NEW! Новый гайдлайн по СЛР

[Dishifrator]

Прочитал рекомендации - может невнимательно читал, не нашел изменений по атропину относительно асистолии.
Ладно, с ЭМД несколько все сложнее, чем с асистолией.
Чем же так плох атропин на фоне адреналина в рамках проведения СЛР на асистолию?

[Extr]

Действительно, коллеги, внимательно перечтите сам гайд! Всё на своих положенных местах. Никакого "запрета" атропина в тексте. Занимает свою экологическую нишу. При этом гайд вполне внятен, что, куда и зачем...

С уважением, Андрей.

[Е.Спиридонов]

Сообщение от Dishifrator

Уважаемый Евгений Викторович! СЛР "в чистом виде" показана на догоспитальном этапе как минимум в 4-х вариантах остановки сердца - асистолии, ЭМД, ФЖ и ЖТ без пульса. С последними двумя понятно все. А вот с первыми двумя - чем же плох атропин?
Действительно, давайте рассуждать логически: выходит, по Вашему, адреналин обладает свойствами ваголитка?
Скажите, Евгений Викторович, как Вы относитесь к введению эпинефрина на ФЖ?

Отвечаю:
Под СЛР я понимаю НМС и ИВЛ (в соответствии с последними тенденциями СЛР - с приоритетом РМС).
Асистолия - согласен. ЭМД - согласен. ФЖ (крупноволновая - требует ЭИТ, но, как правило, вовремя нанесеный разряд вполне способен восстановить нормальную сократительную способность сердца, так что до ИВЛ и НМС дело не доходит), мелковолновая - ИВЛ и НМС.
На первый взгляд, ваголитик необходим. Но вот насколько? Положа руку на сердце, сколько раз вы были уверены, что именно атропин, а не адреналин помог вашему пациенту?
Адреналин при мелковолновой ФЖ - почему нет?

Сообщение от dmblok

Хотелось бы уточнить дефиниции... Что Вы называете асистолией? Какой диференциальный диагноз с Вашей точки зрения между асистолией и критической брадикардией на фоне потери сознания и остановки дыхания?

Я действительно в первую очередь имел в виду асистолию - "Асистолия желудочков - прекращение электрической и механической активности желудочков..... (с)". Логично предположить, что наличие сократительной активности на ЭКГ (пусть редкой, и от того - гемодинамически незначимой) - и есть признак брадикардии. Вот и дифдиагноз.
Не так ли?

[Dishifrator]

Сообщение от Е.Спиридонов

ФЖ (крупноволновая - требует ЭИТ, но, как правило, вовремя нанесеный разряд вполне способен восстановить нормальную сократительную способность сердца, так что до ИВЛ и НМС дело не доходит), мелковолновая - ИВЛ и НМС.

Я вот, например, не сторонник дробления фибрилляции на мелко - и крупноволновую, также как и в степени оценки тяжести общего сосотяния больного (заключения типа "относительно удовлетворительное", "ближе к средней степени тяжести" и пр.) Во - первых, нет четкой границы между одним и другим. Где нужно бить, а где нужно массажировать? В таких случаях чем меньше субъективизма - тем лучше, ибо Бог любит точность! Фибрилляция есть фибрилляция, асистолия есть асистолия, хоть это и стадии одного процесса.

Сообщение от Е.Спиридонов

На первый взгляд, ваголитик необходим. Но вот насколько? Положа руку на сердце, сколько раз вы были уверены, что именно атропин, а не адреналин помог вашему пациенту?

Завести сердце - еще не помочь пациенту. На догоспитальном этапе повторные остановки и бесконечные фибрилляции не редкое явление. Ну как обойтись без атропина в первые минуты после восстановления ритма я не представляю. Адреналин тянет, а атропин подталкивает, имхо.

Сообщение от Е.Спиридонов

Логично предположить, что наличие сократительной активности на ЭКГ (пусть редкой, и от того - гемодинамически незначимой) - и есть признак брадикардии. Вот и дифдиагноз.
Не так ли?

Вобще то нет. Сократительной активности на ЭКГ как таковой не видно. Если электрическая активность сохранена, но пульса нет - такое попадает под категорию ЭМД, а бради это или тахи - разницы нет. Может это и не совсем правильно, но это так.

[Dishifrator]

Сорри за офф-топ.
Я не знаю кто, но кто-то очень любит путать понятия.
Во всем Мире то что у нас называют "мерцательной аритмией" называется фибрилляцией предсердий. Вообще, мерцание - собирательное понятие, включающее фибрилляцию и трепетание. Разница лишь в частоте. То, что называют "ЖТ без пульса" по сути является трепетанием желудочков. ИМХО, проще называть вещи своими именами.

[Е.Спиридонов]

Сообщение от Dishifrator

Я вот, например, не сторонник дробления фибрилляции на мелко - и крупноволновую, также как и в степени оценки тяжести общего сосотяния больного (заключения типа "относительно удовлетворительное", "ближе к средней степени тяжести" и пр.) Во - первых, нет четкой границы между одним и другим. Где нужно бить, а где нужно массажировать? В таких случаях чем меньше субъективизма - тем лучше, ибо Бог любит точность! Фибрилляция есть фибрилляция, асистолия есть асистолия, хоть это и стадии одного процесса.

Я с вами соглсен, тем более, что диферецировка затруднена. Я лично, если не уверен на 100%, что это фибрилляция - лечу, как аситолию.

Сообщение от Dishifrator

Вобще то нет. Сократительной активности на ЭКГ как таковой не видно. Если электрическая активность сохранена, но пульса нет - такое попадает под категорию ЭМД, а бради это или тахи - разницы нет. Может это и не совсем правильно, но это так.

Еслия не вижу сократительной активности на ЭКГ, нет давления, сознания и пульса - для меня это асистолия. Которую соответстенно и лечу.

[exomen]

Сообщение от Dishifrator

Я вот, например, не сторонник дробления фибрилляции на мелко - и крупноволновую, также как и в степени оценки тяжести общего сосотяния больного (заключения типа "относительно удовлетворительное", "ближе к средней степени тяжести" и пр.) Во - первых, нет четкой границы между одним и другим. Где нужно бить, а где нужно массажировать? В таких случаях чем меньше субъективизма - тем лучше, ибо Бог любит точность! Фибрилляция есть фибрилляция, асистолия есть асистолия, хоть это и стадии одного процесса.

Завести сердце - еще не помочь пациенту. На догоспитальном этапе повторные остановки и бесконечные фибрилляции не редкое явление. Ну как обойтись без атропина в первые минуты после восстановления ритма я не представляю. Адреналин тянет, а атропин подталкивает, имхо.

Коллеги, а Вам не кажется, что вводить адреналин при ФЖ приблизительно то же самое, что лечить адреналином ЖТ, адреналин является обладает хорошими аритмогенными свойствами, усугубляет электрофизиологическую дискоординацию и создает предпосылки для рецидива в случае успешной ЭИТ, особенно в дозах рекомендуемых при СЛР, кстати для больных с острым текущим ИМ рекомендованная доза в 1 мг ВВ болюсно может легко поставить крест на успехе реанимации.

В рассуждениях о пользе его введения часто можно встретить сомнения, и все чаще встречаются рекомендации пользоваться чистыми вазопрессорами для создания большего перфузионного давления во время массажа (фенилэфрин, вазопрессин, на худой конец норадреналин). При проведении реанимации у кардиохирургических больных мы стараемся придерживаться именно такой концепции, адреналина по минимуму, желательно после появления самостоятельных сокращений.

[dmblok]

Сообщение от Е.Спиридонов

Я действительно в первую очередь имел в виду асистолию - "Асистолия желудочков - прекращение электрической и механической активности желудочков..... (с)". Логично предположить, что наличие сократительной активности на ЭКГ (пусть редкой, и от того - гемодинамически незначимой) - и есть признак брадикардии. Вот и дифдиагноз. Не так ли?

Не знаю... А если на 20 сек отмечается "прекращение электрической и механической активности желудочков", потом один комплекс QRS по монитору, а потом еще 20 сек пауза?

Сообщение от Е.Спиридонов

ФЖ (крупноволновая - требует ЭИТ, но, как правило, вовремя нанесеный разряд вполне способен восстановить нормальную сократительную способность сердца, так что до ИВЛ и НМС дело не доходит), мелковолновая - ИВЛ и НМС.

Значит ли это. что мелковолновая фибрилляция не требует ЭИТ?

Сообщение от Е.Спиридонов

Если я не вижу сократительной активности на ЭКГ, нет давления, сознания и пульса - для меня это асистолия. Которую соответстенно и лечу.

А что такое сократительная активность на ЭКГ?

PS Адреналин не является антиаритмиком, поэтому его применение при рецидивирующей/рефрактерной фибрилляции имеет смысл только при длительных реанимационных мероприятиях и очень осторожно.

[Dishifrator]

Сообщение от exomen

Коллеги, а Вам не кажется, что вводить адреналин при ФЖ приблизительно то же самое, что лечить адреналином ЖТ,

Нет, не кажется. Считается что адреналин повышает порог эфеективности электрической дефибрилляции.

Сообщение от exomen

адреналин является обладает хорошими аритмогенными свойствами, усугубляет электрофизиологическую дискоординацию и создает предпосылки для рецидива в случае успешной ЭИТ, особенно в дозах рекомендуемых при СЛР, кстати для больных с острым текущим ИМ рекомендованная доза в 1 мг ВВ болюсно может легко поставить крест на успехе реанимации.

Лучше иметь дело с осложненным постреанимационным периодом, чем не иметь этого периода вовсе!

Сообщение от exomen

В рассуждениях о пользе его введения часто можно встретить сомнения, и все чаще встречаются рекомендации пользоваться чистыми вазопрессорами для создания большего перфузионного давления во время массажа (фенилэфрин, вазопрессин, на худой конец норадреналин). При проведении реанимации у кардиохирургических больных мы стараемся придерживаться именно такой концепции, адреналина по минимуму, желательно после появления самостоятельных сокращений.

Это так. Но мы лечим исходя из того, что у нас есть

[exomen]

Сообщение от Dishifrator

Нет, не кажется. Считается что адреналин повышает порог эфеективности электрической дефибрилляции.

Тут Вы абсолютно правы, коллега, с той оговоркой, что повышение порога дефибрилляции это увеличение энергии необходимой для конверсии, т.е. адреналин затрудняет дефибрилляцию, в сравнении с вазопрессорами. Основное действие и того и другого все-таки оптимизация перфузионного давления на массаже...
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

хотя, конечно по сравнению с физ раствором, адреналин может быть и лекарство...
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Dishifrator

Лучше иметь дело с осложненным постреанимационным периодом, чем не иметь этого периода вовсе!

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Dishifrator

Это так. Но мы лечим исходя из того, что у нас есть

Фенилэфрин, т.е. мезатон думаю есть у всех.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Е.Спиридонов]

Сообщение от exomen

Коллеги, а Вам не кажется, что вводить адреналин при ФЖ приблизительно то же самое, что лечить адреналином ЖТ, адреналин является обладает хорошими аритмогенными свойствами, усугубляет электрофизиологическую дискоординацию и создает предпосылки для рецидива в случае успешной ЭИТ, особенно в дозах рекомендуемых при СЛР, кстати для больных с острым текущим ИМ рекомендованная доза в 1 мг ВВ болюсно может легко поставить крест на успехе реанимации.

Возможно, все это так и есть. Однако - имеем ли возможность 100% дифференцировки ФЖ (мелковолновой) от асистолии? Особенно,если качество ЭКГ и монитора оставляют желать лучшего?
Собственно, при асистолии ЭИТ также не противопоказана, хотя и малоэффективна (тем не менее, иногда приносит результат - или это как раз тот случай, когда мы принимаем за асистолию мелковолновую ФЖ?). ИМХО, конечно, но старые рекомендации: "Если уверен, что это ФЖ - тогда сразу ЭИТ, если не уверен - массаж и адреналин" неплохи и сейчас.

Сообщение от dmblok

А что такое сократительная активность на ЭКГ

Прошу прощения, естественно, сокращаться на ЭКГ нечему, увлекся
Имелось в виду наличие на ЭКГ комплексов QRS

Сообщение от dmblok

А если на 20 сек отмечается "прекращение электрической и механической активности желудочков", потом один комплекс QRS по монитору, а потом еще 20 сек пауза.

И? В такой ситуации вполне применимы и адреналин, и атропин, и ЭКС.

Дублирую с другого форума, думаю будет интересно :

Уважаемые коллеги.
Позвольте представить вариант перевода ERC 2005, подготовленный Павлом Орловым и Ильей Тихаевым. Я надеюсь, что им хватит сил завершить это богоугодное дело до конца и избавить нас от необходимости тратиться на книгу. Мои коллеги не профессиональные переводчики, но с текстом оригинала они обращаются достаточно бережно. И большое им спасибо за уже проделанную работу.

Адрес: http://resuscitation.scienceontheweb.net/

[Evgeniy_G.]

Сообщение от Е.Спиридонов

У нас вышли новые стандарты СЛР для СМП. Значительная часть нового гайдлайна там учтена.

Да, учтена, (наконец-то!!!). Но от атропина там пока не отказываются.

[Kpk17]

извините, а на русском языке есть ERC Guidelines?

[Vlad34]

Это, как бы... Ровно два поста выше, #27, доктор Зубарев представил - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]