости крови не нужен; коагулограмма выполняется только при выраженном кровотечении или необходимости срочного хирургического вмешательства. Для профилактики и лечения последствий тромбоза глубоких вен назначают компрессионный трикотаж (чулки при тромбозах проксимальной локализации 2-3 степени компрессии) на срок не менее 2 лет и фармакотерапию МОФФ (Детралекс, Флебодиа 600 по 1000 мг ежедневно по 2-3 месяца 2 раз в год).

Не очень понял - флебодия 600 это 600 мг, мне назначена 1т в день - это мало? И если 1000 мг - это откусывать кусок второй таблетки? Извините, это я не шучу, а задаю вопрос.

Сообщение от Cavasurg

Контрольное УЗДС вен нижних конечностей в динамике.

Что имеется в виду? Первое УЗДС было в ЦИТО 26/09, потом через 3 дня, потом 11/10 в Инновационном сосудистом центре, где обнаружили тромбоз в другой, неоперированной ноге. В какие сроки делать следующие УЗДС?

Сообщение от Cavasurg

Сочетать прием ривароксабана (Ксарелто) и сулодексида (Вессел Дуэ Ф) нежелательно, поскольку их совместный прием увеличивает риск развития кровотечений. Доказательств эффективности приема витаминов нет.
В Вашем случае можно рекомендовать повторное обследование (консультация гематолога+анализы по его показаниям) для верификации диагноза антифософолипидный синдром перед отменой Ксарелто.

Искать другого гематолога? Этот ведь срок по ксарелто не пишет - пишет "длительно"...