Эпидуральный липоматоз

[tambofff]

В октябре поступил мужчина 65 лет.

С лета стал отмечать некоторую слабость в ногах.

В день поступления - быстрое развитие резкой слабости и онемения ног, сильная боль в грудном отделе.

В анамнезе - тяжёлая бронхиальная астма, по поводу которой, помимо ингаляторов (в т.ч. гормональных), длительно и ежедневно получал ГКС в/м (дексаметазон, преднизолон). В итоге — абсцесс ягодицы, который был вскрыт за 2 недели до поступления к нам. Было ли это врачебное назначение или самолечение — сказать уже трудно, скорее последнее. В стационаре больной постоянно требовал ГКС парентерально — «без них я задохнусь».

Также — сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимый, не тяжёлый.

Объективно: нижняя вялая параплегия, анестезия с уровня сосков, задержка мочи и стула.
В соматическом статусе — хрипы в лёгких и классический habitus (лунообразное лицо как у, простите уж, хомяка, приличный живот, тонкие руки и ноги).

РКТ грудного отдела:
- усиление грудного кифоза
- тела позвонков остеопорозны, высота снижена, деформация позвонков Th4, Th5, Th6, L1 по типу "бабочки"
- в теле Th7 позвонка - гиподенсные включения по типу "вакуум-эффекта"
- субхондральный склероз и узурация замыкательных пластинок (грыжи Шморли)
- позвоночный канал имеет нормальный передне-задний размер
- высота межпозвонковых дисков снижена
- на уровне диска Th7-Th8 - участок сужения спинного мозга на 1/3 общего диаметра
- артроз рёберно-позвоночных и рёберно-поперечных суставов

МРТ грудного отдела без контрастирования:
- кифосколиотическая деформация
- краевые костные разрастания тел позвонков
- дегенерация желатинозных ядер и уменьшение Т2-сигнала от дисков
- высота тел Th4, Th5, Th6, Th7, Th8, Th11, Th12 снижена
- в телах - участки с гиперинтенсивным сигналом на Th1 и Th2
- узурация замыкательных пластин тел Th4-Th12 с формированием множественных грыж Шморли
- изменение сигнала в T1, Т2, STIR от тел Th7 и Th 8 позвонков
- повышение сигнала в Т2 от диска Th7-8
- медианная грыжа Th7-8 до 3 мм, умеренно деформирующая дуральный мешок и суживающая просвет позвоночного канала на данном уровне
- на уровне Th4-Th9 в задних отделах канала - экстрамедуллярное скопление жировой ткани: картина эпидурального липоматоза с деформацией дурального мешка, с сужением субарахноидального пространства, с воздействием на спинной мозг на уровне Th6-Th8 и уменьшением диаметра спинного мозга (атрофические изменения) на данном уровне
- повышение сигнала от спинного мозга на уровне Th4-Th9 (миелоишемия? миелит?)
- заключение: картина может соответствовать спондилодисциту Th7-Th8; признаки эпидурального липоматоза с деформацией дурального мешка и компрессией спинного мозга; изменения спинного мозга на уровне Th4-Th9 (миелоишемия? миелит?); деформация тел Th4-Th12 позвонков более характерна для изменений при гормональной спондилопатии; дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела, множественные грыжи Шморли, грыжа диска Th7-8.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Жёстко.

ЛП не проводили, разум взял верх, хотя руки чесались – вдруг миелит?

Нейрохирург – оперативное лечение не показано.

Онкопоиск (вдруг, всего-то на всего, Mts): Rg-ОГК, УЗИ брюшной полости и почек, УЗИ малого таза, УЗИ щитовидной железы, ФГДС (была амбулаторно) – ничего интересного. Кишечник уже не смотрели – ненужные мучения для больного.
Рутинные анализы, ЭКГ - уже в финале лейкоцитоз и выраженные метаболические изменения, блокады.

На протяжении первой недели состояние больного было стабильным, с сильными болями в грудном отделе, а через неделю – прогрессивное нарастание одышки, появление умеренного пареза левой руки, прекращение болей в грудном отделе, но появление их в шейном отделе.

Шейный отдел уже не стали обследовать, но на всякий случай отсняли головной мозг (РКТ) – чисто.

Перед смертью – тотальное затемнение левого лёгкого.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

При явлениях тяжёлой дыхательной и, в финале, сердечной недостаточности больной, находясь до конца в ясном сознании, скончался.

Заключительный диагноз:
Основной: множественное экстрамедуллярное доброкачественное новообразование оболочек спинного мозга на шейном и грудном уровнях, неуточнённое, D32.9 (наиболее вероятно – эпидуральный липоматоз)
Осложнения: компрессионно-ишемическая миелопатия на шейном и грудном уровнях, восходящий отёк спинного мозга и ствола головного мозга, тотальная левосторонняя пневмония, пролежни.
Сопутствующий: БА, СД, ГБ

На секции:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Приношу извинения за некачественные фото – под рукой был только старый телефон.

На грудном уровне при случайном ранении dura mater вещество спинного мозга просто вытекло, в области Th6-Th8 – резкая атрофия, а выше – некроз до С2-сегмента, отёк, в т.ч. ствола мозга. И очень-очень много жира в эпидуральном пространстве дорсально, гл.о. — в грудном отделе, меньше — в шейном, мало — в поясничном. Тотальная крупозная пневмония слева. Больше ничего, в т.ч. в мозге – и в эпидуральное пространство головного мозга липоматоз не распространялся.

Боялись ещё, что будет расслаивающая аневризма дуги аорты по такой клинической картине.

К обсуждению:
1) у кого такое было в практике?
2) может быть, следовало основным или фоновым выставить см. Иценко-Кушинга?
3) сами позвонки не смотрели — во время распила просто всё разрушилось, но можно ли считать их изменения по МРТ как осложнения терапии ГКС?
4) а сколько вообще должно быть жира в эпидуральном пространстве?
5) диагноз
6) лечение
7) и т.д.

Скоро ознакомлюсь более тонко с данными гистологического исследования. Напишу.

[tambofff]

Ещё так:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


А из протокола: при выделении спинного мозга в канале позвоночника преимущественно по задней поверхности от уровня верхних шейных до 10 грудного позвонка располагалась жировая ткань дольчатого строения с заполнением просвета канала на уровне 5-8 грудных позвонков до 2/3 просвета. Жировая ткань резко сдавливала спинной мозг на уровне Th6-8. Твёрдая мозговая оболочка спинного мозга с полнокровными сосудами. Спинной мозг светло-серого цвета, несколько набухший. На уровне Th6-8 - в виде тонкой нити за счёт сдавления. На разрезе начиная с уровня 2 шейного до 9 грудного позвонка рисунок стёрт с участками некроза грязно-серого цвета.
Гистологическое исследование: рост зрелой жировой ткани, имеющей строение липомы.