тяжелая тромбоцитопения в раннем послеоперационном периоде

[mell]

Здравствуйте.
Прошу помочь в прояснении сложного случая, произошедшего в нашем ЛПУ.
К сожалению, не могу предоставить тут данные самой истории болезни, если что, то могу дать вложение только по динамике анализов или ответить на возникающие вопросы.
Заранее прошу прощения, что очень длинно, но иначе, к сожалению, не получится, итак:
мужчина 78 лет поступил на оперативное лечение по поводу язвенно-инфильтративного рака антрального отдела желудка ст.II. Диагноз был поставлен месяца за полтора до поступления, когда впервые поступил в одну из городских клиник по поводу состоявшегося желудочного кровотечения, которое было купировано консервативно, и в дальнейшем пациент был направлен к онкологам.
Из анамнеза: страдал ИБС, около 10 лет назад перенес крупноочаговый ИМ, гипертонической болезнью, но в общем и целом был вполне компенсированным и абсолютных противопоказаний для оперативного лечения не имел.
Единственное, что тогда обращало на себя внимание, что из 4-х анализов крови пациента до операции, в 3-х наблюдалась лейкопения I ст, т.е. с лейкоцитами выше 3-х, но ниже 4-х, но без нейтропении.
Это вполне объяснялось и возрастом, и легкой железодефицитной анемией, и перенесенным ОРВИ примерно за 3 недели до операции.
В остальном все было неплохо: гемоглобин был выше 100 ( 105-110 ), а тромбоциты до операции - 250.
По данным остальных исследований тоже не внушал опасений.
Далее события развивались так: 17.10 - плановая операция. Прошла без каких-либо особенностей и большой кровопотери. После операции переведен в РАО, где также все шло по плану и без особенностей, а первая тревога появилась вечером 18.10, когда у пациента в анализе крови обнаружилось снижение лейкоцитов до 2-х ( но нейтрофилы - 1,4 ), тромбоцитов до 88, красная кровь же особо не страдала, учитывая оперативное вмешательство. Т.е. гемоглобин был более 90, ну и в день операции переливалась эрмасса.
На следующий день лейкопения сохранялась на том же уровне, но тромбоциты упал еще до 60.
Т.к. признаков кровотечения не было, коагулограмма также практически не изменялась, это было расценено как возможная реакция на анальгин (? ). Соответственно, были отменены анальгин, ну и также клексан.
21-го, тромбоциты упали уже до 17, 22-го - 15, а в крови сохранялась лейкопения ниже 3-х, но при том с палочкоядерным сдвигом. Также несколько снизился гемоглобин, он был уже ниже 90.
Одновременно с таким падением тромбоцитов и лейкопенией 20-21-го вырос билирубин в динамике за эти дни до 48-75 ( за счет обоих фракций ), а также креатинин до 168-138.
Проводилась санационная ФБС в связи с "нарушением дренажной функции" , выражавшейся в небольшом количестве влажных хрипов в нижних отделах и кашле с мокторой, хотя одышки не было ( в бронхах было обнаружено умеренное количество слизисто-гнойного содержимого ), рентгенография ОГК - незначительное количество плеврального выпота в нижних отделах с обеих сторон на фоне усиления сосудистого рисунка. По УЗИ - вроде бы тоже ничего особенного. Отделяемое по дренажам серозно-геморрагическое в умеренном количестве. Признаков возможного кровотечения также не было.
В целом, гемодинамика была стабильной с некоторой тенденции к тахикардии, температура не поднималась выше субфебрильной, максимально до 38.
22 и 23 числа сохранялась выраженная тромбоцитопения - 10 и 12, по поводу чего переливались тромбоконцентрат и СЗП, но картины ДВС как таковой не было: коагулограмма не имела значительных отклонений, геморрагических проявлений также не было. Зато начали вроде бы расти лейкоциты при том, что сохранялась анемия 78-88, да и Эр снизились до менее 3-х, вместе с тем билирубин продолжал расти, дойдя до 110, а креатинин - до 230 мм/л.
Что касается остального, то из изменений можно отметить только гипопротеинемию ( об белок - 43, и гипоальбуминемию - 24-25 ). В моче из явных изменений можно отметить периодически проскакивавшее увеличение количества эритроцитов, вплоть до " большого количества в п/ зрения", но это могло быть и за счет катетера.
Первая катастрофа произошла 23-го числа ( т.е. через неделю после операции, когда у пациента внезапно возникла одышка и был диагностирован кардиогенный (? ) отек легких с положительной динамикой после назначения диуретиков и перевода на ИВЛ.
В последующие 5 дней вроде бы динамика стала давать надежды: лейкопении более не наблюдалось ( хотя подъем лейкоцитов до 12 относительно даже дооперационной лейкопении можно еще и принять за некоторый лейкоцитоз ), гемоглобин был хоть и ниже 90, но более не снижался, а тромбоциты вроде бы тоже стали понемногу расти ( правда, после неоднократных переливаний тромбоконцентрата ), уровень билирубина и креатинина с мочевиной также стал понижаться.
Состояние самого пациента было стабильным, гемодинамика не страдала, одышки не было, по дренажам отделяемое и состояние п/о раны тоже не внушало опасений, хотя все сохранялась субфебрильная температура. на санационных ФБС получали умеренное количество слизисто-гнойного отделяемого, в легких, по описанию, небольшое количество влажных хрипов в нижних отделах, ПКТ - 0,5.
Несколько сократилась печень после предыдущей гепатомегалии.
В общем, через пару дней пациент вновь был переведен на спонтанное дыхание и все было стабильно, но 29-го ( через 12 дней после операции произошла повторная катастрофа - у пациента внезапно появилась одышка, возбуждение, падение гемодинамики - вновь переведен на ИВЛ. В крови же вновь упали и продолжали снижаться лейкоциты, но без явной нейтропении, и на момент смерти 8.10 при лейкопении 1,1 все равно составляли 0,5, тромбоциты тоже стали опять снижаться ( мин. до 15-16, красная кровь так не страдала - гемоглобин не снижался менее 70, а эритроциты - не менее 2-х ), также вновь начал расти билирубин, до 140 перед смертью, креатинин же перевалил за 400, с диурезом на фоне фуросемида.
Ну и соответственно общее состояние продолжало быстро ухудшаться, Рентгенологическая картина по описанию расценивалась как "шоковое легкое", по ФБС - небольшое количество отделяемого на фоне эрозивных изменений слизистой с геморрагическими налетами.
Гемодинамика была нестабильной, поддерживалась дофамином, также нарастали отеки. ПКТ повторно - до 2, а затем снова до 0,5. Температурная же реакция сохранялась на уровне субфебрилитета.
В общем, тут уже не было сомнений насчет нозокомиальной пневмонии, Была усилена антибактериальная терапия, хотя и до того получал препараты широкого спектра, но к сожалению, пациент скончался.
Диагноз на вскрытии: двухсторонняя тотальная деструктивная фибринозно-гнойная бактериально-грибковая пневмония ( бактериологически: синегнойная палочка + кандида альбиканс ), осложненная пневмониогенным сепсисом, тромбоцитопенией, лейкопенией, анемией.
По посмертным данным по костному мозгу - угнетение мегакариоцитарного ростка при деятельном и раздраженном гранулоцитарном.
Теперь в чем вопрос. Труп был направлен хирургами на вскрытие с основным диагнозом "иммунный агранулоцитоз" ( что, ес-но, вызывает большие сомнения ), осложненный ПОН, двухсторонней пневмонией и т.д.
Так что - расхождение диагноза...
Что из этого мне совершенно непонятно: ну то что, когда у пациента произошел второй кризис - т.е. 29-го числа, уже можно да, сказать, что тут был развившийся сепсис, была нозокомиальная пневмония.
Но что произошло в ранний послеоперационный период, когда на 2-3 день начали падать тромбоциты ( преимущественно ) и появляться картина ПОН? Уже тогда начался сепсис в такой еще ранний период?
Но так быстро? И откуда? Раннюю пневмонию напрочь отрицают как реаниматологи, так и рентгенологи. Все объясняют объясняют первую произошедшую катастрофу через неделю после операции исключительно кардиогенным отеком легких, хоть и на фоне невысокого ЦВД.
Катетер-ассоциированный? Опять же, столь ранний буквально на 2-3 день...Со стороны операционной раны все было спокойно.
И столь резкое падение тромбоцитов сразу еще не таком уж тогда еще тяжелом сепсисе ( если это тогда был он и тромбоцитопению можно было бы объяснить им). Тем более картины ДВС как таковой и не было: ни геморрагических проявлений, ни выраженных изменений коагулограммы.
Или как вариант: реакция на анальгин с развитием тромбоцитопении на фоне раннего начинающегося сепсиса или декомпенсации ХСН, приведшей к отеку легких в ранний п/о период, с в дальнейшем присоединившейся реальной пневмонией с развитием фатального синегнойно-грибкового сепсиса?
Ох,я понимаю, что получилось крайне сумбурно, но очень буду благодарна хоть за какие-то предположения.

[Dr.Vad]

Не исключается развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении на фоне клексана с микротромбированием жизненно важных органов и полиорганной недостаточностью; есть такая шкала называется 4Т: подробнее напр. здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
у Вашего пациента отсутствие видимой причины и быстрота и интенсивность падения тромбоцитов уже насчитывает 4-6 баллов (нужно уточнить время между назначением клексана и появлением тромбоцитопении), что составляет средний-высокий риск развития данного осложнения.

[mell]

Большое спасибо за ответ.
Т.е. получается, что на фоне назначения клексана возможна и такая глубокая тромбоцитопения. Обычно мы видели, да это и с известными источниками согласуется, тромбоцитопению от легкой до умеренной.
Между первым назначением клексана в стандартной профилактической дозировке и возникновением тромбоцитопении получается, что прошло чуть более суток.

[Dr.Vad]

менее суток-сутки, если пациенту уже ранее назначался клексан/гепарин, который мог вызвать сенсибилизацию; падение тромбоцитов в первое время до 60-80 МОГЛО быть из-за клексана; дальнейшее их снижение до 15-20 в послед. дни уже могло быть продолжающимся процессом микротромбообразования в органах-мишенях.