История болезни. Рак желудка. Александр Ким.

[post]

Евгений Ким ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Здравствуйте, дорогие онкологи! Еще раз хочу всем сказать спасибо за отклик на мой вопрос в свободном разделе! Прежде хотел бы уточнить у модератора удобное и дозволенное ли место я выбрал для размещения Истории болезни. Название темы выбрано не случайно, т.к. хотелось бы ПОСТОЯННО отправлять вопросы и нужную новую информацию относительно проведенных обследований, анализов и пр. в ходе лечения. Т.е. создать своего рода историю болезни больного на сайте, пользующимся достаточно высокой посещаемостью заслуженно уважаемых специалистов. Если я не прав, прошу отослать меня к местам, где это можно сделать. Объективное. Возраст 59 лет. Рак 1-2 ст. тела желудка язва. Сделали гастро, рентгенографию, взяли биопсию. Результаты анализов пока представить не могу, т.к. на руках пока нет. Вопросы. 1. Каким образом и в какой последовательности должно быть построено лечение 2. Где можно получить информацию об онкоцентрах, НИИ и пр., к которым можно обратиться за помощью. Имеется в виду с рекомендациями, не подверженными ессно относительно нашему общегосударственному распаду. Может быть кто-то даст конкретные адреса, телефоны, ссылки 3. Что можно сказать о вышеупомянутом в Волгограде, Томске, Бишкеке-Киргизия пока предпочтительные исходя из местожительства и наличия родственников 4. Сколько ориентировочно нужно средств и на что грубый прикид 13 июня 2001.

[post]

Онколог ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Евгений! Очень хорошо, что перешли в этот раздел это по поводу Вашего вопроса к модератору. Теперь по Вашим вопросам. 1. Первое и самое главное - оперативное лечение. Объем операции - полное удаление желудка с сальниками, клетчаткой и пр. По исходам операции и морфологического исследования удаленных органов будет окончательное заключение о стадии процесса. Только после этого можно будеть решать - нужно ли что-то добавлять к операции в плане комбинированного или комплексного лечения, либо если там действительно 1 или 2 стадия вполне достаточно адекватно выполненной операции т.е. операции с соблюдением всех канонов онкологической хирургии. 2. Информации о разных НИИ и пр. - сколько угодно в Инете. Но что именно вас интересует и зачем? Описанный случай вполне зауряден и, как правило, вполне в компетенции областного онкодиспансера, если там есть отделение соответствующего профиля т.е. абдоминальное - отделение онкохирургии живота. Лучше оперироваться именно у онкологов, так как, к сожалению, общие хирурги далеко не всегда соблюдают вышеупомянутые каноны. 3. В Волгограде, думаю, с онкослужбой все в порядке, город-то крупный. Увы, непосредственно с онкологами Волгограда я не знаком, а потому конкретно сказать не могу т.е. не могу на кого-то замкнуть. Однако, даже судя по тому, что в 1997 именно в Волгограде состоялась III Всероссийская конференция колопроктологов с Пленумом правления общества онкологов, то в Вашем городе с онкослужбой ДОЛЖНО БЫТЬ все в порядке. Что касается Томска, то там имеется крупный онкологический центр очень хороший, кстати. Ну а о Киргизии пока что предлагаю забыть. 4. В Волгограде лечение для Вас вернее, для Вашего отца должно быть бесплатным. В крайнем случае, может потратите небольшое количество денег на какие-то мелочи. Если поедете в Москву, к примеру, то следует готовить не менее 3 - 4 тысяч долларов не рублей!!!, а может и поболее. В Томске... даже не знаю... Коль там крупный онкоцентр, то ориентироваться нужно на московские цены, может половину а может треть? от них. Если приедете ко мне в Брянск :-, то за исключением дорожных расходов лечение обойдется приблизительно в 5 - 6 тысяч рублей это официальные цены нашего диспансера для иногородних. P.S. Как выглядят удаленные желудки можно посмотреть <A HREF="http://onco.debryansk.ru/author/kozlov.shtml" TARGET="_blank"> на этой странице в фотоальбоме</A> не для слабонервных.

[post]

Евгений ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Онколог! Огромное Вам спасибо за исчерпывающую информацию по моим вопросам. Фактически все сомнения развеяны, вопросов почти не осталось. Осталось уповать на Волю Божью, на профессионализм, чуткость врачей и на наши мольбы хочешь-не хочешь начнешь верить. Прошу Вас, уважаемый модератор, не закрывать историю, т.к. планирую публиковать сводки с фронта. Если будут вопросы, буду задавать с Вашего позволения. Дай бог всем здоровья! 14.06.01

[post]

Онколог ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Успехов! Пишите.

[post]

Евгений ( - 212.38.97.8) ----- Здравствуйте, уважаемый Дзинтар Васильевич! Здравствуйте, уважаемые онкологи! 18 июня. Положили в Волгоградский областной онкодиспансер. 22 июня. Провели несколько, на мой взгляд, тривиальных, непринципиальных исследований. - анализы кровь, моча - гастроскопия более конкретно - ЭКГ Осталось - терапевт - УЗИ - может еще что упустил Зав. отд. сказал, что прежде чем лечить, будет диагностика, которая займет около 2-х недель ?!. Т.о. назначен срок окончательного вердикта - d">29 июня! /- Кроме того он упомянул, что если метастазы хотя стадия вроде оговаривалась - они ничем помочь не могут ;- Не понятно, что имелось в виду допускаю, что на данный вопрос Вы не ответите. Сколько обычно занимает данный процесс? Не связано ли это с причинами, не относящимся к собственно процессу диагностики очередь, ожидание вознаграждения и т.п. Если отсрочка не объективна - подскажите. Буду как-то стимулировать процесс.

[post]

Онколог ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Евгений! Сразу же об отсрочке. Никаких субъективных факторов!!! 10-14 дней - это обычный предоперационный срок. Онкохирургия - это плановая хирургия, а не экстренная, торопиться здесь некуда в подавляющем большинстве случаев, в частности - в Вашем; болезни около 2-х лет, так что решат две недели?. А вот объемы операций в онкологии, как правило, куда больше, чем в общей хирургии. Поэтому риск операции и анестезии должен быть по возможности сведен к минимуму. Это достигается тщательным дообследованием пациента. Лечащий врач=оперирующий хирург, а также и анестезиолог, должны достаточно четко представлять состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и т.д. систем пациента. Это позволяет проспективно смоделировать интраоперационный, реанимационный и ранний послеоперационный периоды у данного пациента. Если имеются какие-либо отклонения в анализах - они должны компенсироваться до операции. Оперирующий хирург должен для каждого пациента продумать возможные подводные камни, чтобы, во-первых, проводить сразу же какие-либо профилактические мероприятия, во-вторых, при возникновении оных камней они не явились неожиданностью, а, следовательно, и вовремя компенсировались. Я излагаю все очень популярным языком, хотя по поводу нескольких предыдущих строчек написаны сотни специальных руководств и монографий. Несмотря на общераспространенное мнение, хирург в первую очередь должен быть ВРАЧОМ, а во вторую лишь - рукодельником. Перечисленные Вами обследования действительно тривиальны. Но Вы сильно ошибаетесь, считая их непринципиальными. Это анализы-то непринципиальны? Или ЭКГ? Да где ж Вы такое вычитали? :- Именно на этом этапе и выявляется сопутствующая патология нередко - до того вообще невыявленная или осложнения основного заболевания - напр., диабет или сниженная толерантность к глюкозе, субклинический пиелонефрит, субклиническая почечная, дыхательная или сердечная недостаточность, анемия и т.д. Что-то должно компесироваться сразу же - до операции, что-то будет компенсироваться определенными профилактическими назначениями тотчас по окончании операции, ну и т.д. Это очень большой и важный раздел, подробно останавливаться на каждом варианте - просто нет возможности. Да и зачем? Все это теоретические выкладки, а есть конкретный пациент, и оценить его статус - задача лечащего врача. Для примера, однако, могу сказать, что нередко подготовка пациента к операции занимает куда больше времени. Например, при выраженной анемии которая в случае онкологических заболеваний имеет смешанные причины подготовка может занять три - четыре недели и дажее более. Теперь по поводу гастроскопии и УЗИ. Должен заметить, что мы также в обязательном порядке повторяем эти исследования в своем стационаре правда, я лично предпочитаю рентгеноскопию желудка, нежели гастроскопию особенно в случае имеющегося морфологического подтверждения злокачественной опухоли, ибо рентгенологи нередко видят больше, чем эндоскописты - в случае инфильтративных поражений. Как бы и где бы ни обследовался пациент ранее, но мы всегда больше доверяем своим специалистам, так как им куда чаще приходиться смотреть именно онкопатологию. Это их хлеб. Такое дообследование необходимо для того, что бы хирург заранее смог более тщательно просчитать возможные варианты оперативного пособия и был к ним готов. Увы, даже самое тщательное дообследование не может гарантировать 100%-ую достоверность картины болезни. Именно поэтому Вас и предупредили о возможности интраоперационного выявления метастазов. Любая аппаратура имеет свой предел разрешающих способностей, свой процент достоверности. К сожалению, практически невозможно до операции диагностировать мелкие метастазы в печени УЗИ их просто не видит, мелкие и в небольшом количестве диссеминаты по брюшине даже предоперационная лапароскопия здесь не может ничего гарантировать,... и т.д. Короче, дабы не утомлять Вас прочими рассуждениями, могу заверить, что наиболее достижимая достоверная картина распространенности онкопроцесса определяется именно при интраоперационной ревизии. Именно поэтому до сих пор есть и еще долго будут так называемые пробные лапаротомии, когда изначально вроде бы операбельного пациента разрезают и... зашивают ничего не сделав - поздно!!!. Хорошо, конечно, если предоперционная диагностика совпадает с интраоперационной картиной. Увы, даже этот фактически заключительный диагностический этап интраопрационная ревизия тоже имеет свой предел достоверности, ибо и оперирующий хирург может не диагностировать так называемые субклинические метастазы - их не увидишь, их не прощупаешь :- Видите сколько особенностей? Не остановлюсь и на этом, так как Ваше замечание - допускаю, что на данный вопрос Вы не ответите - меня задело я не обижаюсь, не обижайтесь и Вы. За 10 лет существования нашего отделения абдоминальной хирургии - открылось в сентябре 1991 процент пробных лапаротомий очень значительно снизился. Здесь есть две основные причины. Первая - совершенствование предоперационной диагностики. Вторая - совершенствование хирургического лечения, в частности - увеличение количества комбинированных и расширенных операций, а также увеличение количества истинно паллиативных операций. Останавливаться на всем подробно - действительно очень долго, но вот Вам самый свежий пример. В прошлом месяце на очередной контрольный осмотр ко мне приходил пациент 45 или 47 лет - точно сейчас не помню, но до 50. Его я оперировал в 1997 году. Помню точно, так как он был тогда мой последний предотпускной прооперированный пациент и, после его выписки в удовлетворительном состоянии на 14 сутки, как раз я ушел в отпуск, и именно тогда мне последний раз удалось съездить к матери в Латвию. Это было за год до обвала рубля печально знаменитый август 98-ого, а при измении курса доллара стоимость визы, проезда и пр. тогда и теперь превышают мои финансовые возможности. Прошу прощения за отклонение от темы, вернемся к особенностям случая. При лапаротомии у этого пациента была выявлена местнораспространенная опухоль прорастание левой доли печени, поперечно-ободочной кишки и хвоста поджелудочной железы, однако, не выявлено достоверных отдаленных метастазов. Сложись такая ситуация году в 1991 - 1993, я просто зашил бы пациента, расценив случай как casus inoperabilis. Однако, к 1997 году у меня уже был значительный профессиональный рост, опыт комбинированных и расширенных операций. С учетом молодого возраста пациента я предпринял отчаянную попытку - прозведена комбинированная расширенная операция - экстирпация желудка с забрюшинной лимфаденэктомией и удалением в моноблоке селезенки, левой доли печени, хвоста поджелудочной железы и участко поперчно-ободочной кишки. Почему отчаянная попытка. Не потому, что операция непереносима, выхаживаем и не таких. А потому, что, к сожалению, и после таких операций нередко болезнь через тот или иной промежуток времени прогрессирует, а паллиативная химиоиммунотерапия лишь на время отсрочивает неизбежный финал. Но часть пациентов живет долго, как и приведенный пример. Четыре года безрецидивного течения позволяют надеяться на лучшее. Уф-ф... Много написал. Не знаю, развеял ли все Ваши сомнения, или нет. Как бы ни было, если что-то осталось - пишите.

[post]

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Хочется отметить на редкость обстоятельное и доброжелательное ведение своего раздела модератором - Онкологом. Дзинтар Васильевич, такое отношение к своей профессии, работе вызывает глубокое уважение.

[post]

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Наверное, следует уточнить: доброжелательное к больным.

[post]

Онколог ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- В.Зайцеву. Владимир Яковлевич, спасибо за поддержку :- Евгению Ким. Забыл я еще кое-что написать. Предоперационный период в 10 - 14 дней, кроме как для нужд дообследования, имеет еще два важных значения. 1. Адаптивный - психологический. Пациент, попавший в отделение, постепенно перестает испытывать отчуждение, которое наваливается на него при извещении о необходимости госпитализации на операцию. Он видит, что не один он такой, видит выздоравливающих и выписывающихся после аналогичных операций. Значение такого контакта переоценить трудно. Это действительно необходимо. Нередко пациент поступает в отделение, еще до конца не решившись на операцию. Но именно пример находящихся тут же рядом позволяет разрешить сомнения. Поэтому в стационаре с пациентом общаться несравненно легче, нежели с ним же на первичном приеме в поликлинике. 2. Адаптивный - физиологический. Мое глубокое убеждение в том числе после изучения руководства М. И. Кузина Раны и раневая инфекция - пациент должен адаптироваться к госпитальной микрофлоре.

[post]

Евгений ( - 212.38.97.5) ----- Здравствуйте, уважаемый Дзинтар Васильевич! Здравствуйте, уважаемые онкологи! Прежде всего хочу выразить огромную благодарность всем, кто так или иначе помогает нам в этом сражении с болезнью! Особая благодарность Вам, Дзинтар Васильевич! За понимание, откровенность, человечность и професиионализм! Вынужден признать и принести свои извинения за несколько некорректных высказываний. 1. Высказывание о непринципиальности исследований, безусловно, ошибочно, более того даже не могу объяснить, почему именно это слово было использовано ;- 2. Когда я упомянул, что допускаю, что на данный вопрос Вы не ответите, имелось в виду не Ваш профессиональный опыт, квалификация и компетенция, а то, что возможно комментировать высказывание Вы не будете. Простите, но я не хотел Вас ни в коем случае как-то обидеть и тем более усомниться в Вашем опыте. Я прорыл достаточно много онкоресурсов и уважение мое к Вам не только не принизилось, а даже наоборот! 26 июля Сегодня отец в 11.30 будет прооперирован. Точнее он уже оперируется. Заключение будет чуть позже. Единственное, что Вы могли бы порекомендовать, что мы-родственники уже сейчас должны предпринимать. Спасибо! С Вашего позволения, УВАЖАЕМЫЙ ОНКОЛОГ, я продолжу историю болезни. Да поможет нам Бог!

[post]

Онколог ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Евгений! Приносить извинения какие бы то ни было - не нужно, Ваши сомнения и опасения вполне понятны. Сегодня уже 28 июля. Сообщите об объеме выполненной операции и что сказал оперирующий хирург об итраоперационной картине заболевания.

[post]

Евгений ( - 212.38.97.5) ----- Здравствуйте, уважаемый Дзинтар Васильевич! 1. Операция по мнению хирурга прошла без неприятных неожиданностей, т.е. удачно. Проведена резекция желудка, удалены региональные лимфоузлы, наложен анастомоз Более точными данными о деталях проведенных хирургических манипуляций я пока не располагаю 2. Удаленных метастазов обнаружено не было 3. Размер опухоли явно не оговаривался, но сказан, что ...опухоль маленькая 4. Состояние отца в реанимации нормальное, в тот же день пришел в сознание. 5. Из медикаментов, которые нас попросили приобрести, назову только Гордокс 6. Результаты цитологии будут известны через дней 7-8 7. По мнению реаниматолога возможен перевод в общую палату в понедельник Буду очень признателен, если Вы сформулируете конкретные вопросы, которые я задам врачам.

[post]

Онколог ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Здравствуйте, Евгений! Ваше сообщение радует. По всей видимости, разговор пойдет о 1б или 2 стадии, а это очень неплохо! Но.. дождемся результатов гистологического исследования удаленного препарата. Пока, до этого заключения, спрашивать особо нечего. Сейчас основная задача - нормально перенести без всяких неожиданностей и осложнений операцию. То есть - пока что задачи чисто хирургического характера. Как будет готова гистология - пишите.

[post]

Евгений ( - 212.38.97.8) ----- Здравствуйте, уважаемый Дзинтар Васильевич! По порядку. 1. Диагноз хирург ставит T3N0M0, в лаборатории T2N0M0 Са тела желудка, низкодифференцированная опухоль, 4-5 см в виде язвы 2. Удалили весь желудок и региональные лимфоузлы. Пищеводно-тонкокишечный анастомоз возможно последнее описание неграмотно изложено 3. Послеоперационный период проходит без осложнений 4. Завтра, во вторник готовят к выписке Вопросы. 1. Ваши рекомендации по питанию, режиму, рациону и пр. Особо важно, что НЕЛЬЗЯ. 2. Ссылки на ресурсы, где все популярно можно прочесть 3. Ваш прогноз, на что нужно особо обратить внимание с целью ранней диагности осложнений, рецидивов, метастазов 4. Какие-либо дополнительные варианты лечения не назначили лучевая, лекарственная, иммунологическая и пр.. Насколько, по Вашему мнению, это обосновано. Может имеет смысл на чем-либо настаивать? С огромным уважением.

[post]

Онколог ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Здравствуйте, Евгений! Рад за Вашего отца, так как речь идет либо о 1Б стадии T2N0M0, либо о 2 стадии T3N0M0. И то и другое очень !!! неплохо в плане прогноза. Самое удачное в данной ситуации - N0M0. Что касается параметра T - если опухоль не прорастает серозную оболочку, то Т2, если прорастает - Т3. Основным считать следует заключение гистологического исследования, т.к. хирург не в состоянии просто на глаз это оценить. Нередко изменения на серозе, которые интраоперационно расцениваются как прорастание, на самом деле таковым не являются, а всего лишь следствие параканкрозного процесса - вторичного вовлечения серозы в периопухолевой воспалительный процесс. Объем оперативного лечения адекватен впрочем, так оно и должно было быть в любом специализированном онкологическом учреждении, на это я обращал Ваше внимание в самом начале. Так что по первой части Вашего послания добавить особо нечего. По поводу вопросов. Вопросы 1 - 2. Мною такие рекомендации уже написаны и они есть в Сети - <A HREF="http://onco.debryansk.ru/popul/main.htm" TARGET="_top">http://onco.debryansk.ru/popul/main.htm</A> посмотрите раздел - кураториум - хирургия 3. Соблюдайте сроки диспансерного наблюдения. Это самое важное для ранней диагностики осложнений, рецидивов, метастазов если вдруг таковые появятся. 4. Дополнительных вариантов - химиотерапия, лучевая терапия - при такой стадии не нужно. Операции вполне достаточно. Что касается иммунотерапии - посмотрите в приведенной выше ссылке. Будут вопросы сверх изложенного - пишите. Удачи!