Гормональный фон после ампутации матки, ЗГТ.

[V.T.]

Уважаемые доктора! Мне 39 лет. Шесть лет назад мне была сделана операция - надвлагалищная ампутация матки без придатков, из-за сильного послеродового кровотечения. У меня сохранились довольно регулярные мажущие "менструальные" выделения, но качество их по понятным причинам я не могу оценить.

В связи с этим у меня вопрос: влияет ли такая операция на гормональный фон?

Я понимаю, что формально не влияет, так как яичники сохранены. Но я прошу вас поделиться клиническими наблюдениями: нет ли "обратной связи", то есть не ведет ли отсутствие полноценных менструаций к постепенному угасанию функции яичников и преждевременному климаксу? Вопрос не праздный: в течение последнего года у меня появились вегетативные расстройства, боли в сердце, повышенная нервная возбудимость и т.д., не связано ли это с темой моего вопроса?

И отсюда еще один вопрос по поводу ЗГТ. Врачи говорят разное. Один ответ: Вам ЗГТ должны были назначить сразу после операции (без объяснений). Другой: яичники функционируют, значит ничего не нужно. Третий: если хотите, пейте какие-нибудь контрацептивы типа марвелона, трирегола и т.п.

Честно говоря, я в полной растерянности. Мне кажется, что это все-таки разные вещи. И если ЗГТ нужна, то, во-первых, какие препараты лучше использовать в моей ситуации и, во-вторых, не приведет ли это к полному прекращению выработки собственных гормонов?

Буду очень благодарна за любой совет. (Особенно надеюсь на помощь Г. А. Мельниченко - плиз, плиз. )

Спасибо.

[Melnichenko]

Принято считать .что снижение деятельности яичников наблюдается у женщин 3-5 лет спустя после ампутации матки .
Для подтверждаения реального снижения деятельности яичников проводится определение ФСГ и эстрадиола ( Е2 ).
После ампутации матки заместительная терапия ограничивается обычно эстрогенами ,разумеется ,не комбинироваными оральными контрацептивами ,как Вам предлагали ,а натуральными эстрогенами ,если к ним НЕТ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ( маммография .гинекологический осмоттр и др. ).
В том случае ,если эстрогены противопоказаны, а проводить лечение симптомов надо ,и надо обеспечивать профилактику возможных осложнений от снижения уровня эстрогенов в молодом возрасте , врач выбирает терапию - ее спектр очень разнообразен ,некоторые вещества ,используемые в народной медицине ,также проверены для возможности лечения легких вегетативных расстройств ,и ,например .по отношению к траве Иоанна Крестителя доказано .что она обладает опредленным успокаивающим эффектом .

[V.T.]

Здравствуйте, уважаемая Галина Афанасьевна, очень признательна за разъяснения. Позвольте задать Вам еще несколько вопросов.

1. В какой день цикла лучше сдавать эти анализы, чтобы результат был достоверным?
2. При каком снижении, если оно обнаружится, нужно соглашаться на ЗГТ, ведь принимать решение должен все равно пациент?
3. Натуральные эстрогены - это какие препараты, и в чем их преимущество перед искусственными? Принимать их нужно всю оставшуюся жизнь или какими-то курсами?
4. Что входит в список противопоказаний? Мастопатия, наверное, входит?
5. Не приведет ли ЗГТ к полному прекращению выработки собственных гормонов?

И наконец, если позволите, еще один вопрос из другой дискуссии, в которой Вы приняли участие:

6. Не могут ли те расстройства, которые мы обсуждаем, быть причиной волнообразного субфебрилитета и общего ухудшения самочувствия (ПМС???), которые начинаются с 10-12 дня цикла и заканчиваются с началом следующей менструации? Все остальное, что только возможно, уже проверили. И если да, то как с этим бороться?

Извините за столь большое количество "неинтересных" вопросов. Уровень советов наших врачей (далеко не самых худших в городе) Вы имели возможность оценить. Я уж не говорю о женской консультации, где к этому относятся с некоторым презрением даже ("не до пустяков,дескать, нам") и, видимо, считают, что все мои проблемы, касающиеся их, уже решены. Еще раз спасибо.

[Melnichenko]

По отношению к ФСГ и Э2 в данной ситуации нет вопроса о цикле .
Обнаружится не снижение горомнов ,а ПОВЫШЕНИЕ ФСГ более 20 мед\ мл и СНИЖЕНИЕ Э2. Уровень этого повышения \ снижения будет указывать только на факт формирования недостаточности яичников .
Без всякого лечения, увы ,и вне зависимости от него с годами после менопаузы даже у здоровой женщины будут все ниже эстрогены ..... а ФСГ очень долго будет повышен .Так что не на этом основании принимают решение .
Мастопатия - не противопоказание .
Я думаю ,что на остальные вопросы лучше ответят гинекологи -.....

[V.T.]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Обстоятельства сложились таким образом, что провести серьезное гормональное обследование мне удалось только сейчас. Результаты следующие:

_______________5-й день цикла_____________22-й день цикла
ЛГ_____________5.26 (3-12)________________5.57 (2-16)
ФСГ____________6.4 (2-12)________________7.9 (2-5)
Пролактин______270.9 (79.2-592.7)________314.4 (нормы те же)
Прогестерон____0.08 (0.06-1.26)__________не определялся
Эстрадиол______207.2 (30-200)___________46.5 (50-250)
Тестостерон____0.16 (0.07-0.65)__________0.34 (нормы те же)
Кортизол_______603.7 (190-750)___________610.3 (нормы те же)

Не могли бы Вы прокомментировать эти результаты в свете заданных мной вопросов? Есть ли снижение работы яичников? Нужно ли мне думать о ЗГТ или еще рано? Если нет, то как часто имеет смысл повторять обследование?

[Melnichenko]

У Вас уровень эстрадиола на нижней границе нормы ,исследование кортизола не оправдано, решение о ЗГТ зависит от клинической ситуации - показаний особых , если нет клиники и нет факторов риска остеопороза и урогенитальных расстройств , сейчас , с моей точки зрения ,нет . Я вернулась бы к этому вопросу через год ,если нет явных проблем. Если пробелмы есть , я решала бы вопрос на очном осмотре у гинеколога , ориентированного в проблемах ЗГТ .

[V.T.]

Уважаемая Галина Афанасьевна, большое спасибо за разъяснения. Только я не очень поняла - эстрадиол низкий во второй половине цикла, а в первой, наоборот, высокий. Или это не важно? Если можно, поясните, пожалуйста.
И еще, по поводу клиники. У меня имеется две проблемы. Первая - мастопатия. Боли в груди появляются каждый месяц строго циклично, с 10-11 по 15-16 дни цикла. Насколько я могу судить, это признак какого-то гормонального неблагополучия. Онколог тоже говорит: "Без гормонов не обойтись" и посылает к гинекологу-эндокринологу. Вторая проблема: каждый месяц примерно с этого же дня повышается температура до 37.2 - 37.4 и держится до первого дня следующего цикла. При этом у меня ухудшается самочувствие, болит голова, иногда познабливает. Прошла всевозможные обследования, всем уже надоела, никаких подходящих заболеваний не обнаружено. Ответы врачей: "Чего же Вы хотите с Вашим анамнезом?" А что уж такого страшного в моем анамнезе? "А Вы не обращайте внимания, не меряйте температуру и т.п.". Но я же себя плохо чувствую. Самый конструктивный ответ: "Раз симптомы появляются строго циклично, значит это проявления ПМС" и тоже отправляют к гинекологу-эндокринологу. Ну а гинеколог-эндокринолог на все это реагирует так: "Ну если Вы хотите, попробуйте попринимать какие-нибудь гормоны." Мне почему-то кажется, что гормоны - это не такая вещь, которую можно просто так пробовать. Город у нас небольшой, и таких специалистов немного. Вот поэтому я и пытаюсь разобраться, действительно ли у меня есть такие нарушения, которые требуют гормональной коррекции, или собака зарыта где-нибудь в другом месте. Я была бы очень признательна, если бы смогли мне что-то посоветовать.

[Melnichenko]

Начнем с того ,что в Вашем анамнезе действительно ничего сверхестественного нет - Вы женщина в перименопаузе , подвергшаяся операции на матке . Сам по себе период менопаузы и перименопаузы несет много проблем , в частности ,дисбаланс в продукции гормонов,который сопровождается изменениями в органах -мишенях . То ,что у ВАс происходит с молочной железой,называется мастодиния ( скорее всего ) и не является трагедией ,хотя и субъективно неприятно .
Достаточно большое количество женщин в мире уже в период перименопаузы начинают получать ( при отсуствии противопоказаний ) т.н. заместительную терапию , если жеесть отвращение к слову ЗГТ или нет особых показаний ,врач использует т.н. фитоэстрогнеы - т.е. препараты растительного происхождения ,имеющие химическую структуру ,близкую к природным эстрогенам ,образцом такиих препаратов является РЕМЕНС ) Вопреки легкомысленному отношению народа - ну ,это же травка ,не повредит ,многие долгосрочные аспекты такого лечения не известны .
Ваша ситуация - не структурированная проблема интернет консультации , ВАм нужен добрый доктор ,который ,во - первых ,убедится ,что мы ничего виртуально не пропускаем .
Затем с умным лицом он должен предложить ВАм на выбор - нестероидные противовоспалительные в дни предполагаемого ухудшения самочувствия ,желательно в максимально экзотичном виде ( я не шучу ,больше ,чем лекарства , Вам нужно внимание )- ну ,например ,вольтарен в свечах ,предложить Вам столь любимые человечеством антиоксиданты - вит. Е в капсулах на предполагаемую вторую фазу , аскорбинку - словом .здесь нужна не доказательная медицина , а шаманство в лучшем его понимании - все ,от ароматерапии до акупунктуры , если ВАШ врач не выявляет ничего серьезного , с моей точки зрения , ВАше .
Вы спросите ,почему ?
Потому ,что время работает на ВАс . Через несколько лет ситуация станет определеннее , а ,поскольку Вам в теории достаточно будет эстрогенов ,то для ЗГТ достаточно будет пластырей с эстрогенами .
Возможно , Ваше самочувствие станет лучше , и Вы не будете говорить о ЗГТ .
В любом случае ,назначение ЗГТ требует и предварительного обслдеования ,и понимания пациенткой
смысла лечения .
Я не уверена во всеобъемлющих достоинствах своего ответа . Возможно , Яков или Татьяна ,или кто-либо из присутствующих сумеет дополнить меня .
НО в заключение еще раз - в настоящее время ВАм нужна симптоматичческая терапия , кстати ,это та ситуация ,когда Вами может заниматься и гомеопат ,и любой специалист по более - менее узаконеной альтернативной терапии .

[V.T.]

Галина Афанасьевна, Ваш ответ меня несколько обескуражил. Возможно, из моих писем у Вас сложился образ такой нервной дамочки, которая бесконечно ходит по врачам и непрерывно жалуется, требуя к себе повышенного внимания. Поверьте, это не так. Я взрослая разумная женщина, к врачам стараюсь обращаться как можно реже и жаловаться не люблю и не очень умею. Может быть, поэтому мои жалобы всерьез особо никто не принимает. Добрый доктор, говорящий с умным лицом сомнительные вещи, мне не нужен, я же не ребенок. А уж всевозможные аромо- и прочие терапии мне кажутся развлекалочкой для богатеньких дам, которые не знают, чем себя занять. ( За исключением акупунктуры и гомеопатии, но по-настоящему квалифицированных специалистов мало, и их точно нет в пределах моей досягаемости. Да и потом, любой врач должен сначала знать, что лечить. ) У меня двое детей, младшая еще не ходит в школу, мне надо поставить их на ноги. До пенсии тоже еще далеко, работа довольно напряженная и требующая большой отдачи. А я каждый месяц по две недели практически нетрудоспособна. Ждать несколько лет и глотать вольтарен (ну или там не глотать) в надежде, что когда-нибудь что-нибудь определится, я тоже не могу. К симптоматической терапии без выяснения причин отношусь отрицательно. У меня естественно-научное образование, и мне кажется, что если есть болезненные симптомы, которые реально мешают жить, то должна быть этому какая-то причина, причем вполне материальная. Ну не от недостатка же внимания у меня поднимается температура? Вот поэтому я и обращаюсь к помощи интернета. Я не прошу поставить мне диагноз заочно или назначить лечение, я прошу поделиться информацией. А именно, я пытаюсь понять, во-первых, есть ли у меня нарушения гормонального фона (в частности, низкий эстрадиол в конце цикла, но в начале-то наоборот высокий - это о чем-нибудь говорит?). И, во-вторых, если они есть, могут ли они в принципе вызывать такие симптомы, как у меня, или причина однозначно не в этом.
Я очень прошу меня правильно понять и извинить за недостаток политеса. Очень благодарна, что Вы откликаетесь на мои вопросы.
Я также была бы признательна, если бы кто-нибудь из докторов-гинекологов высказал свое мнение или посоветовал, где можно об этом почитать.

[Melnichenko]

Уважаемая VT ! Проблема в том ,что у ВАС не может не быть колебаний уровня эстрадиола или прогестерона ,отклоняющихся от физиологических норм - Вам уже более тридцати пяти лет , Вы подверглись операции ,после которой кровоснабжение яичников лучше не становится , несмотря на ВАшу ,вполне разделемую мной страсть "во всем дойти до самой сути" , Ваша личная клиническая ситуация в настоящее время выпадает за рамки интрернет -консультирования - нет ни научной ,ни клинической базы для заочных консультаций ,более развернутых , чем те , которые я попыталась дать .
Вам нужен врач - заочно ни обследование по алгоритму "субфебрилитет неясного генеза" ,ни по алгоритму "ЗГТ в перименопаузе" не проводят.
Вы пытаетесь вывести какую -то закономерность из лабораторных данных, полученных Вами при однократном обследовании ,но они не типичны для перименопаузы , и я не вижу смысла их бесконечно перепроверять - ведь люди не молодеют ,и рано или поздно Вы получите стойкое снижение эстрадиола и повышение ФСГ .
Формально , с точки зрения наших сегодняшних знаний ,это прямое гормональное подтверждение перименопаузы . Но кто поручится ,что послезавтра не будет доказано ,что надо исследовать ингибин В как основной маркер ?
Как бы ни были устойчивы и крепки люди , у них могут быть различные функциональные нарушения .
Если бы я оказалась на Вашем месте ,первое ,что я бы сделала - убедилась ,что за моим субфебрилитетом не стоит ничего серьезногоо .
Рещение о ЗГТ принимают не директивно врач ,но врач ВМЕСТЕ с пациенткой - исключаются противопоказания , отнюдь не путем оценки гормонального фона . Вы подбирате к себе не тот ключ , пытаясь решить свою ситуацию . путем анализа разницы эстрадиола в разные фаза . Это не объяснение .

[Melnichenko]

Да ,еще о" сомнительных вещах с добрым лицом" .
Нестероидные противовоспалительные средства при ассоциированной с менструальным циклом гипертермии и нарушениях самочувствия не сомнительная вещь , а симптоматическая терапия .
Не все вещи мы успеваем проверить по строгим канонам доказательной медицины . Есть разделы медицины,.остающиеся на откуп симптоматических средств ,а иногда и прямых методов комплементарной медицины .
Именно поэтому ,разговаривая с нашими коллегами и не совсем коллегами альтернативщиками ,мы говорим -" вот в таких -то и в таких -то ситуациях существуют четкие критерии диагноза и установленные разумные и эффективные методы лечения . Не стоит мешать разумно лечить людей - или доказывайте,что ВАше вмешательство реально принесет пользу ."
НО есть много пограничных состояний ,где мы говорим -"четких законов диагностики и лечения этих состояний нет . Скорее всего ,эти явления пройдут со временем ,или же станут более определенными . Поскольку Вам нужно симптоматическое лечение , мы не возражаем в том числе против комплементарной медицины ,предлагая варианты своей симптоматической терапии "
Мне ,кстати ,тоже очень интересно мнение гинекологов .

[V.T.]

Уважаемая Галина Афанасьевна, спасибо за долготерпение и желание помочь.

Вам нужен врач - заочно ни обследование по алгоритму "субфебрилитет неясного генеза" ,ни по алгоритму "ЗГТ в перименопаузе" не проводят.
Если бы я оказалась на Вашем месте ,первое ,что я бы сделала - убедилась ,что за моим субфебрилитетом не стоит ничего серьезного .

Тема "субфебрилитет неясного генеза", по моим наблюдениям, очень нелюбима врачами. Я пыталась с ней разобраться около пяти лет. Вначале чувствовала себя в общем неплохо, но при случайном измерении температуры вдруг обнаруживала, что она повышена. Большого внимания не обращала. Пыталась советоваться с врачами, но встречала полное отсутствие энтузиазма и оставляла этот вопрос до следующего раза. Постепенно самочувствие ухудшилось настолько, что я легла в больницу на обследование, за ней - в другую, и так 4 больницы подряд. Искали всевозможные инфекции, хрониосепсис и т.д. Ничего такого не нашли, за исключением положительных титров на боррелиоз. Поскольку клещи меня никогда не кусали, мне было сказано :"Какой может быть боррелиоз без клеща" и отправили болеть дальше. К тому времени я уже стала измерять температуру регулярно и заметила, что она изменяется строго циклично. Время шло, титры у меня росли, и в конце концов мне таки поставили диагноз "хронический боррелиоз с поражением ЦНС". Дело уже дошло до гемипареза и других неприятных вещей.

Сейчас меня пролечили, все эти симптомы ушли, анализы тоже вроде бы показывают выздоровление (пока не точно, но с высокой вероятностью), но вот циклический субфебрилитет и циклическое ухудшение самочувствия сохраняется. Инфекционисты говорят, что для боррелиоза это не характерно и посылают к эндокринологам. Говорят также, что это могут быть последствия нейроинфекции - гипоталамический синдром, правда непонятно, почему цикличный. Я пыталась думать и на эту тему, задавала вопросы (в разделе "Нарушения МЦ + базальная температура"), мне никто не ответил. В конце концов все замкнулось на гинекологе-эндокринологе.

Сегодня была у нее на консультации. Выслушав мои жалобы, она сразу сказала, что это ПМС и мне нужны ОК, предложила Диане. На мои робкие вопросы относительно гормонального фона, противопоказаний и т.п. сказала: "Не хотите ОК, давайте назначим ЗГТ". Когда я попросила объяснить, чем они отличаются и как влияют на выработку моих собственных гормонов, ответила, что ОК ее подавляют и дают отдыхать яичникам, а ЗГТ, наоборот, стимулирует. Это действительно так? Причем предлагает ЗГТ эстрогены + гестагены (климодиен, который к тому же рекомендуется не раньше, чем через год после прекращения менструаций), а не только эстрогены, как Вы мне советовали. А после этого, посмотрев мои анализы, сказала, что у меня вообще все нормально и мне ничего не нужно. "Так что решайте сами, выбирайте." Я что-то совсем растерялась, я же не на рынке, чтобы выбирать. Галина Афанасьевна, Вы писали, что существует какой-то алгоритм "ЗГТ в перименопаузе", где можно об этом почитать и с кем еще можно посоветоваться? Других врачей у нас нет.
Простите за длинные послания и еще раз спасибо за Ваши советы.

[V.T.]

И еще один вопрос вдогонку - как влияют ОК и ЗГТ на иммунитет?

[Melnichenko]

Уважаемая VT!
Наш разговор напомнил мне о Ваших предыдущих проблемах , и мы лишний раз убедились в том ,что при заочной консультации можно многое упустить .
Теперь о контрацептивах и ЗГТ .
Давайте договоримся ,что и беременность ,и менопауза - это физиологические состояния .
Современное общество столкнулось с проблемой невозможности совмещения женщиной социальных и физиологических функций ( строго говоря ," природная женщина "должна либо вынашивать ,либо рожать ,либо кормить ), а старушке Лариной было хорошо - привезла в 42 года Таню в Москву ,на ярмарку невест , да и всего делов , а нынешним хорошо постбальзаковским женщинам ой как хочется до 80 лет без переломов шейки бедра доковылять ,
да и хоть несколько годков после пенсии пожить.
При решении вопроса о предохранении от беременности были созданы , в частности , оральные контрацептивы ,инъекционные контрацептивы как методы ПРЕДОХРАНЕНИЯ от беременности . Их недостатки и достоинства описаны многократно , но ведь нас интересуют т.н. конечные точки - выживание ,качество жизни и т.д.
Гормональным контрацептивам более 35 лет ,и при длительном наблюдении за колоссальными когортами женщин ,получавших эти препараты, позитивные явления перевесили негативные - уменьшение смертей от абортов и раков яичника перевесило риски тромбоэмболий .
Повторяю еще раз - по существу ,контрацептивы - вмешательство в естественные природные процессы.
Для некоторых эндокринопатий контрацептивы используются как лечение - например , с-м поликистозных яичников .Согласитесь ,что после экстирпации матки в 39 лет вряд ли целесобразно предлагать эстроген- гестагенные контрацептивы для лечения циклического субфебрилитета неустатовленного генеза ( хотя идея ,по которой они назначались - уберем овуляцию ,посмотрим .исчезнут ли подъемы температуры - называется лечением ex Juvantibus ,и в некоторых случаях вполне допустимо .).
ЗГТ - совсем другой разговор . Для профилактики нежелательных поздних осложнений менопаузы ( и то не всех ) и для лечения ранних проявлений менопаузы желательны эстрогены в физиологических дозах ,если же у женщины есть матка , к ним добавляют прогестины .
Нужны или не нужны прогестины женщинам без матки в ЗГТ -очень большой вопрос .
В последнее время все больше и больше разговоров о том ,что нужны - дескать , в перименопаузе ХУЖЕ во многом из-за снижения именно прогестерона .вт.ч. и с иммунитететом .
Вы ведь спрашивали . не влияют ли отрицательно ЗГТ и КОКи на иммунитет ?Отрицательно влияет нехватка прогестерона .

[V.T.]

Уважаемая Галина Афанасьевна, большое спасибо за ответ. У меня остались еще неясности, поэтому позвольте еще немного помучать Вас наивными вопросами. Простите, что буду изъясняться языком популярных "статей для пациентов", я не врач, но хотелось бы понять основную логику.

Мне предлагается выбрать между КОК и ЗГТ. В чем их принципиальное отличие? В плане их исходного предназначения - понятно. Но в чем их основное отличие в моей ситуации? Правильно ли я понимаю, что (мои сведения почерпнуты из литературы и из дискуссий на этом форуме):
1. В препаратах для ЗГТ, в отличие от КОК, используются, в основном, натуральные гормоны, они действуют слабее и имеют меньше побочных действий. -?
2. КОК подавляют выделение собственных гормонов и тормозят овуляцию. На этом, в частности, основано их применение в лечебных целях. Препараты для ЗГТ овуляцию не подавляют, т.к. содержат гормоны в недостаточных для этого дозах. -?
3. После отмены КОК "отдохнувшие" железы начинают работать более активно. -?
4. КОК несколько подавляют иммунитет, а ЗГТ - нет, так мне сказал мой врач. -?
Если что-то не так, то поправьте меня, пожалуйста.

Исходя из этого, я пытаюсь рассуждать, раз доктор предоставляет это мне. Меня смущает следующее.
С одной стороны, ЗГТ - это добавочное поступление гормонов, хоть и в небольших дозах. Мои собственные гормоны, если и снижены, то пока незначительно. Не приведет ли поступление гормонов извне к угнетению их выработки моим собственным организмом? И не получу ли я ухудшение ситуации, если через некоторое время буду вынуждена отменить ЗГТ?
С другой стороны, основная причина, по которой я обратилась к врачу и пытаюсь разобраться в этом вопросе - это предполагаемый ПМС, который проявляется циклическим ухудшением самочувствия и субфебрилитетом. Раз ЗГТ овуляцию не подавляет, имеет ли смысл пытаться использовать ее для лечения ПМС?
Можно попробовать КОК, но у меня имеется хроническое инфекционное заболевание, и точно пока неизвестно, излечено оно или находится в стадии ремиссии. Если КОК действительно угнетают иммунитет, то они могут спровоцировать обострение.
Верно ли я рассуждаю? Еще раз прошу прощения за возможные ошибки в терминологии.

И еще, я не очень поняла Вашу мысль, вернее, аргументацию.

Согласитесь ,что после экстирпации матки в 39 лет вряд ли целесобразно предлагать эстроген- гестагенные контрацептивы для лечения циклического субфебрилитета неустатовленного генеза ( хотя идея ,по которой они назначались - уберем овуляцию ,посмотрим .исчезнут ли подъемы температуры - называется лечением ex Juvantibus ,и в некоторых случаях вполне допустимо .).

Я не могу согласиться или нет, я же не врач. Почему нецелесообразно?