Синегнойная палочка

[CuriousMasha]

Здравствуйте, уважаемые врачи,
хочу посоветоваться с вами по поводу здоровья моего отца, у которого после радикальной цистэктомии из-за рака мочевого пузыря в немецкой клинике была обнаружена синегнойная палочка. События развивались так: через три дня после выписки из стационара после операции у него поднялась температура до 38, а еще через четыре дня она подскочила уже до 40, а анализ мочи показал синегнойную палочку в количестве 10в 5-ой степени. На основании всего этого его снова госпитализировали и в течение пяти дней через капельницу вводили Зиенам (Имипенем). В результате лечения в крови нормализовались лейкоциты и С-реактивный белок, а из анализа мочи палочка исчезла. На следующий день он вернулся в Москву.
Через пять дней в посеве уже в Москве вновь была обнаружена палочка в количестве 10 в 4-ой степени, чувствительная к 10-ти антибиотикам (при этом анализы крови свидетельствовали о воспалительном процессе). После обращения к урологу был назначен Ципрофлоксацин в таблетках по 500 мг 2 раза в день. Папа принимает его уже пять дней, но улучшения пока не наступило. Его беспокоят: температура от 37.2 до 37.7, боли в суставах и пояснице.
Будем очень вам признательны, если вы порекомендуете нам клинику/институты/специалистов в Москве, где занимаются лечением синегнойной палочки. Можно ли избавиться от нее, в принципе, или папе теперь всю жизнь придется контролировать ее уровень и делать внутривенные вливания антибиотиков?
Прилагаю вам две выписки из немецкой клиники 1) после цистэктомии и 2) после госпитализации по поводу синегнойной палочки, а также анализы крови и посев мочи после рецидива палочки уже в Москве (до начала приема Ципрофлоксацина).
Заранее спасибо!

[Tihoma]

А есть ли результаты посевов из немецкой клиники? Т.е. именно с результатами чувствительности?
Длительность антибактериальной терапии в Германии была недостаточной, с учетом того, что была выделена именно синегнойная палочка, а пациент - онкологический, поэтому рецидив был возможен, тем более, что контрольные анализы перед выпиской не делались. Неудача с применением ципрофлоксацина м.б. связана с недостаточной дозой и неизвестным качеством препарата (какого производителя был ципрофлоксацин?).

Данные посева вселяют надежду, что от этой инфекции вполне реально избавиться, правда, скорее всего - в стационаре, т.к. лечится это, в основном, внутривенными антибиотиками.

[CuriousMasha]

Уважаемый доктор Tihoma, большое спасибо за ответ!
Прилагаю здесь посевы из немецкой клиники: самый первый, сделанный, когда папу повторно госпитализировали уже из-за инфекции, и второй, сделанный на 5ый день введения зиенама/имипенема перед последней капельницей (этот анализ свидетельствовал, что палочка подавлена, однако, уже через 5 дней, когда папа вернулся в Москву, она опять подняла голову).
На всякий случай, прилагаю также выписку после первой госпитализации по поводу рака мочевого пузыря (радикальная цистэктомия), во время которой палочка предположительно и попала в организм.
Ципрофлоксацин, который папа сейчас принимает, произведен в Словении. Он его принимает по 500 мг 2 раза в день.
Подскажите, пожалуйста, куда нам обращаться в Москве за консультацией по поводу схемы введения внутривенного антибиотика, если ципрофлоксацин так и не поможет?

Спасибо!

[Tihoma]

Да, судя по всему, это та же самая синегнойка, что была и в Германии, а не повторное заражение. Это неплохо.
Одним только таблетированным ципрофлоксацином вывести ее, ИМХО, практически нереально, внутривенными препаратами - возможно. Оптимальными представляются карбапенемы (Тиенам, Меронем, Дорипрекс), возможно - в комбинации с аминогликозидами на 7-10 дней и последующим контролем.
Где это лучше сделать в Москве - извините, не знаю.

[CuriousMasha]

Уважаемый Тихома, искала в интернете информацию о синегнойной палочке и нашла статью профессора В.А. Руднова из Уральской государственной медицинской академии «Антибиотикотерапия госпитальных инфекций вызванных P. Aeruginosa». Вот что он пишет:
«Опираясь на существующее понимание инфекционного процесса, вызываемого P. aeruginosa, можно выделить следующие общие критерии, позволяющие принять решение о прекращении АБТ:
• Полноценная хирургическая санация (при необходимости) очагов инфекции.
• Очевидная позитивная динамика воспалительных изменений в ране.
• Регресс генерализованной воспалительной реакции и проявлений органной дисфункции, инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме.
• Исчезновение бактериемии и/или снижение плотности бактериального обсеменения в мокроте, полученной путем трахеобронхиальной аспирации, раневом отделяемом и моче, как правило, менее 100 000 кое/мл.
• Отлучение от респиратора и деканюляция трахеи. Необходимо ориентироваться на сочетание перечисленных критериев.
В частности, сохранение субфебрилитета, умеренного лейкоцитоза (менее 11 000) и палочкоядерного сдвига (10 палочкоядерных форм), остаточной инфильтрации на рентгенограмме при общей позитивной динамике по комплексу критериев в целом не должно являться основанием для продолжения АБТ. В особенности для пациентов с кожной формой сепсиса или ВАП, когда выполнена деканюляция трахеи и налажена экспекторация мокроты. В обоих случаях существует возможность для активного местного воздействия на угасающий инфекционный процесс».
Насколько изложенное в данной статье применимо в случае моего папы? У него в последнем (московском) посеве синегнойка в концентрации 10 в четвёртой степени, а в крови уровень лейкоцитов 7.41. Или при локализации инфекции в мочеполовом тракте эти показатели не могут являться решающими, и нужно, прежде всего, исходить из самочувствия пациента и наличия температуры (а она не падает), то есть продолжать искать сильный антибиотик, который совсем выведет палочку из анализов?
Спасибо!

[Tihoma]

Сама по себе синегнойная палочка в моче санации не требует - есть такое понятие "бессимптомная бактериурия", которое в большинстве случаев не требует никакого лечения. Если есть какие-либо жалобы, то бактериурия уже не является бессимптомной и требует лечения.
На сегодня мы имеем:
1. Субфебрильную температуру;
2. Боли в суставах и пояснице;
3. Повышение С-реактивного белка;
4. Анемию;
5. Относительно спокойный клинический анализ крови.

Я не могу уверенно сказать, имеют ли перечисленные первые три пункта отношение к инфекции, или нет. Хотелось бы увидеть общий анализ мочи и свежий анализ на С-реактивный белок (чтобы оценить динамику).

[CuriousMasha]

Уважаемый Тихома,
прилагаю запрошенные вами анализы крови в динамике.
А общий анализ мочи, как считают онкологи, сдавать ещё рано, т.к. его трудно будет интерпретировать (состояние после операции, новый мочевой пузырь из кишечника). Они говорят, что должно пройти ещё время. Уважаемый Тихома, если можно, ещё 1 вопрос:
Анализы крови становятся лучше, а температура сохраняется. Температура повышается во второй половине дня (вчера до 37.8) и самостоятельно падает к ночи.
Что это значит?

[Tihoma]

Температурная реакция - вещь неспецифическая. Возможно, это все-таки связано с инфекцией. Анализы, действительно, лучше, С-РБ снижается, хотя это тоже неспецифический показатель.
Ваш папа еще принимает ципрофлоксацин? Если да, то я бы увеличил дозу до 0,75 * 2 раза в сутки еще дней на 5.

[CuriousMasha]

Большое спасибо за ваши обстоятельные ответы!