#1
|
|||
|
|||
Íåÿñíûé êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé
Äîáðîãî âðåìåíè ñóòîê, Óâàæàåìûå êîëëåãè.
Ñåé÷àñ ìíå ïðèõîäèòñÿ ïðîñèòü Âàøåé ïîìîùè â îäíîì íåÿñíîì êëèíè÷åñêîì ñëó÷àå: Èòàê, Áîëüíàÿ 52 ëåò, ðàáîòàåò îõðàííèêîì. Ðîñò îê. 170 ñì., âåñ - îê. 68 êã Ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð ñ æàëîáàìè íà îíåìåíèå è ñëàáîñòü ðóê è íîã, ïðåèìóùåñòâåííî â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ, áîëè â òàçîáåäðåííûõ è êîëåííûõ ñóñòàâàõ, êîëþùèå áîëè â ìûøöàõ, ãîëîâîêðóæåíèå, îñöèëîïñèþ. Èç àíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî ïîäîáíûå æàëîáû ñòàëà îòìå÷àòü 4 ãîäà íàçàä. Ñíà÷àëà îíè îãðàíè÷èâàëèñü îíåìåíèåì íîã ïîñëå ôèç. íàãðóçêè, ïîñëå õîäüáû. Ãîâîðèò, ÷òî õîäèëà "áóäòî áû íà ïîäóøêàõ". Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü, ëå÷èëàñü äèêëîôåíàêîì, êîòîðûé äàâàë âðåìåííûé ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò. Ñ òå÷åíèåì âðåìåíè îíåìåíèå íîã óñèëèâàëîñü. Âûðàæåííîå óõóäøåíèå çàìåòèëà â ìàå 2010 ãîäà, êîãäà è îáðàòèëàñü ê âðà÷ó ñ æàëîáàìè íà áîëè â ñóñòàâàõ. Ïîñëå âûïîëíåííûõ ðåíòãåí ñíèìêîâ, áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç 2-õ ñòîðîííèé ãîíàðòðîç 1 ñò., 2-õ ñòîðîííèé êîêñàðòðîç 2 ñò. Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå ÍÏÂÑ. Íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íàïðàâëåíà â àâãóñòå 2010 ãîäà. Ïðè ïîñòóïëåíèè: ñîçíàíèå ÿñíîå, êîíòàêòíà, ìåíåíãèàëüíûõ çíàêîâ íåò. ÀÄ - 130\80 ìì. ðò. ñò., ïóëüñ - ðèòìè÷åí, 78 â ìèí., îáúåì äâèæåíèÿ ãëàç ïîëíûé, îòìå÷àåòñÿ ìåëêîðàçìàøèñòûé íèñòàãì ïðè âçãëÿäå â îáå ñòîðîíû, êîíâåðãåíöèÿ ñîõðàíåíà. Îòìå÷àåò äèïëîíèþ ïðè âçãëÿäå ïðÿìî è âïðàâî. Íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íû, ÿçûê - ïðÿìî. Ðåôëåêñû ñ ðóê - âûñîêèå, S=D. Ñèëà ðóê - â ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ - 5 áàëëîâ, â äèñòàëüíûõ - 2-3 áàëëà. Ñèì. Äàâèäåíêîâà ïîëîæèòåëåí ñ 2 ñòîðîí, ïðîòèâîïîñòàâëåíèå 1 ïàëüöà çàòðóäíåíî, ïàëüöû â êóëàê ñæèìàåò íå ïîëíîñòüþ. Îòìå÷àþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå ðåô. Æóêîâñêîãî, Áåõòåðåâà ñ 2-õ ðóê. Êîëåííûå ðåô. - êðàéíå âûñîêèå, ñ ðàñøèðåííîé çîíîé, àõèëëîâû - æèâûå S=D. Ñèëà íîã: ñãèáàíèå ãîëåíåé - 4 áàëëà ñ 2-õ ñòîðîí, ðàçãèáàòåëè ñòîï - 1-2 áàëëà.  ïîçå Ðîìáåðãà - óìåðåííîå ïîøàòûâàíèå, ÏÍÏ âûïîëíÿåò ñ ïðîìàõîì ñ 2-õ ñòîðîí. ×óâñòâèòåëüíîñòü: íà ëèöå - ñèììåòðè÷íà, â íîðìå. Íà ðóêàõ íîðìàëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü - íà ïåðåäíåé ïîâ-òè ïðåäïëå÷èé, îñòàëüíûå ó÷àñòêè - ãèïåñòåçèÿ, íàðàñòàþùàÿ â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè. Íà íîãàõ - íîðìàëüíàÿ ÷óâñò-òü - ëàòåðàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü áåäåð, îñòàëüíûå ó÷àñòêè - íàðàñòàíèå ãèïåñòåçèè â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè. Íà òóëîâèùå - ãèïåñòåçèÿ îò øåè äî óðîâíÿ Th10-Th11, íèæå äî ÿãîäè÷íûõ ñêëàäîê ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íîðìå. Îòìå÷àåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé ðåô. Áàáèíñêîãî ñ ëåâîé íîãè. Òîíóñ ìûøö ñíèæåí. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèé: ÎÀÊ: ýð. - 4,72 ëåéê: 7,7 òðîìá: 174, ãåìîãëîáèí - 136 ÑÎÝ - 4 Ãëþêîçà: 3,83 ÎÀÌ: áåç ïàòîëîãèè Áèîõèìèÿ (âûïîëíåíî â íà÷àëå àâãóñòà): ÀÑÒ - 35, ÀËÒ - 29, Îáùèé áåëîê - 72, áèëèðóáèí îáù. - 16,6 Õîëåñòåðèí - 5,99 ËÏÂÍ - 1,06 ËÏÍÏ - 3,63 ÊÔÊ - 97 Àíàëèçû íà ÂÈ×, RW, HCV, HBsAg - îòðèöàòåëüíû. ÔËà - áåç ïàòîëîãèè ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà 09.08.2010 - áåç ïàòîëîãèè [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] ÌÐÒ øåéíîãî îòäåëà 30.07.2010 - íàðóøåíèå ñòàòèêè ïîçâîíî÷íèêà. Îñòåîõîíäðîç [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] ÌÐÒ ãðóäíîãî îòäåëà 04.08.2010 - ÿâëåíèÿ îñòåîõîíäðîçà [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ro òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ (20.07.10) - 2-õ ñòîðîííèé êîêñàðòðîç 2 ñò. ÝÍÌà 05.08.2010 - ïî ñòèìóëÿöèîííîé ÝÌÃ: âûðàæåííàÿ ñìåøàííàÿ ñåíñî-ìîòîðíàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ íåðâîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (ñî ñíèæåíèåì àìïëèòóä Ì-îòâåòîâ íà 80%, ÑРíà 50%). Âûðàæåííàÿ ïèðàìèäíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü â íîãàõ. Óìåðåííàÿ ñåíñîðíàÿ íåéðîïàòèÿ íåðâîâ ðóê ñ àêö. ñëåâà, ëåãêàÿ ìîòîðíàÿ íåéðîïàòèÿ íåðâîâ S ðóêè, íàðóøåíèé ïðîâåäåíèÿ ïî ìîòîðíûì àêñîíàì íåðâîâ D ðóêè íå âûÿâëåíî. Ïî èãîëü÷àòîé ÝÌÃ: ïðè èññëåäîâàíèè ïåðåäíåé ìàëîáåðöîâîé ìûøöû ñëåâà è ìûøöû ïðèâîäÿùåé áîëüøîé ïàëåö êèñòè ñïðàâà: ñïîíòàííàÿ àêòèâíîñòü ïîëó÷åíà òîëüêî â ìûøöå íîãè â âèäå ÏÔ, Ïôö, ÏÎÂ, õàðàêòåð ÏÄÅ â íîãå íåâðàëüíûé, â ðóêå – áëèæå ê ïåðâè÷íî-ìûøå÷íîìó, â íîãå 3à ñòàäèÿ ÄÐÏ, â ðóêå – 2. Ò.î. èìååò ìåñòî ñî÷åòàííîå ïîðàæåíèå, ïðåèìóùåñòâåííî íåâðàëüíîå, áîëüøå â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ñ ïðèçíàêàìè ïåðâè÷íî-ìûøå÷íîãî ïðîöåññà â âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ (ëåãêîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè) ñ ïðèçíàêàìè íåýôôåêòèâíîé ðåèííåðâàöèè. Ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ìîòîíåéðîíîâ íå ïîëó÷åíî. Ýòî óæå åå âòîðàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ çà ìåñÿö, âíÿòíîãî äèàãíîçà òàê è íåò. Àìáóëàòîðíî íåâðîëîãè çàêîðìèëè åå òèîãàììîé, ìèëüãàììîé, ÍÏÂÑ-àìè, ïèðîöåòàìîì. Ýôôåêòà íåò.  êàêîì íàïðàâëåíèè äâèãàòüñÿ? Êàêèå åùå íàçíà÷èòü îáñëåäîâàíèÿ? Ïîêà åñòü ìûñëè âçÿòü ÖÑÆ, ñäåëàòü àíàëèç íà îëèãîêëîíàëüíûå àíòèòåëà, âîçìîæíî ÊÒ-àíãèîãðàôèÿ. P.S. Ïðîøó ïðîùåíèÿ çà ïëîõîå êà÷åñòâî ñíèìêîâ - ïðèøëîñü ôîòîãðàôèðîâàòü äîìà. Ñ óâàæåíèåì, Àëåêñàíäð |
#2
|
|||
|
|||
Íå î÷åíü âíÿòíî ïðåäñòàâëåíà ïàöèåíòêà. Óòî÷íèòå ñë.ïóíêòû:
1. ×òî â ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ, íå ïîíÿòíî. È êàêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü òàì èñ÷åçàåò äèñòàëüíî? 2. Åñòü ëè àòðîôèè? 3. "Íà òóëîâèùå - ãèïåñòåçèÿ îò øåè äî óðîâíÿ Th10-Th11" - êàêàÿ ãèïåñòåçèÿ? Ïðîâîäíèêîâàÿ, ñåãìåíòàðíàÿ, íåâðàëüíàÿ? 4. "Ãîâîðèò, ÷òî õîäèëà "áóäòî áû íà ïîäóøêàõ"". Ïîñëå äëèòåëüíîé õîäüáû èëè âñåãäà? Äèàãíîñòè÷åñêèé ïîèñê ñîìíèòåëüíûé, êàêèå OCB ñîáðàëèñü ñìîòðåòü è çà÷åì? ÊÒ-Àà ÷åãî è çà÷åì? Äëÿ íà÷àëà íóæíî ïîíÿòü ýòî âîîáùå îäíà áîëåçíü èëè âàøà ïàöèåíòêà èìååò ñî÷åòàííóþ ïàòîëîãèþ ñ âîçìîæíî îäíîâðåìåííûì äåáþòîì (õîòÿ ÿ ñîìíåâàþñü), èëè ó íåå íåâðîëîãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ êàêîé-ëèáî äðóãîé áîëåçíè. Ïîýòîìó ïîïðîáóéòå íåâðîëîãè÷åñêèå çíàêè îïðåäåëèòü â ãðóïïû äëÿ ñèíäðîìàëüíîãî - òîïè÷åñêîãî äèàãíîçà. È äàëåå èäòè ê äèàãíîñòèêå. Êîãäà îïðåäåëèòåñü òîãäà åùå ðàç åå ñïðîñèòå óæå ïðèöåëüíî , ÷òî è êîãäà íà÷àëîñü è êàê ðàçâèâàëîñü. È ïîìíèòå (EVERYBODY LIES). Íà äàííîì ýòàïå ýòî ìîæåò áûòü âñå ÷òî óãîäíî îò ïàðàíåîïëàòè÷åñêîãî ñèíäðîìà äî ìóëüòèôîêàëüíîé íåâðîïàòèè ñ áëîêàìè ïðîâåäåíèÿ. Ñåé÷àñ åùå íàáåãóò ñïåöû ïî ÝÍÌà ps: ßðîñëàâü ñòàë äåëàòü îëèãîêëîíû Ðåñïåêò |
#3
|
|||
|
|||
Ïî Âàøåìó ñîâåòó ïîïðîáîâàë ðàññïðîñèòü áîëüíóþ áîëåå ïîäðîáíî î ðàçâèòèè çàáîëåâàíèÿ.
Ñ÷èòàåò, ÷òî çàáîëåëà â 2005-2006 ãîäàõ, êîãäà ñòàëà çàìå÷àòü ñëàáîñòü â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ íîã ïîñëå äëèòåëüíîãî ñèäåíèÿ èëè ñòîÿíèÿ (íàïðèìåð, ïîñëå åçäû â àâòîáóñå øëà ñ òðóäîì). Ñëàáîñòü ñîïðîâîæäàëàñü áîëÿìè è îíåìåíèåì ïî çàäíåé ïîâ-òè áåäåð. Áîëüíîé ïðèõîäèëîñü ïîñòîÿííî ÷åðåäîâàòü ñèäåíèå ñ õîäüáîé.  2008 ãîäó ê ýòîìó ïðèáàâèëñÿ òðåìîð íîã, êîòîðûé âîçíèêàë ïðè õîäüáå, îñîáåííî ïðè ïîäúåìå ïî ëåñòíèöå, ïîÿâèëèñü áîëè â êîëåííûõ è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ. Ñ òå÷åíèåì âðåìåíè ñëàáîñòü äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íîã óñèëèâàëàñü. Óæå â 2010 ãîäó ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü è îíåìåíèå äèñòàëüíûõ îòäåëîâ ðóê, ïîÿâèëàñü äèïëîïèÿ, îñöèëëîïñèÿ. Îòìå÷àåò, ÷òî ïîñëå îòäûõà ñëàáîñòü áîëåå âûðàæåíà. Íà íàñòîÿùèé ìîìåíò æàëîáû íà áîëè â êîëåííûõ è òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâàõ, ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ, ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ, êîëþùèå áîëè â ìûøöàõ êîíå÷íîñòåé, ñëàáîñòü è îíåìåíèå â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòåé, ãîëîâîêðóæåíèå ïðè õîäüáå è ïîâîðîòàõ ãîëîâû, îñöèëëîïñèþ, äèïëîïèþ. Ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ó ïàöèåíòêè íå íàðóøåíà, íà íîãàõ òàêòèëüíàÿ è áîëåâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü óìåíüøàåòñÿ â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè, íà ðóêàõ - òîëüêî òàêòèëüíàÿ ãèïåñòåçèÿ, óâåëè÷èâàþùàÿñÿ â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè. Îòìå÷àåòñÿ àòðîôèÿ ìûøö òåíàðà è ÷àñòè÷íî ìûøö ïðåäïëå÷èé ñ 2-õ ñòîðîí. Àòðîôèÿ ìûøö ãîëåíè ñ 2-õ ñòîðîí. ×åñòíî ãîâîðÿ, ÿ äóìàþ î äåìèåëåíèçèðóþùåì çàá-èè. Áóäó ðàä ìíåíèÿì êîëëåã. |
#4
|
|||
|
|||
Ïîñìîòðåòü áû ïðîòîêîë èññëåäîâàíèÿ ÝÍÌà ñ êîíêðåòíûìè öèôðàìè. Òàê òðóäíî ñóäèòü, ÷òî òàì äåéñòâèòåëüíî åñòü, à ÷òî äîìûñëèëè. ß áû ïåðåäåëàë ÝÍÌà â äðóãîì ìåñòå. Èãîëü÷àòîé ÝÌà äâóõ ìûøö íåäîñòàòî÷íî, íóæíî ñìîòðåòü áîëüøå, íå ìåíåå 5 ìûøö íà âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
|
#5
|
|||
|
|||
×åñòíî ãîâîðÿ, ñàì õîòåë ïîâòîðèòü ÝÍÌÃ, íî ïðîáëåìà â òîì, ÷òî ïðîöåäóðà ýòà ïëàòíàÿ (â íàøåé áîëüíèöå äî òàêîãî ÷óäà-òåõíèêè åùå íå äîðîñëè), à äåíåã ó ïàöèåíòêè íåò.
Âîò ïðîòîêîë îáñëåäîâàíèÿ: 1) [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 2) [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 3) [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 4) [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#6
|
|||
|
|||
ÿ áû íå ñòàë ïîëàãàòüñÿ íà ïðèâåäåííûå ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ÝÍÌÃ. åñòü è ïðîòèâîðå÷èÿ è ÿâíûå ïîãðåøíîñòè
|
#7
|
||||
|
||||
Ñóäÿ ïî âûâîäàì ÝÍÌà åñòü ñî÷åòàíèå íåâðàëüíîãî, ïåðâè÷íî-ìûøå÷íîãî ïîðàæåíèÿ, ïèðàìèäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (?). Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü îò ïàðàíåîïëàñòè÷åñêîé ÏÍÏ äî ýíäîêðèííûõ ìèîïàòèé. Ýòîò ñëó÷àé äåéñòâèòåëüíî ñëîæíûé è íåîäíîçíà÷íûé. Äóìàþ ÷òî êîëëåãè ñîãëàñÿòñÿ, ÷òî âñåõ ñîáàê âåøàòü íà "íåïðàâèëüíîå ïðîâåäåííîå ÝÍÌÃ" íå ñëåäóåò, õîòÿ åñòü âîïðîñû ïî òåõíèêå è îöåíêàì.
|
|
#8
|
|||
|
|||
Ïîêà íå î÷åíü ïîíÿòíî, íî óæå ëó÷øå. Âåðîÿòíåå âñåãî ó íåå òðåìîð â íîãàõ è áîëü â êðóïíûõ ñóñòàâàõ îáóñëîâëåííà íàðàñòàþùèì ïàðåçîì è áîëååò îíà óæå äàâíî â ñâÿçè ñ âûÿâëåííûìè àòðîôèÿìè. ×òî ñäåëàë áû ÿ.
1. ÑÌÆ- ïîñìîòðåòü áåëîê. 2. Ñûâîðîòêó êðîâè íà àíòèòåëà ê ãàíãëèîçèäàì. 3. Ïåðåäåëàòü ÝÍÌà â äðóãîì ìåñòå. 4. Êðîâü íà Â12 è ãîðìîíû ùèòîâèäêè 5. Ãåïàòèòû  è Ñ 6. Ô -50 7. Èñêëþ÷èë ñèñòåìíîå çàáîëåâàíèå (ñêðèíèíã ñèñòåìíûõ áîëåçíåé: ÀÍÔ è òàê äàëåå, çàîäíî è àíöû ïîñìîòðåòü). 8. Óòî÷íèë áû ó íåå íå ëå÷èëàñü ëè îíà èíãèáèòîðàìè TNF 7. Óòî÷íèë íå áîëåëà ëè îíà áîëåçíüþ Êðîíà (íó èëè ïîèñêàë ñèìïòîìû ýòîé áîëÿ÷êè ó íåå) 8. Èñêëþ÷èë ïàðàïðîòåèíåìèþ ß áû ïîäóìàë îá ÕÂÄÏ â ïåðâóþ î÷åðåäü (âòîðè÷íûé èëè èäèîïàòè÷åñêèé õàðàêòåð íóæíî îïðåäåëèòü). ps: Äëÿ ýíäîêðèííîé ìèîïàòèè íå î÷åíü õàðàêòåðíî äèñòàëüíîå ïîðàæåíèå. |
#9
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
|
#10
|
|||
|
|||
Íèêàêèõ ïðîôâðåäíîñòåé íåò ó íå¸?
|
#11
|
|||
|
|||
Ñïàñèáî çà ïðåäëîæåííûå âàðèàíòû. Ãåïàòèòû è ÂÈ× èñêëþ÷èëè, ÕÂÄÏ òàêæå èñêëþ÷èë ââèäó ñèëüíî ïîâûøåííûõ ðåôëåêñîâ. Èíãèáèòîðîâ TNF, á-íè Êðîíà â àíàìíåçå íåò. Âîîáùå,ïàöèíòêà âñþ æèçíü áûëà çäîðîâîé è â ìåðó ñïîðòèâíîé æåíùèíîé. Ñåé÷àñ èñêëþ÷àåì ñèñòåìíûå çàá-ÿ.
|
#12
|
|||
|
|||
|
#13
|
|||
|
|||
ÊÔÊ åùå áû íå ïëîõî + ïðè ýíìã òåñò íà èíêðåìåíò è íà äåêðåìåíò ïðè íèçêî÷àñòîòíîé ñòèìóëÿöèèè - íà ïðåñèíàïòè÷åñêîå ïîðàæåíèå (ïàðàíåîïëàñòèêà). õîòÿ íàèáîëåå âåðîÿòíî äóìàþ ê õâäï ïðèäåì íåñìîòðÿ íà ñîõðàííîñòü ðåôëåêñîâ.
|
#14
|
||||
|
||||
Ïðè ÕÂÄÏ ñíèæåíèå ðåôëåêñîâ, à òî÷íåå èõ îòñóòñòâèå, ãëàâíûé êðèòåðèé, ïðîâîäíîñòè òî íåò. ÈÕÌÎ.
|
#15
|
|||
|
|||
|