Не рекомендации, основанные на РКИ, но все же некоторые соображения:

Утром ТТГ существенно снижается в то критическое время, когда пациент идут на кровезабор:

There is evidence of a considerable diurnal variation in serum TSH concentration, with a maximum around midnight. A decrease of up to 50% occurs from 8:00 to 9:30 AM;

Референтные значения уже отличаются на +0.2+0.3, если кровь забиралась в первый час утреннего падения (ссылка 4), или же на протяжении светового дня, когда ТТГ уже нормализовался (ссылка 9)

Jensen et al. (4) 08:00–09:00 (n=1441) 0.58–4.07
Kratzsch et al. (9) 08:00–18:00 (n=870) 0.40–3.77

все отсюда [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

То есть если бессимптомная пациентка получила/принесла результат ТТГ>2.5 или >4.0, сдав кровь рано утром (7:30-8:30), подтвердить субклинически дефицитное ТТГ нужно после 9:30.

Если ТТГ измеряется в первом триместре, нужно представлять, в какую неделю получен результат: в первые 6 недель он мало отличается от небеременных, а снижение верхней границы ТТГ на средние 0.5 отмечается на 7-13 неделях, то есть если беременная на 4-5 неделе беременности принесла результат ТТГ 3.5, который сдан в 7-8 утра, то его простое повторение на 7-8 неделе беременности после 9:30-10 утра скорее всего нормализует до цифр менее 2.5, что позволит избежать ненужных назначений микродоз тироксина или др. обследований на антитела и проч.

Великое множество работ сходного дизайна сделано - в тч Нашей общей знакомой Мариной Свиридоновой , ВВ Фадеевым
Затык на самом деле в трех соснах :
1.Строго говоря у молодых людей и без всякой беременности чаще всего по утрам медиана ТТГ около 2-х ( Спенсер , США- регион йодной обеспеченности хорошей, примерно 20% - black )
2. Все доказательства скверности ТТГ выше 2,5 получены в основном одной группой ( В Глино и Рор , и там два врага - ТТГ и АТТРО-Бельгия, белые, йодный дефицит )
3.Доказательства бессмысленности борьбы с не шибко увеличенным ТТГ получены тоже в общем из одной работы- Лазарус и Ко, береенные , тироксин начат с 13 (!!!) недели по поводу повышенного ТТГ или ( внимание ! НОрмального !! с изолированной гипотироксинемией)

Отхожу немного в сторону от темы, но очень связано.
Клинические решения, принимаемые на основе цифр лабораторных ответов, требуют хорошего понимания принципов лабораторных техник и их ограничений.


Мы видим раз за разом, что выпускники маленьких и чисто "практически клинических" программ понятия не имеют как делаются те самые анализы, которым они так слепо верят, и даже элементарной автоматической пипетки в руках не держали. Поэтому "цифра" для них это абсолют. Хотя даже на простой вопрос, а почему если больной принимает биотин, какие-то анализы выдадут ложно высокий ответ, а какие-то ложно низкий, у них нет ответа. Или чем определяется вариабельность анализа? Почему лаборантка может быть надёжнее, чем дорогой автоматический анализатор? Как лекарства могут повлиять на результат анализа?

А то приезжают больные с экзотическими диагнозами за тридевять земель , а вся их медицинская трагедия построена на лабораторном ляпе.

Современная медицина сильно зависит от инструментальной диагностики. Специалисты обязаны знать ограничения "цифирек".

И еще платформная разница:

у непожилых взрослых с отсутствием антител верхняя граница на 0.6 ... 0.7 отличается в зависимости от методики:

The central 95th centile values for TSH (miu/L) were

Abbott Architect (0.51-3.67);
Beckman Unicel Dx (0.57-3.60);

Roche Cobas (0.60-4.31)
Siemens Advia Centaur XP (0.63-4.29)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Как раз и новый трайл в НЕЙМе по теме подоспел:

Treatment for subclinical hypothyroidism defined as a thyrotropin level of 4.00 mU or more per liter and a normal free thyroxine (T4) level (0.86 to 1.90 ng per deciliter [11 to 24 pmol per liter]), and for hypothyroxinemia, defined as a normal thyrotropin level (0.08 to 3.99 mU per liter) and a low free T4 level (<0.86 ng per deciliter) beginning between 8 and 20 weeks of gestation did not result in significantly better cognitive outcomes in children through 5 years of age than no treatment for those conditions. There were no significant between-group differences in either trial in any other neurocognitive or pregnancy outcomes or in the incidence of adverse events, which was low in both groups.

Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy
N Engl J Med 2017; 376:815-825. March 2, 2017
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Анти-ТПО проходят через плацентарный барьер. Т.е. они могут вызвать гипотироидизм у плода.
Тироксин тоже проходит через плаценту, т.е. теоретически может компенсировать гипотироидизм плода.

Посему при отсутствии антител, мы можем полагаться на тироксин матери даже при немного повышенном ТТГ ( субклинический гипотиреоз), а вот если антитела есть, то нужно быть более агрессивным.

И кстати, у очень-очень старых ( т.е. старше меня) ТТГ выше чем у более молодых.

А непоследовательности у нас вагон и маленькая тележка. К примеру, пожилым людям в довольно хорошем состоянии и даже без сердечных проблем мы начинаем тироксин 25 мкг в день орально, и поднимаем дозу медленно и печально. Боимся сердце их растревожить. И в то же время, людям с микседематозной комой , на смертном одре, вводим внутривенно 1 мг ( 1000 мкг, специально для Г.А. :-)) каждый день. Потому как без этого их сердечко откинет ласты:-) И более того, мы даём им такие дозы тироксина несмотря на то, что тироксин это наименнее важный компонент лечения микседематозной комы. И где логика во всём этом? Корифеи 100 лет назад высосали эту рекомендацию из пальца, а мы были рождены, чтобы эту сказку радостно делать былью.

Большое спасибо за разъяснения, с позиции перехода антител плоду и его собственного гипотиреоза я об этом не думала.

Хотя сразу возникает вопрос, а кто-то по неонатальному скринингу смотрел, действительно у женщин с нелеченным гипотиреозом рождаются дети с более высоким уровнем ТТГ?

Хотя АТТРО и переходят через плаценту, они НЕ вызывают гипотиреоз плода. Они вообще не вызывают гипотиреоз. Версия об их роди в привычном невынашивании состоит из позиций :
эпифеномен аутоиммунной проблемы и иммунологических проблем невынашивания
маркер гипотетической несостоятельности железы при повышении запроса на тиреоидные горомны

Почему-то не получается подписаться на тему штатными средствами, подпишусь так. С интересом слежу за обсуждением.

Еще некоторые моменты хотелось бы уточнить.
Скрининг на ТТГ и антитела будет ли обязательным?
Если да, то будут ли проговариваться сроки? Вот, например, приходит ко мне женщина на 25-30 неделе, и ей никто никогда функцию щитовидной железы не исследовал. Мне ее направлять на анализы или пусть живет? На 38 неделе, честно скажу, я машу на это рукой - ну реально, завтра рожать, что бы там ни было с щитовидной железой, уже не особо важно.
Если скрининг, как пишут наши зарубежные коллеги "хотелось бы, но экономически не целесообразно", то хотелось бы тогда четкие группы риска, кому мы его проводим. ХАИТ, операции, облучение в анамнезе - это все очевидно. Но при ожирении тоже антитела встречаются чаще. На фоне ЭКО железа скомпрометирована. Ферритин низкий, как в последней представленной публикации, тоже влияет. Может, это все тогда тоже прописать?

Не проводя скрининг , мы теряем много гипотиреозов . Проводя скрининг, мы приобретаем много разговоров.
Замечу в скобках, что скрининги всегда хлопотны и сейчас наши коллеги из США постепенно отказываются от скринингов РСА, рака молочной желеы по маммографии ( чуть поменьше суеты ) - но никто не отказывается от коррекции ТТГ более 2,5 с наличием антител и у тем более наши уважаемые Глино и Поп не отказываются от идеи ТТГ около 1,0 в борьбе с выкидышами.
На самом деле из того , что не стали дети умнее, если дать тироксин в середине первого триместра не исчезает проблема целевого уровня при подготовке к ЭКО и не исчезает идея - а ну как раньше надо было давать ....

Мы вроде как договаривались здесь по аглицки не писать - но некогда жутко из-за отчета
Словом , читаем
QUESTION 2 - WHAT IS THE NORMAL REFERENCE RANGE FOR SERUM TSH
CONCENTRATIONS IN EACH TRIMESTER OF PREGNANCY?
There is a downward shift of the TSH reference range during pregnancy, with a reduction
in both the lower (decreased by about 0.1-0.2 mU/L) and the upper limit of maternal TSH
(decreased by about 0.5-1.0 mU/L), relative to the typical non-pregnant TSH reference range.
The largest decrease in serum TSH is observed during the first trimester, due to elevated levels
of serum hCG directly stimulating the TSH receptor and thereby increasing thyroid hormone
production . Thereafter, serum TSH and its reference range gradually rise in the 2nd
and 3rd trimesters, but nonetheless remain lower than in non-pregnant women. Since
hCG concentrations are higher in multiple pregnancies than in singleton pregnancies, the
downward shift in the TSH reference interval is greater in twin pregnancies.


women with hCG concentrations >200,000 IU/L, TSH was suppressed (≤0.2 mU/L) in 67% of
women, and in 100% of women if hCG concentrations were >400,000 IU/L . Serum TSH
reference range determinations should take into account iodine intake, TPO positivity, and
according to some studies, body mass index (BMI).
Although the downward shift in TSH reference ranges is seen in essentially all
populations, the extent of this reduction varies significantly between different racial and ethnic
groups. Initial studies of pregnant women in the United States (U.S.) and Europe first led to
recommendations for a TSH upper reference limit of 2.5 mU/L in the first trimester, and 3.0
mU/L in the 2nd and 3rd trimesters (1,15). However, more recent studies in pregnant women in
Asia, India, and the Netherlands, have demonstrated only a modest reduction in the upper
reference limit. A study of 4800 pregnant women in China recently showed that
the downward shift in the TSH reference range occurred at weeks 7-12—but the upper reference
limit was only reduced from 5.31 to 4.34 mU/L . Separate data from a recent prospective
intervention trial in the United States support this finding. Analysis of the TSH and free T4
"set-point" in pregnant women showed that reductions in free T4 were observed only when the
serum TSH was greater than 4.8 mU/L. Similar studies of pregnant women in India and Korea
show a modest reduction in the first-trimester upper TSH limit of 0.5-1.0 mU/L. In some cases,
this was not statistically different from the non-pregnant state. Thus, the current evidence
supports only a slight downward shift in the upper reference range of TSH occurring in the latter
first trimester of pregnancy, typically not seen prior to week seven.
A reduction in the lower TSH reference range is observed during pregnancy in almost all
studies. In a small percentage of women, TSH can be undetectable (<0.01 mU/L), and yet still
represent a normal pregnancy. In addressing the clinical importance of a reduced serum TSH
during pregnancy, it is important to note that subclinical hyperthyroidism has not been associated
with adverse pregnancy outcomes. Therefore, a maternal TSH concentration that is low but
detectable is likely not clinically significant. TSH ranges have been shown to vary slightly
depending on different methods of analysis, although this is not clinically significant . One
approach to reducing this variability is to use the Multiple of Medians calculation to compare
values between assays. This calculation divides an individual value by the population median
. The resulting value is not influenced by the differences between assays .
There is significant geographic and ethnic diversity in TSH concentrations during
pregnancy. The task force recognizes the limited availability of trimesterspecific
reference ranges calculated for most ethnic and racial populations with adequate iodine
intake who are free of thyroid autoantibodies. Nonetheless, to provide guidance to all patients
and clinicians, the panel recommends use of the following trimester-specific ranges and cutoffs
when local assessments are not available. In the first trimester, the lower reference range of TSH
can be reduced by approximately 0.4 mU/L, while the upper reference range is reduced by
approximately 0.5 mU/L. For the typical patient in early pregnancy, this corresponds to a TSH
upper reference limit of 4.0 mU/L. This reference limit should generally be applied beginning
with the late first trimester, weeks 7-12, with a gradual return towards the non-pregnant range in
the 2nd and 3rd trimesters. For specific recommendations regarding the diagnosis and treatment
of maternal hypothyroidism, see Section VII.

 Recommendation 1
When possible, population-based trimester-specific reference ranges for serum TSH should be
defined through assessment of local population data representative of a healthcare provider’s
practice. Reference range determinations should only include pregnant women with no known
thyroid disease, optimal iodine intake, and negative TPOAb status. (Strong
recommendation, Moderate quality evidence)

Так поссибл или не поссибл в наших йоддефицитных краях сию жутко стронговую рекoмендацию выполнить и за какие шиши ?

Проблема целевого ТТГ при подготовке к ЭКО не исчезает, весь вопрос остается что считать целевым, если нет разницы в исходах ЭКО, если ТТГ менее 2.5 или 2.5-4.0, согласно подавляющему большинству опубликованного эвиденса, и риск возрастает только при ТТГ более 4.0-4.5

Вот картинка исходов у 1500 ЭКО процедур в зависимости от ТТГ (столбик с ТТГ более 2.5 соотв. в среднем 3.5-3.7)

Investigating the optimal preconception TSH range for patients undergoing IVF when controlling for embryo quality
Journal of Assisted Reproduction and Genetics 32(10) · August 2015

Если же конечно не учитывать возраст женщины, то те кто старше 38-40 и ТТГ вероятно выше, то тогда разница в исследованиях ЭКО исходов при цифрах ТТГ менее или более 2.5 проглядывается...

Миниатюры

 

Не упомню статьи с простым дизайном:
У роженицы определить ТТГ, Т4 и анти ТПО. То же самое в плацентарной крови ребёнка сразу после родов и через пару месяцев . Если материнские анти ТПО сочетаются с такими у новорождённого и сопровождаются более высоким ТТГ у ребёнка, но все нормализуется через 2-3 месяца ( более 6 полужизней гамма глобулина), то можно предположить роль материнских антител в развитии фетального гипотироидизма. Какая-то аналогия с атрТТГ и неонатального тиротоксикоза.

Тут, конечно же, нужны тысячи родов. Или уже сделано подобное?

А у женщин с Хашимото ( высокий титр анти ТПО) дети рождаются с более высоким ТТГ?
Жаль мой японский с китайским слабоваты:-))
Nihon Rinsho. 1999 Aug;57(8):1784-7.
[Neonatal transient hypothyroidism].

[Article in Japanese]
Arisaka O1, Nitta A, Suzumura H, Kuribayashi T.
Author information
Abstract
Neonatal screening for congenital hypothyroidism can detect permanent and transient hypothyroidism. The latter condition is called neonatal transient hypothyroidism. This may result from various causes, but, especially, it should be suspected whenever there is a history of maternal autoimmune thyroid disease, including Hashimoto thyroiditis, Graves disease, hypothyroidism on replacement therapy, or recurrent congenital hypothyroidism of a transient nature in subsequent siblings. Transplacental TSH-receptor antibodies may affect fetal or neonatal thyroid function. Although thyroid dysfunction may be transitory, long-term follow-up is desirable


Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2006 May;35(3):292-6.
[Effect of maternal autoimmune thyroid disease on intellectual development of infants].

[Article in Chinese]
Zhu H1, Mao HQ, Chen LQ, Jiang YJ.
Author information
1
Department of Endocrinology, The Affiliated Children's Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310003, China. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Abstract
OBJECTIVE:
To study the effect of maternal Hashimoto's disease (an autoimmune thyroid disease) on intellectual development of infants.
METHODS:
From July 2001 to June 2003, 21 infants born by mothers suffered from Hashimoto's disease were followed up with provincial neonatal disease screening network system. Their thyroid function was assessed and their mental development was evaluated with Gesell development schedules.
RESULT:
(1) Among the 21 infants, 8 showed normal thyroid function, 11 showed hyperthyrotropinemia, 2 cases had congenital hypothyroidism, which showed significant differences from those born by healthy mothers. (2) The mental and psychomotor development of infants whose mothers suffered from Hashimoto's disease lagged behind those with the healthy mothers (P <0.05).
CONCLUSION:
Maternal Hashimoto's disease may affects infants' thyroid function and mental development.



Деталей нет, но из абстрактов кажется, что трансплацентарные антитела ( анти ТПО???)таки да могут вызвать гипотироидизм у плода.