1000 и один вопрос от молодого специалиста.

[investigator]

На каждый новый эпизод ОНМК больной имеет право соответственно на один вызов невропатолога на дом. Вы как терапевт пишите заявку и невропатолог в плановом порядке сморит её на дому.
Если её общий уровень развития в данной ситуация не позволяет ей понять значение систематического приёма препаратов, то она обречена...*** но этот факт нужно правильно оформить - брать все расписки, привлекать свидетелей, вызывать всех возможных специалистов, чтобы родственники, которые будут грызться за её квартиру на вас жалобу не накатали. Это они любят.

[ARDI]

Сообщение от investigator

больной имеет право соответственно на один вызов невропатолога на дом.

у нас его нет ((

cactus1972, спасибо. Все сделано .

Состояние больной, кстати, стабильное, удовлетворительное

[cactus1972]

Сообщение от ARDI

К сожалению, нет. Куда либо идти сдавать анализы она не хочет. Гипотензивные еле-еле уговорил принимать.

Надеюсь, что все это надлежащим образом запротоколировано в амбулаторной карте - запись о предложенной госпитализации, подписанный больной отказ от нее. ИМХО, стОит поставить в известность администрацию поликлиники - на случай возможных жалоб со стороны родственников начальство должно быть в курсе ситуации.

[investigator]

Вчера был больной у меня. Дедушка 64 года.
Жалобы на одышку, на отёки на ногах, на общую слабость, на сердцебиение.
АД - 130/90 мм. рт. ст. Отёки стоп, голеней. В лёгких жесткое дыхание.
С 2003 года мерцательная аритмия, не лечился. От приёма варфарина отказался, от оперативного лечения МА - тоже. Пульс 75/мин.
Тогда же установлены по ЭхоКГ недостаточность митрального клапана IV ст., аортального клапана IV ст. Фракция - 39%. Дилятация ЛП, ЛЖ, ПП, ПЖ. Все эти семь лет чувствовал себя хорошо (фантастика!).
Мною рекомендовано приём двух таблеток фуросемида через день, приём дигоксина по одной таблетке утром, кроме сб, вс, кардиомагнила 150 мг на ночь, калийнормин 1 т. *3 р. в день, сдать БАК, ОАК, ОАМ.
Дал рекомендацию посетить кардиохирурга для выбора дальнейшей тактики лечения.

Собственно что меня удивило, почему никто за эти семь не настаивал на хирургическом лечение? На что мои коллеги рассчитывали?

[riltsov]

Скорее всего, это дилатационая кардиомиопатия.

Хирургическое лечение и/или имплантация ИВР для ресинхронизации работы желудочков должны обсуждаться с кардиохирургом. Почему раньше не обсуждались – вопрос риторический.

[riltsov]

Комментарии по лечению.

Сообщение от investigator

Мною рекомендовано приём двух таблеток фуросемида через день, приём дигоксина по одной таблетке утром, кроме сб, вс, кардиомагнила 150 мг на ночь, калийнормин 1 т. *3 р. в день, сдать БАК, ОАК, ОАМ.

У нас все еще существует глупое представление о том, что не следует назначать фуросемид ежедневно. Но сердечная недостаточность существует каждый день, и лечить её надо ежедневно. Обычно я предпочитаю фуросемиду торасемид и назначаю его ежедневно. Ежедневное назначение фуросемида могут очень жестко раскритиковать коллеги.

Я вспоминаю, как однажды рекомендовал пациенту принимать фуросемид ежедневно. Потом прибежала супруга пациента и возмущалась. Я, говорит, позвонила в Киев профессору. Профессор сказал, что ни в коем случае нельзя ежедневно принимать фуросемид, потому что он весь калий изгонит. Еще с пафосом таким и с придыханием: ПРОФЕССОР СКАЗАЛ! ПРОФЕССОР!

Интересная тема: Режим дозирования: evidence и традиция.

Кардиомагнила вполне хватит 75 мг в сутки, но и назначение 150 мг вполне адекватно.

Вместо препаратов калия я бы назначил спиронолактон и ингибитор АПФ, которые и калий сберегут и СН полечат.

Я дигоксин больше чем по 0,125 мг в сутки не назначаю. Ознакомьтесь с выдержками из гайдлайнов по терапии сердечными гликозидами. Перевод мой. Текст в прикрепленном файле.

[investigator]

А может это всё же не дилатационная кадимиопатия в чистом виде? Всё же дилатационная кардиомиопатия удел молодёжи и 7 лет для кардиомиопатии слишком большой срок (обычно погибают за несколько лет от момента установления диагноза). А дилатация следствие нелечённых порока и мерцательной аритмии?
Семь лет игнорирования болезни вызвали декомпенсацию и расширение камер (которые мы можем часто наблюдать у злостных больных, игнорирующих препараты при ИБС в сочетании с чрезвычайно высокими цифрами АД). МА как следствие расширения камер.
На ЭхоКГ я забыл указать было выявлено множество кальцинатов в клапанах и не только.
Может быть такой вариант: порок одного из клапанов в нагрузку с МА приводит к дилатации, которая в свою очередь приводит к ещё одному пороку?

[riltsov]

Сообщение от investigator

А может это всё же не дилатационная кадимиопатия в чистом виде?

ГКМП может манифестировать в любом возрасте. Я не утверждаю, что она и есть. Но отсутствие ишемического анамнеза и порока сердца в анамнезе побудило меня высказаться так.

Эта кардиомиопатия запросто может оказаться и алкогольной. Пристрастие к алкоголю не всегда видно по габитусу и пациенты его часто скрывают.

[Shahla]

Не успела вписать в одобрялку Александру Юрьевичу:: помимо иАПФ и спиронолактона, нужны БАБ, начать с маленьких доз.
В этой http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=101324 теме я советовалась с кардиологами по лечению МА у пожилой пациентки. Прошло больше года, пациентка чувствует себя хорошо: дигоксин 0,125, метопролол 12,5-25 мг /сутки, иАПФ.

[riltsov]

Сообщение от Shahla

помимо иАПФ и спиронолактона, нужны БАБ, начать с маленьких доз.

Однозначно. Но БАБ назначаются сразу на высоте декомпенсации и застойных явлений, сначала согнать отеки, а потом медленно титрировать БАБ.

Gilarov одобрил(а): А почему не по 1 т фуросемида ежедневно?

Увы, в наших условиях такое назначение чревато конфликтом. Как пить дать, раскритикуют коллеги. Я практически полностью перешел на торасемид именно из-за этого.

[investigator]

Можно комбинировать септоллетте плюс со стрепсилсом интенсивом (или аналогичные) при ОРВИ или хронических заболеваниях слизистой глотки?
Первый обладает антисептическим действием, а второй болеутоляющим, ингибируя ЦОГ. Должны прекрасно друг друга дополнять.

[NadezhdaDoc]

Сомневаюсь, что целесообразность и эффективность данной комбинации как-то исследовалась. А зачем вам вообще это надо? В качестве симптоматического средства для уменьшения боли в горле можно рекомендовать всякие "леденцы", при желании пациента. А какого эффекта вы хотите получить от антисептических средств? Длительность того же ОРВИ это не сократит.

[investigator]

В показаниях к тому же септолетте.

Профилактика бактериальных осложнений при вирусных поражениях ротовой полости и глотки.

А леденцы - это чистая симптоматика, принял, проингибировал ЦОГ и стало лучше.

[cactus1972]

Доктор, скажите пожалуйста, какие бактериальные осложнения, требующие профилактики, развиваются в ротовой полости и глотке при ОРВИ?

В инструкции вообще много интересного написано .

Бензалкония хлорид и тимол обладают антисептическими свойствами, активны в отношении грамположительных бактерий, оказывают
фунгицидное действие на Candida albicans и некоторые липофильные вирусы

Как говорится, "не верь глазам своим"...

[investigator]

Получается при ОРВИ можно использовать только флурбипрофен (или аналоги) и бромгексин с *-цистеинами (если кашель) ?
И это всё лечение не считая чая, полосканий, ингаляций?