Гиперпролактинемия

[Sandra25]

Здравствуйте!
После консультации нескольких пациентов у меня возник вопрос, на который я для себя не смогла найти одназначного ответа.
Если пациенту неврологом/психиатром назначены, например, нейролептики и на фоне их приема развивается гиперпролактинемия, но отменить, заменить препарат из-за основного заболевания нельзя, как поступать в таких случаях с имеющейся гиперпролактинемий? в "Доказательной эндокринологии" прочитала, что назначать агонисты допамина можно только в крайних случаях, учитывая что они могут вызывать ухудшение течения псих. заболевания. Как поступать в таких случаях?
С ув. Александра.

[Melnichenko]

Сандра, там же написано - если можно, препарат заменить, если нельзя - так тому и быть
Для меня это довольно тягостная часть моего существования в медицине - ка минимум час разговора с пациенткой ( чаще ) и ее матерью или с пациентом, при этом обязательна логическая конструкция- а может, все это ( психическое заболевание ) именно из-за пролактина?
Любопытно, что в 70-е годы были попытки напрямую свяать эффект нейролептиков с гиперпролактинемией, каковая рассматривалась как позитивный предиктор успешного применения лекарства

[Cherebillo]

Вопрос действительно не простой. Иногда очень сложно принимать решение о тактике лечения пациента с макропролактиномой и психическим заболеванием, требующим коррекции нейролептиками. Назначить агонисты - усиливается психосимптоматика, снизишь или уберешь их - прогрессирует пролактинома. Психиатры разводят руками. Хорошо когда опухоль локальна и ее можно радикально удалить, тогда можно разорвать порочный круг. А когда удалить радикально нельзя? Приходится балансировать на краю.

[Melnichenko]

Ситуации пролактинома + нейролептики в моей практике не было, ситуация - нейролептики,пролактин, МРТ, инсиденталома??? были
На операцию никого не отправила

[Cherebillo]

Когда инсиденталома + психическое расстройство с нейролептиками + гиперпролактинемия, то наверное, можно на умеренную гиперпролактинемию внимание не обращать. Особенно если психотропные препараты менять нельзя.

[Sandra25]

То есть, наличие гиперпролактинемии в этом случае мы воспринимаем как данность и ни как ее не корректируем?
А есть ли необоходимость выполнять МРТ гипофиза?
И если у женщины на фоне гиперпролактинемии возникают нарушения менстр. цикла?

[Melnichenko]

1/ если нельзя - не корректируем
3/ стараемся объяснить, что это временное явление - хотя хлопот много
2/ зачем?

[Cherebillo]

Я бы выполнил МРТ исследование для исключения макроаденомы, либо другой опухоли ХСО.

У меня был пациент с выраженными психическими расстройствами (выставлялся диагноз шизофрении) и небольшой гиперпролактинемией, на фоне терапии нейролептиками. При МРТ выявили крупную опухоль гипофиза (несекретирующую). Мы убрали ее транссфеноидальным эндоскопическим доступом. В результате удаления опухоли к нашему удивлению полностью прошли психические нарушения, которые, как впоследствии оказалось, были обусловлены опухолью. Пациент уже который год без психотропных средств, адекватен. Диагноз шизофрении ему удалось снять. А если бы ему не сделали МРТ?

В отношении женщины с нарушением цикла - по возможности скоррегировать терапию нейролептиками, может несколько уменьшить их дозировки.

[Melnichenko]

Существует 20% вероятность, что будет выявлена микроаденома -инсиденталома - ничего не значащая гормонально - неактивная опухоль, потому как именно такое число этих опухолей на Земле

А теперь желающие могут рассказать женщине, что удаление этой опухоли не спасет ее от шизофрении - или удалять на радость окружающим

Мужчина с большой опухолью имел ВНАЧАЛЕ эректильную дисфункцию, стал реже бриться, изменились пропорции тела, потом развился - кстати, что развилось? Он стал получать терапию- чем?

Острый психоз при гипофизарной недостаточности не новость в мире, равно как и другие варианты психоэндокринного с-ма, но у женщины большая гормонально - неактивная опухоль вначале прекратит менструации , гораздо реже будут симптомы выпадения - так что очень даже не советовала бы умножать сущности без необходимости, хотя может быть вообще что мы пропускаем, нпрм, при заочном разговоре хоть кортико- пролактиному и психоз вызван гиперкортицизмом, но тут уж врачу глаза на что даны?

[Melnichenko]

Вот фармакологические доводы не совсем по теме- не вызвают ли нейролептики аденому ( идея, на которой интуитивно стоят пацинеты и их родители )

Обратите внимание на слово - ТЯЖЕЛАЯ гиперпролактинемия



Psychopharmacol Bull. 2007;40(1):74-6.Links
Erratum in:
Psychopharmacol Bull. 2007;40(2):5.
Atypical antipsychotics and pituitary neoplasms in the WHO database.

Doraiswamy PM, Schott G, Star K, Edwards R, Mueller-Oerlinghausen B.
Department of Psychiatry and the Department of Medicine at Duke University Medical
Amisulpride and risperidone are potent dopamine D2 receptor blocking atypical antipsychotics that can cause hyperprolactinemia. Preclinical evidence shows that chronic administration of antipsychotics can cause pituitary adenomas in female mice. To investigate the clinical relevance in this finding, reports of pituitary neoplasms in the WHO adverse drug reaction (ADR) database were reviewed. Amisulpride and risperidone [corrected] had among the highest Information Component (IC) scores for benign pituitary neoplasm; amisulpride (IC = 3.31, IC025 = 1.83, 5 reports) and risperidone (IC = 4.03, IC025 = 3.33, 19 reports), and not otherwise specified (NOS) pituitary neoplasm: amisulpride (IC = 2.69, IC025 = 0.70, 3 reports) and risperidone (IC = 4.49, IC025 = 3.86, 23 reports). We conclude that there is a need for prospective studies to confirm causality and suggest that clinicians, until then, would consider a pituitary adenoma in patients experiencing severe hyperprolactinemia or associated symptoms when receiving potent D2 antagonists

[Melnichenko]

Еще вариант - Quetiapine fumarate (Seroquel): a new atypical antipsychotic.

Goldstein JM.
Clinical Medicine Group, Zeneca Pharmaceuticals, Wilmington, Delaware 19850, USA.
The goal of antipsychotic drug development efforts over the past 10 years has been to develop agents with increased efficacy and safety and fewer of the side effects commonly associated with the older antipsychotic medications. The newer agents, often called atypical antipsychotics, are effective in treating both the positive and negative symptoms of schizophrenia and are associated with fewer neurological- and endocrine-related side effects compared to the older agents. As a result, patients are likely to remain on therapy longer, preventing relapses and costly hospitalizations. Quetiapine fumarate (Seroquel) is the most recently introduced atypical antipsychotic and is indicated for the management of the manifestations of psychotic disorders and schizophrenia. Quetiapine, like clozapine (the archetypal atypical antipsychotic), interacts with a broad range of neurotransmitter receptors and has a higher affinity for serotonin (5-HT(2A)) receptors relative to dopamine (D(2)) receptors in the brain. Further, quetiapine's pharmacological effects appear selective for the mesolimbic and mesocortical dopamine systems, which are believed to be the areas of the brain responsible for the therapeutic effects of antipsychotics. In contrast to most standard antipsychotics and some atypical antipsychotics, quetiapine's effects on the nigrostriatal dopamine system, which is responsible for the extrapyramidal (or motor) side effects, are minimal. Quetiapine also has minimal activity on dopamine receptors in the tuberoinfundibular dopamine system, thereby avoiding the problem of hyperprolactinemia, common with the standard antipsychotics and some atypical antipsychotics. Because of these properties, quetiapine is an effective antipsychotic agent with a relatively benign side effect profile. Several large, placebo- and active-controlled, multicenter trials have shown quetiapine to be effective against both positive (e.g., hallucinations, delusions) and negative symptoms (e.g., emotional withdrawal, apathy) and to have benefits in reducing hostility, aggression and affective symptoms. Patients on long-term treatment report high compliance, good satisfaction, increased ability to function and improvements consistent with a better quality of life. Because of quetiapine's excellent tolerability profile, its use is particularly appropriate in patients especially sensitive to adverse effects, e.g., elderly patients with psychotic symptoms and other neurological disorders such as Parkinson's and Alzheimer's disease. (c) 1999 Prous Science. All rights reserved.

[Melnichenko]

Switch to quetiapine in antipsychotic agent-related hyperprolactinemia.

Keller R, Mongini F.
Dipartimento di Salute Mentale, Ospedale Amedeo di Savoia, Corso Svizzera 164, I-10149 Turin, Italy.
Novel antipsychotics (clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine) are effective in treating psychotic symptoms, also in neurological disease. Hyperprolactinemia is a side effect related to antipsychotics that can cause galactorrhea, gynecomastia, amenorrhea, anovulation, impaired spermatogenesis, decreased libido and sexual arousal, impotence, and anorgasmia, consequent to removal of tonic dopaminergic inhibition of prolactin secretion via hypothalamic dopaminergic receptor blockade in the tuberoinfundibolar tract. Hyperprolactinemia occurs more frequently during treatment with risperidone and olanzapine compared with clozapine and quetiapine. The therapeutic algorithm to antipsychotic-relatedhyperprolactinemia is the following: reduction in antipsychotic dose, addition of cabergoline, bromocriptine, amantadine, and/or switch to another antipsychotic. We propose switching to quetiapine in symptomatic hyperprolactinemia related to antipsychotics and describe five cases.

[Cherebillo]

Да, вероятность, что будет инсиденталома около 22%. Еще более вероятно, что не будет ничего. Вероятность нахождения крупной аденомы гипофиза, либо другой опухоли ХСО - 0,008%. Я не говорю, что всем нужно делать МРТ. Но иногда при сомнениях это может быть полезно.

Объяснить женщине, что удаление инсиденталомы не купирует психических расстройств - это можно. Но вот оперировать инсиденталому - это было бы безумие. И мягко говоря абсолютно безграмотно. А в чем тут радость окружающих?

В отношении мужчины с макроаденомой. Безусловно у него были вначале половые расстройства, которые самим мужчиной трактовались как возрастные. А далее появилась психосимптоматика, вплоть до назязчивых идей, бреда - и за дело взялись психиатры. В отношении терапии, там была комбинация из трех препаратов, какие сейчас уже не помню.

[Cherebillo]

Спасибо за ссылки, но они лишь подтвердили те прежние литературные данные, которые были очевидны: нейролептики не играют никакой роли в генезе опухоли.

[Melnichenko]

Мне требовалось иногда на это полдня, и то я не уверена, что после меня она не пошла еще к другим врачам
Вы с успехом разговариваете с больными с манией? С депрессией ? С паранояльными идеями?
А про мужчину, как видите, совсем другая история- хотя сам факт развития психоза на фоне крупной опухоли с выпадением тропных функций известен
А вот любопытно - была ли иммуногистохимия, правда гормоноально- неактивная? Или хук - феномен при лабораторном определении? И сроки ликвидации психоза ( ? ) и начала терапии глюкостероидами
( у двух моих больных - Аддисон и Шиен были психоэндокриные синдромы в дебюте)
Еще чаще в психиатрическую клинику в дебюте попадают кортикотропиномы - но тут уж не размер опухоли вниноват