Планируемая беременность и фраксипарин

[ElenaK]

Мне 30 лет, рост 164, вес 50 кг. С 25 лет планировала беременность. Делала диагностическую лапапроскопию все в норме, овуляция всегда есть, гормоны в норме, кроме ттг (субклинический гипотериоз, компенсированный тироксином), у мужа спермограмма в норме, хромосомы, совместимость, HLA типирование все в норме. Единственное, что обнаружили – это мутации системы гемостаза:

Коагуляционный фактор V (Мутация Лейдена) F V R506Q G>A – гетерозигота
Мутация метилентетрогидрофолатредуктазы MTHFR A223V C677T C>T – гетерозигота
Мутация фибриногена бетта FGB -455 G>A – мутационная гомозигота

После 3 лет хождения по врачам сделали ЭКО, успешно с 1 попытки. Всю беременность, начиная с пункции колола фраксипарин 0,3 - 1 раз в день, в середине беременности 2 раза в день. Сдавала гемостазиограмму раз в 2-3 недели. Назначил очень опытный и известный гематолог у нас в городе. При наблюдении беременности меня направляли еще к одному гематологу, который сказал, что не надо колоть, тем более что доза терапевтическая и ничего не значит. Отменять в середине беременности я не решилась. Родила я ровно в срок, кровотечений во время беременности не было, но при родах сказали, что крови было много. Ребенок здоровый, доношеный, вес 3700. Сейчас ребенку год. Планирую следующую беременность и возникает вопросы:
1. надо ли было колоть фраксипарин?
2. Если причина в мутациях то может и без ЭКО на фраксипарине получится, стоит ли пробовать и какие существуют схемы?
Очень жду Вашего ответа!

[Dr.Vad]

1. скорее всего не надо - многие с гетерозиготной мутацией Лейдена рожают и так, остальные находки не тромбофиличны;
2. гетерозиготная мутация Лейдена незначительно повышает риск невынашивания на сроках более 12 недель, но никак не является фактором бесплодия.

[ElenaK]

Добрый день!
В центре, котором я наблюдалась сменился гематолог. Он попросил меня слать расширенную панель мутаций гемостаза. Посмотрите, пожалуйста.
Там выявились, дополнительные мутации. В связи с этим хотелось бы услышать Ваше мнение о необходимости применения низкомолекулярных гепаринов:
1. надо ли применять их при планировании? (гематолог сказал, что 3 месяца Вэссела и я забеременею - это сочетание мутаций могло быть причиной бесплодия - , в первом триместре перейти на НМГ, во втором и третьем опять Вэссел)
2. Нужно ли НМГ применять при ЭКО, как в прошлый раз? с какого дня цикла?
3. Если НМГ применять, то что лучше Фрагмин, Фраксипарин, Клексан, Гемапаксан и в чем разница?
4. Применять ли НМГ или Вэссэл после родов, как долго? В прошлые роды отменили фраксипарин за 2 недели до даты родов.
5. Есть ли правила при жизни при таком сочетании мутаций: колоть ли НМГ при перелетах на самолете, при высокой температуре, диарее и обезвоживании организма и тд? Может еще при каких то ситуациях?
6. Можно ли принимать гармоны, контрацептивы или они противопоказаны мне?
7. У меня дочь 1 год, стоит ли ей сдать кровь на мутации гемостаза? Если да, то в каком возрасте?
Очень жду Вашего ответа!

[Dr.Vad]

расширение панели не принесло никакой доп. клинической информации, хотя специалисты из лаборатории не остаются без з/п, на большинство Ваших вопросов - ответ "нет, не нужно"; по КОК - если Вы курите, у Вас избыточный вес, варикозная болезнь вен, тромбозы вен у прямых подственников, то тогда они скорее противопоказаны.

[ElenaK]

Вадим Валерьевич, спасибо!
Сходила на очную консультацию еще к одному гематологу, он сказал мне, что риск тромбообразования во время беременности сомнительный, но мне надо принимать при планировании беременности фолиевую кислоту по 2 мг в день в течение 1 триместра (тк 2 мутации ферментов фолатного цикла). в 12 недль - контроль коагулограммы. Если будет невынашивание беременности в 1 триместре - то это никак не связано с кровью.

В итоге за последние 2 года: два гематолога мне говорили, что надо колоть фраксипарин при беременности, и два, в том числе Вы, что ничего не надо. Я не понимаю, все опытные, уважаемые гематологи, но почему такие разные точки зрения?
На основании чего принимаются решения? Есть ли какие то исследования, литература, учебники где все это прописано?
Вадим Валерьевич, можете ли мне дать какие-нибудь ссылки?

Я приду к гинекологу, в этом цикле планирую Криопротокол, с двумя бумажками, в одной написано колоть фраксипарин, в другой - нет. И как нам принимать решение? Очень нужна информация, пожалуйста, помогите.

[Dr.Vad]

фолиевая нужна, фраксипарин - нет; большинство вменяемых материалов по вопросу - на английском и доступны в гугле

[ElenaK]

Спасибо, Вадим Валерьевич!
Чтобы мой поиск был в правильном направлении, могли бы Вы дать хоть одну ссылку на английском языке? Пожалуйста! Заранее очень благодарна!!!

[Dr.Vad]

It is not known whether asymptomatic women who are heterozygous for FVL and have no history of a VTE should receive treatment.1 Low-dose prophylactic heparin therapy has been recommended only if there is a strong family history of VTE or if another prothrombotic risk is present.12 Some European authors recommend only surveillance for these persons.13

Mass screening of women for FVL is not cost-effective and is limited by the lack of a safe, cost-effective, long-term method of prophylaxis. Screening should be recommended for women with a personal or family history of VTE, early onset or recurrent preeclampsia, recurrent IUGR, unexplained IUFD, and unexplained placental abruption.1 Ideally, testing should be done remote from any thrombotic event, when the patient is not pregnant and not on any anticoagulation, because heparin may interfere with the assays. Such testing should also include studies for protein S, protein C, and plasma homocysteine concentration.14

There have been no randomized controlled trials of treatment for patients known to have FVL.15 It is also unknown whether prophylactic treatment of asymptomatic carriers, such as this patient, improves outcomes, although small observational studies do suggest a benefit.16 Current expert opinion recommends that management be based on the presence of a current VTE, the presence of a past VTE, and risk factors for a VTE during pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists recommends prophylactic doses of heparin during and after the pregnancy for women who are heterozygous for FVL and also have a history of one previous VTE.17 If these patients are currently taking long-term anticoagulation for a previous VTE, they should receive full anticoagulation with heparin as previously discussed.12 Women who are heterozygous for FVL and also have a history of a previous pregnancy complication, such as preeclampsia, IUFD, IUGR, or placental abruption, are also candidates for heparin prophylaxis

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ElenaK]

Добрый день!

В настоящее время беременность 11 недель. Наступила естественным путем. Все анализы в норме, в том числе гемостаз:
фибриноген 3,25 (1,8 - 4,0)
д-димер 0,63 mg/c (до 0,7)
офт 16,2 (до 17мг/gл)
Антикоагуляционная терапия не назначена.

Вопросы следующие:
1. При нормально протекающей беременности и моими мутациями, в частности гетерозиготы мутации Лейден, возможно ли совершить перелет 2 и 4 часа (с пересадкой)? Есть ли риск для ребенка и беременности?

2. с какой периодичностью и в каком сроке стоит проводить контроль гемостаза?
Очень жду Вашего ответа и заранее благодарна!

[Dr.Vad]

В плане тромбообразования наиболее опасны длительные перелеты (через океан), короткие перелеты не опасны, особенно, если периодически двигаться по салону, а не сидеть все время полета, немного на иностранном:

Travelling during pregnancy raises the question of the woman's safety during the flight. This is due to the risk of exposure to cosmic radiation, the drop in air pressure, and the possibility of thromboembolism due to seating conditions and flight duration. Other risks include obstetric emergencies, such as hemorrhage, premature contractions and actual labor. Further issues associated with air travel during pregnancy have to do with the safety of pregnant aircrew, if emergency evacuation becomes necessary and the airline's view regarding the admittance of pregnant women on flights. We discuss these issues extensively in our review. We conclude that for a healthy woman whose pregnancy involves no risk factors, air travel is safe up to the 36th gestational week.
Harefuah. 2008 Apr;147(4):354-8, 372.
Air travel during pregnancy.
------
Контроль гемостаза во время беременности не нужен.

[ElenaK]

Вадим Валерьевич, спасибо большое!

1.Как Вы ранее писали "гетерозиготная мутация Лейдена незначительно повышает риск невынашивания на сроках более 12 недель".

Сейчас у меня 11 недель, контролировать коагулограмму не надо, потому что сейчас в норме гемостаз, или потому, что на результат никак повлиять нельзя будет, даже если показатели во втором триместре будут повышены?

2.Можно ли следить по узи - если узи в норме, то и гемостаз в норме?

3. сейчас принимаю фолиевую кислоту 5мг в день. Какую дозу и до какого срока мне следует принимать?

[Dr.Vad]

1 не надо, у ВСЕХ беременных вне зависимости от мутаций меняется гемостаз по мере прогрессирования беременности;
2. УЗИ исследование никакого отношения к гемостазу не имеет;
3. до конца беременности, хотя можно дозу снизить до 1-2 мг со второй половины беременности.

[ElenaK]

Вадим Валерьевич, здравствуйте!
Нужен Ваш совет.
Сейчас у меня 31 неделя беременности. Все анализы и Узи в норме, коагулограмма в норме. Единственное, за последние пару недель начал развиваться варикоз на бедрах ног с задней сторны и варикоз органов малого таза.
Сосудистый хирург назначил компрессионный трикотаж (ношу его с начала беременности), мазать ноги лиотоном. Детралекс, сказал - хочешь - пей, хочешь - нет.

Гинеколог прописала детралекс 1т 2 р в день - для укрепления стенок сосудов на 1 месяц, вессел дуэ 1т 2 раза в день - для разжижения крови до 36 недель,не смотря на то, что коагулограмма в норме, чтобы кровь лучше "текла".

Гематолог сказал детралекс пить, а вместо вэссел дуэ колоть фраксипарин 0,3 1 раз в день, тк вэссел дуэ проблематично отменять перед родами (фраксипарин уходит из крови после 12 часов, а вэссел дуэ 4 недели). Сейчас, сказал, самый опасный период, в который проявляет себя мутация Лейден и может отразиться на плаценте и развитии ребенка.

Какое Ваше мнение:
1. Сможет ли помочь мне детралекс с лечением варикоза или остановкой его развития? Не навредит ли ребенку и его сосудам сейчас, и возможны ли последствия после рождения? Можно его принимать или бесполезно, или не нужно.
2. Нужен ли для профилактики вэсселдуэ или фраксипарин? или точно не нужно?

Очень жду Вашего ответа!

[ElenaK]

и еще вопрос - есть ли зависимость между мутациями гемостаза Лейден, др и варикозным расширением вен. Те является ли варикоз проявлением этих мутаций?