Запор - не запор? Критерии у н/рожденных - вопросы к коллегам

[Dr.Vad]

Поковырялся еще в сети по теме, любопытная статья из Кореи:

Eur J Pediatr. 2004 Oct;163(10):630-1; discussion 632-3.
The infrequent bowel movements in young infants who are exclusively breast-fed.
Choe YH, Lee JE, Moon KB, Hwang JH, Seo JM.
Department of Paediatrics, Samsung Medical Centre, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea.

Фрагмент из нее

Of the 416 children with constipation who attended our centre between July 2001 and June 2002, 34 were younger than 6 months of age. Constipation was defined as the passage of less than one stool on 3 consecutive days [1].

1. Barness L, Curran JS (1996) The feeding of infants and children.
In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds) Nelson textbook
of pediatrics, 15th edn. Saunders, Philadelphia, pp 151–166

Колеги, давайте цитировать Нельсона полностью, а не только фрагменты поддерживающие вашу точку зрения! Или у корейцев Нельсон с недавним апдейтом?

Of the 34 babies, 28 had no organic abnormality.

Оп-па: риск обнаружения органической патологии у некакающих по 3 дня и больше детей от 0 до 6 мес.: 6/34 = 17-18%.

А что рекомендуем мы на российском оплоте ЕБМ? Не какает неделю - ждите дальше...

Мне кажется, пришла пора апдейтить и наши рекомендации в чаво...

[Dr.Nathalie]

Для того, чтобы все отображалось, надо выставить в настройках форума максимальное количество сообщений на страницу. И все будет прекрасно.

[Dr.Vad]

Спасибо, Наташа, за корректность, а по существу вопроса ты можешь высказаться? Вряд ли Ирина сможет мне ответить, так как без детального пошагового обьяснения весьма сложно разобраться как это сделать. Также хотелось бы мне, что бы вернулись мои ответы топикстартеру, ибо по существу они верны и не противоречат мировой педиатрич. практике, несмотря на то, что у нас написано в чаво...

[Dr.Nathalie]

По существу, Вадим, я предпочитаю не обращать внимание на цифры и не подсчитывать количество дней, которые провел ребенок без стула. Комфортно ребенку, ничего не беспокоит - и пусть.

риск обнаружения органической патологии у некакающих по 3 дня и больше детей от 0 до 6 мес.: 6/34 = 17-18%.

ОК, есть риск 17-18%. Отсутствие стула - единственный симптом?

[Hannah]

Корейцы цитируют 15-е издание Нельсона. В 18-м так (полностью, не скопировала только большую таблицу органических причин):

Any definition of constipation is relative and depends on stool consistency, stool frequency, and difficulty in passing the stool. A normal child may have a soft stool only every 2nd or 3rd day without difficulty; this is not constipation. A hard stool passed with difficulty every 3rd day should be treated as constipation.
<...>
A nursing infant may have very infrequent stools of normal consistency; this is usually a normal pattern. True constipation in the neonatal period is most likely secondary to Hirschsprung disease, intestinal pseudo-obstruction, or hypothyroidism.

В конце главы в списке литературы только один источник по теме запоров - Rubin, 2003. Rubin G: Constipation in children. Clin Evid 2003; 10:369-374. Статья есть на бмж, платная( У этого же автора есть статья 2006 года, она цитируется популярными статьями (все упоминают о редком стуле у младенцев на ГВ), но сама тоже платная.

Извините, если это не совсем похоже на настоящий ебм поиск. Но Вадим посеял во мне зерно сомнения, мне кажется, нам надо разобраться в этом.

[Dr.Vad]

Наташ, вопрос здесь не в лично твоем отношении, а в целом определение - что есть норма и что есть отклонение: если бы педиатры мира рассматривали запор у новородков как нет стула 3 дня и обязательно симптоматика, то конец дискуссии. Из 2 источников, педиатры ставят диагноз и обследуют врачебно детей 0-6 мес., если у них нет стула 3 дня и более. По нашей инфе на РМС дети на грудном, какающие 1 раз в 10-14 дней, норма и не требуют ни диетических, ни врачебных коррекций.

Я пытался ответить топикстартеру согласно рекомендациям педиатров для мамаш, за что был зажелчен и уличен в неведении, наверное "тамушто я гематолог", и не могу "нюборнов" отличить от "тодлеров". Если нет других доказательств, то может ли личное мнение/личная практика 2-3 педиатров выдаваться за абсолютную истину?

Если ЧаВо по запорам было написано не в соответствии с текущей мировой практикой, то зачем отсылать к нему посетителей?

В корейской статье как раз и говорится, что большинство запоров у детей - это функциональные и проходят самостоятельно, а на органике они не заостряют внимания. В редакционном комментарии другой врач указывает, что очень важно в таких случаях не отказываться от грудного вскармливания, а допаивать деток клетчаткой:

In contrast to the happiness of the infant, the parents may be very worried.
They hardly accept the condition and like to start formula feeding, frequently followed by regular stools.
Rather than withdrawing the breastfeeding, about 30–50 ml of carrot soup a day can be given. Carrot soup can
be prepared by cooking one part of carrots in two parts of water and followed by homogenisation.

EDITORIAL COMMENT
Ephrem Eggermont
Transient, infrequent bowel movements in the exclusively breast-fed infant.

Мне важно знать, будем отстаивать собственные мнения или двигаться к истине сообща?

[Hannah]

А какой вес у комментария этого врача про допаивание клетчаткой? Это лишь мнение, и кстати, довольно редкое - чаще все-таки встречается рекомендация использовать age-appropriate (фрукты и овощи не раньше 6 мес) диетические методы коррекции.

[Hannah]

В одной статье (простите, уже не найду, ночь и все такое) мне встречалось по поводу 2-3 мес. детей - для них диетической коррекцией будет более частое кормление (в принципе, при диарее или лихорадке, когда для более старших детей рекомендуется обильное питье, для малышей эта рекомендация означает более частое прикладывание к груди).

[NatashkaNew]

Итак, что мы делаем (по-правильному!!!) с ребенком на ГВ и задержкой стула (и в сколько дней???) до 6 мес.возраста? После 6 мес. я поняла - диетические коррекции, то-есть +клетчатка. Искусственникам, следует, до 6 мес. подобрать смесь с какими-то полисахаридами (фрукто-олиго....). А тем, что на ГВ? Что им/мамам? Давайте подведём итоги, и на-гора конкретные рекомендейшн, плиз.

[Hannah]

Детей на ИВ рекомендуют и допаивать, и прикормы вводить раньше, и смеси подбирать.
Наталья, Вы очень залихватски требуете подведения итогов, но по-моему до них еще далеко. Валим очень убедителен, но я не очень верю в случайность фразы из Нельсона.

[NatashkaNew]

Можно ли предположить, что если ребенку на ГВ до 6мес. хорошо и какает он 1раз в 14 дней, какает легко, какашки мягкие нормальные на вид, то маме достаточно будет полноценного отдыха, ежедневных прогулок, музыкотерапии и т.д. дабы снять тревожность и суетливость. А ребенка (ведь мама всё-равно посчитает нужным что-то делать!) может посоветовать выкладывать почаще на животик, массаж по часовой стрелке... Я все-таки думаю, что Нельсон прав.

[Dr.Vad]

Сообщение от Hannah

А какой вес у комментария этого врача про допаивание клетчаткой? Это лишь мнение, и кстати, довольно редкое - чаще все-таки встречается рекомендация использовать age-appropriate (фрукты и овощи не раньше 6 мес) диетические методы коррекции.

Анна, все в том же гайде изложено:

ALGORITHM FOR INFANTS LESS THAN 1 YEAR OF AGE

Some important differences in treatment of constipation
in infants include increased intake of fluids, particularly of
juices containing sorbitol, such as prune, pear, and apple
juices, which is recommended within the context of a
healthy diet. Barley malt extract, corn syrup, lactulose, or
sorbitol can be used as stool softeners.

[Dr.Vad]

Нужно обязательно прописать в ЧаВо, что отсутствие стула более 3 дней плюс-минус симптоматика - это запор, но у детей-грудничков 2-4 мес. возраста это чаще всего вызывается физиологической адаптацией к материнскому молоку и не требует немедленного лекарственного лечения или обращения к врачу. Можно применять упражнения, массажи, диетические модификации. Если к 4-5 мес. ситуация не разрешается, то следует обращаться к врачу.

Из корейской статьи:

Constipation was defined as the passage
of less than one stool on 3 consecutive days.
Recovery was defined as more than
three bowel movements per week at two consecutive
visits with an interval of at least 1 month. The mean age
at onset of the constipation was 1.9 months (range 0.5
–3.5 months), the condition spontaneously resolved
at a mean age of 3.9 months (range 1–7 months).

Eur J Pediatr (2004) 163: 630–631.

[Dr.Vad]

Еще базовый эвиденс и оценка, что есть запор у детей первых месяцев жизни из Голландии:

Between 16–40% of the infants with constipation experience symptoms before the age of six months [1-3]. In approximately 90% of infants no specific organic cause can be found [4]. It is well established that the bowel pattern in infants is influenced by the type of feeding in the first months after birth. Constipation is more commonly found in formula-fed infants, who have a greater tendency to produce hard stools compared to breast-fed infants [5]. Differences in the composition between breast- and formula feeding may explain this finding.
The structure of lipids differs between human milk and infant formulas. In both human milk and infant formulas palmitic acid is the predominant saturated fatty acid. In human milk 70–85% of palmitic acid is positioned at the sn-2 position of the triacylglycerol molecule, whereas in regular infant formulas 88–94% of palmitic acid is found at the sn-1 and sn-3 position [6-10]. Lipolysis of triacylglycerol by pancreatic lipase occurs predominantly at the sn-1 and sn-3 positions, yielding free fatty acids and a 2-monoacylglycerol [11,12]. Subsequently, free palmitic acid may form insoluble calcium fatty acid soaps which are excreted via the feces, resulting in firmer stools. Stool hardness has been positively associated with the presence of calcium fatty acid soaps in the stools [5]. In human milk however, palmitic acid esterified at the sn-2 position of the triacylglycerol molecule is well absorbed as 2-monopalmitin, since it readily forms mixed micelles with bile acids [11,13-15].
Human milk is further known to be a rich source of oligosaccharides [16]. These oligosaccharides resist digestion in the small intestine and thus reach the colon unaltered, where they serve as prebiotics [17]. They act as growth substrate for bifidobacteria, which are thought to have beneficial effects on the host's health by supporting the gut barrier, stimulating normal intestinal function, and strengthening the immune system [18-20]. In addition, due to their non-digestibility, they may be considered to be a form of soluble fibres and contribute to the softer stools produced by breast-fed infants [17,21].

...otherwise healthy, term infants with constipation, between 3 – 20 weeks of age, who received at least 2 bottles of milk-based formula per day. Constipation was defined as the presence of at least one of the following symptoms: 1) frequency of defecation < 3/week; 2) painful defecation (crying); 3) abdominal or rectal palpable mass [3].

The following primary efficacy parameters were assessed: 1) defecation frequency > 3/week; 2) normalization of stool consistency; 3) no more painful defecation; 4) absence of abdominal or rectal palpable mass at physical examination.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Интересное наблюдение из Айовы: если выявлять и лечить своевременно запоры у деток, то тем самым повышается вероятность успеха полного излечения: среди пролеченных деток с возраста 1-12 мес частота нормальной дефекации в последующем была 92%, в то время как если лечение начиналось у детей с 2 лет и позже, то успех отмечался всего в 40-62% случаев.

Constipation in early childhood: patient characteristics, treatment, and longterm follow up.
V Loening-Baucke. Gut. 1993 October; 34(10): 1400–1404.