Ахиллово сухожилие.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Программу реабилитации в формате Ворд 03 можно скачать тут - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ПОлный вариант шкалы Leppilahti можно скачать тут [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

Таблицу 6 с результатами можно скачать тут - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

Осложнения. Был один случай глубокой инфекции и три случая рерупции. Рерупции произошли в среднем на 5 месяце (3-7 месяцев) после операции, один повторный разрыв в первой группе и два - во второй. Одна рерупция была прооперирована по методике Lynn с хорошим результатам по всем параметрам. Еще один случай глубокой инфекции и рерупции потребовал проведения двух микрососудистых операция, которые были неудачны и сухожилие было потеряно. Изокинетическая сила мышц голени и результат у этого пациента были признаны неудовлетворительными. Третий случай рерупции лечили оперативно путем наложения повторного шва, однако пациент выбл из исследования, поскольку эмигрировал за границу. Ему был выслан опросник по почте, субъективный результат был хорошим, имелись ограничения в любительском спорте, но не в повседневной активности, не было тугоподвижности.
Обсуждение. Главной находкой нашего исследования стал вывод о том, что изокинетическая сила лучше в группе ранней мобилизации, в то время как по другим параметрам отсутсвовали достоверные различия в группах. Это исследование является первым такого рода, преимуществами которого являются проспективность, рандомизированность и гомогенные группы. Недостатком исследования является малое количество пациентов.
Еще одним важным выводом можно считать доказанное преимущество модифицированного шва Kessler рассасываемой нитью 2-0 polydioxanone и алдаптвационными швами Vicryl и пластикой места разрыва по Silfverskiold [18] в сравнении с другими сложными методиками шва. Применяется достаточно много разных видов швов, причем наблюдаются четкие географические пристрастия хирургов. Так, в Европе, больше распространены монофиламентные или плетеные рассасываемые нити, а в Северной Америке хирурги предпочитают нерассасываемые нити, причем используется методика Krackow с достаточно большим количеством петель проксимальнее и дистальнее места разрыва (прим переводчика – в последнее время вышло несколько статей в США о преимуществах малопетлевого шва). Если требуется укрепление шва, то операция приобретает более экстенсивный характер, однако эта методика имеет сови преимущества. Gerdes el al [20] сравнили прочность шва Kessler и его комбинации с укреплением икроножным апоневрозом. По результатам опыта на 36 анатомических образцах было выявлено, что прочность стандартного шва Kessler на разрыв составляет в среднем 154 N, а его комбинация двурядного прерывистого шва Kessler с укреплением икроножным апоневрозом, подшитым Ticron №1, имела прочность на разрыв 217 N.
В нашей работе результаты в обеих группах по шкале Leppilahti [19] были достоверно лучше, чем результаты в исследовании самого автора шкалы. Leppilahti применял в послеоперационном периоде лонгету ниже колена с эквинусным положением стопы в течение 3 недель, с последующей иммобилизацией еще на три недели в нейтральном положении (отличные и хорошие результаты- 79%, удовлетворительные – 17%, и плохие – 4%, три года наблюдения, 101 пациент). Возможными причинами такого результата могут быть как собственно различия в методике иммобилизации, так и различия в критериях исключения.
Полученные данные позволят рекомендовать методику ранней мобилизации у комплайентных пациентов с высокими функциональными запросами.
1. Hurme T, Lehto M, Kalimo H, Kannus P, Jarvinen M. Sequence of
changes in fibre size and type in muscle immobilized at various
lengths. J Sports Traumatol Rel Res. 1990;2:77–85.
2. Maxwell LC, Enwemeka CS. Immobilization-induced muscle
atrophy is not reserved by lengthening the muscle. Anat Rec. 1992;
234:55–61.
3. Rantanen J, Hurme T, Kalimo H. Calf muscle atrophy and Achilles
tendon healing following experimental tendon division and surgery
in rats: comparison of postoperative immobilization of the muscle-
tendon complex in relaxed and tensioned positions. Scand J Med Sci
Sports. 1999;9:57–61.
4. Baker JH, Matsumoto DE. Adaptation of skeletal muscle to
immobilization in a shortened position. Muscle Nerve. 1988;11:231–
244.
5. Haggmark T, Eriksson E. Hypotrophy of the soleus muscle in man
after Achilles tendon rupture: discussion of findings obtained by
computed tomography and morphologic studies. Am J Sports Med.
1979;7:121–126.
6. Rantanen J, Hurme T, Paananen M. Immobilization in neutral versus
equinus position after Achilles tendon repair. Acta Orthop Scand.
1993;64:333–335.
7. Carter TR, Fowler PJ, Blokker C. Functional postoperative treatment
of Achilles tendon repair. Am J Sports Med. 1992;20:459–462.
8. Mandelbaum BR, Myerson MS, Forster R. Achilles tendon ruptures:
a new method of repair, early range of motion, and functional
rehabilitation. Am J Sports Med. 1995;23:392–395.
9. Saw Y, Baltzopoulos V, Lim A, Rostron PKM, Bolton-Magg BG,
Calver RF. Early mobilization after operative repair of ruptured
Achilles tendon. Injury. 1993;24:479–484.
10. Speck M, Klaue K. Early full weightbearing and functional treatment
after surgical repair of acute Achilles tendon rupture. Am J Sports
Med. 1998;26:789–793.
11. Solveborn S-A, Moberg A. Immediate free ankle motion after surgical re
pair of acute Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med. 1994;22:607–610.
12. Troop RL, Losse GM, Lane JG, Robertson DB, Hastings PS,
Howard ME. Early motion after repair of Achilles tendon ruptures.
Foot Ankle Int. 1995;16:705–709.
13. Cetti R, Henriksen LO, Jacobsen KS. A new treatment of ruptured
Achilles tendons. Clin Orthop. 1994;308:155–165.
14. Mortensen NHM, Skov O, Jensen PE. Early motion of the ankle
after operative treatment of a rupture of the Achilles tendon: a
prospective, randomized clinical and radiographic study. J Bone
Joint Surg Am. 1999;81:983–990.
15. Simmonds FA. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon.
Practitioner. 1957;179:56–58.
16. Thompson TC, Doherty JH. Spontaneous rupture of tendon of
Achilles: a new clinical diagnostic test. J Trauma. 1962;2:126–129.
17. Kessler I. The grasping technique for tendon repair. Hand. 1973;
5:253–255.
18. Silfverskiold N. Uber die subkutane totale Achillessehnenruptur und
deren Behandlung. Acta Chir Scand. 1941;84:393–413.
19. Leppilahti J, Forsman K, Puranen J, Orava S. Outcome and
prognostic factors of Achilles rupture repair using a new scoring
method. Clin Orthop. 1998;346:152–161.
20. Gerdes MH, Brown TD, Bell AL, Baker JA, Levson M, Layer S.
A flap augmentation technique for Achilles tendon repair:
postoperative strength and functional outcome. Clin Orthop.
1992;280:241–246.
21. Inglis AE, Sculco TP. Surgical repair of ruptures of the tendo
Achillis. Clin Orthop. 1981;156:160–169.
22. Shields CL, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Lombardo SJ. The
Cybex II evaluation of surgically repaired Achilles tendon ruptures.
Am J Sports Med. 1978;6:369–372.
23. Lo IKY, Kirkley A, Nonweiler B, Kumbhare D. Operative versus
nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a
quantitative review. Clin J Sports Med. 1997;7:207–211.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

Использование метода Илизарова для лечения разрыва ахиллова сухожилия у пациента, с врожденной нечувствительностью к боли.

Врожденная нечувствительность к боли встречается достаточно редко и характеризуется отсутствием нормальной реакции на болевые раздражители [1]. В большинстве случаев у этих пациентов сохранена пальпаторная и температурная чувствительность [2]. Наиболее распространенными клиническими проявлениями врожденной нечувствительности к боли в ортопедической практике являются рекуррентные переломы, самоповреждение, аутоампутация, остеомиелит и септический артрит, атрофия Charcot, сколиоз, тугоподвижность суставов и вывихи [3,4]. Мы описали клинический случай развития остеомиелита пяточной кости и разрыва ахиллова сухожилия (АС) у пятилетнего мальчика с врожденной нечувствительностью к боли. Для реконструкции контрактированного АС применяли аппарат Илизарова. Родители мальчика дали свое согласие на публикацию материала.

Клинический случай. Пятилетний мальчик с врожденной нечувствительностью к боли проходил консервативное лечение по поводу перелома большеберцовой кости. Применялась жесткая ненагрузочная иммобилизация длинной лонгетой. Поскольку в анамнезе имелись данные об ульцерации кожных покровов во время предыдущих иммобилизаций по поводу других переломов, под лонгетой поместили толстую хлопчатобумажную подкладку. После пяти недель иммобилизации перелом сросся, однако иммобилизация лонгетой осложнилась появлением полнослойного дефекта мягких тканей в пяточной области с обнажением АС. Пациенту была выполнена хирургическая обработка области дефекта мягких тканей, проводилась внутривенная антибиотикотерапия. Для закрытия дефекта была выполнена свободная васкуляризированная пластика латеральным лоскутом плеча. Лоскут прижился быстро без каких-либо осложнений, и инфекционный процесс был купирован.
Две недели спустя после свободной пластики дефекта у пациента произошел разрыв АС под лоскутом. В течение 6 недель наблюдения в клинике у пациента сохранялся разрыв АС. Все это время была исключена нагрузка на конечность, а стопа пациента находилась в положении дорсифлексии ввиду сокращенных мышц. Сила плантарной флексии соответствовала 2 баллам по пятибалльной шкале, и имелся пальпаторно определяемый дефект АС.
Ввиду значительной слабости плантарной флексии и очевидного разрыва АС, сопровождавшегося его дефектом, было принято решение об оперативном лечении. Во время хирургического вмешательства выполнили элевацию лоскута, в ходе которой не было обнаружено признаков инфекционного процесса в пяточной кости. АС было ретрактировано в проксимальном направлении. В положении сгибания в коленном суставе на 90 градусов и максимальном эквинусном положении стопы дистальная часть АС не достигала энтезиса пяточной кости приблизительно 7-8 см.
Поскольку у пациента имелся высокий риск ульцерации при иммобилизации лонгетой, из плана лечения было решено исключить традиционные способы иммобилизации. После выполнения проксимального удлинения икроножного и камбаловидного апоневрозов дефект составил 4-5 см. Для мобилизации АС применили аппарат Илизарова (Smith and Nephew). Спицы были проведены через большеберцовую кость, а рамка аппарата была смонтирована таким образом, чтобы обеспечить регулируемую дорсифлексию. АС было прошито нитью №5 по способу «хлыстовой стежок» (Рис 1). Концы нити были проведены через просверленный в пяточной кости канал и выведены на подошвенную поверхность, после чего концы сухожилия были прикреплены к аппарату Илизарова. Выполнено закрытие операционной раны (Рис 2).

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис. 1

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис 2

[Sereda Andrey]

В течение следующего месяца производили тракцию АС по 2-3 мм в день до достижения контакта с пяточной костью. Пациенту разрешили разогнуть ногу в колене, при этом на всем протяжении была исключена нагрузка на конечность. Еще через пять дней начали постепенную дорсифлексию стопы из эквинусного положения по 2-3 мм в день, таким образом через 12 дней было достигнуто нейтральное положение стопы. Через 2 месяца после операции аппарат Илизарова был демонтирован, а нить, проведенная через сухожилие была разрезана подкожно. С этого момента пациент смог выполнять активную плантарную флексию за счет восстановления целостности АС.
При последующих осмотрах через 3 и 6 месяцев после операции сила плантарной флексии у пациента была симметричной, а окружность в области икроножных мышц на обеих нижних конечностях была одинаковой. Пациент без каких-либо проблем ходил на носках.

Обсуждение.
У пациентов с врожденной нечувствиельностью к боли достаточно часто встречаются изъязвления кожного покрова, остеомиелит, переломы, нарушения роста, нейропатии суставов и остеонекрозы [3,6,7]. Лечению таких пациентов представляет собой весьма трудную задачу. В данном клиническом случае у пациента имелся разрыв АС с дефектом и проксимальной ретракцией. Невозможно было выпорлнить мобилизацию АС до полного устранения дефекта, в связи с чем, учитывая высокий риск ульцерации было решено не использовать иммобилизацию лонгетой, было решено применить альтернативные способы лечения.
В литературе описано достаточно большое количество способов лечения хронического разрыва АС с применением аллопротезов [8-10] и аутотрансплантатов [11-13]. Однако, эти методики так же требуют иммобилизации лонгетой, чего мы стремились избежать. Хотя непосредственной областью применения аппарата Илизарова является лечение методом дистракционного остеогенеза дефектов костей и деформаций, имеются случаи его применения для лечения первичных мягкотканых деформаций, таких как clubfoot (одна из деформаций стопы) [14], артрогриппоза [15], и контрактур суставов [16]. В литературе описан способ реконструкции передней крестообразной связки с использованием аппарата Илизарова у собак [17].
Во время дистракционного остеогенеза сухожилия претерпевают симультанное удлинение. Fink и соавторы подробно изучили гистоморфологические изменения с сухожилиях в процессе их удлинения [18,19]. По их данным происходит в сухожильной ткани происходит активный рост кровеносных сосудов на всем протяжении дистракции. Таким образом, мы посчитали, что применение аппарата Илизарова может быть применено у данного пациента. Производили тракцию сухожилия по 2-3 мм в день, после достижения проксимальным концом сухожилия пяточной кости начали производить постепенную дорсифлексию. Получили прекрасный функциональный результат без использования иммобилизации лонгетой и аллотрансплантатов.

[Sereda Andrey]

Список литературы в оригинальной статье, скачать ее можно тут - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

Обещанную статью по вариантам анатомии апоневроза нашел. Но, к сожалению, только оригинал. А ведь был перевод, который, к сожалению, сгинул в недрах винчестера.
Картинки из статьи
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Полную статью можно посмотреть тут - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[zaitsev]

Андрей какая сила!
пишу, не проходит одобрение

[berikeev]

Обалдеть! лучше и не скажешь. Рахмет.

[Sereda Andrey]

Подолжаем пытаться компенсировать дефицит литературы по ахиллову сухожилию. Прошу не бить за стилистические ошибки в переводже - это просто черновики для обзора литературы в диссертацию.

Исследование на трупах – анатомия апоневроза икроножной мышцы.
Anatomical Aspects of the Gastrocnemius Aponeurosis and Its Insertion: A Cadaveric Study
Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, and David J. Eliot, PhD
(The Journal of Foot & Ankle Surgery 46(2):101–108, 2007)

Резекция икроножного апоневроза выполняется в области соединения икроножного апоневроза с камбаловидным апоневрозом с целью удлинения камбаловидно-икроножно-ахиллового комплекса. Часто эта манипуляция является вспомогательной при лечении различных заболеваний стопы и лодыжек, таких как симптоматическая плоско-вальгусная стопа у взрослых, плантарный фасциит, диабетическая стопа (1-4). Кроме того, при патологическом процессе в апоневрозе, ведущем к его укорочению значимо нарушается походка (5). Описано несколько методик резекции (релиза) апоневроза. Одни хирурги склоняются к изолированной резекции икроножного апоневроза через медиальный или латеральный доступ, в то время как другие пропагандируют либо селективное удлинение икроножного апоневроза, либо его комбинацию с удлинением камбаловидного апоневроза через задний доступ (5–7). В последнее время стала использоваться эндоскопическая методика релиза икроножного апоневроза (8, 9).
Знание вариантной анатомии соединения икроножного икамбаловидного апоневрозов значительно облегчает работу хирурга при выполнении релиза. Апоневроз икроножной мышцы должен рассматриваться как составная часть трицепсной мышечной структуры голени, которая образована поверхностно лежащей икроножной мышцей, камбаловидной мышцей и ахилловым сухожилием, которое, в свою очередь образуется в результате соединения апоневрозов икроножной и камбаловидных мышц. Камбаловидная мышца начинается от задней поверхности большеберцовой и малоберцовой костей, имеет достаточно широкую мышечную часть и сухожильный переход, к которому присоединяется апоневроз икроножной мышцы (рис 1). При этом мышечные волокна лежат кпереди от плоскости апоневроза, которой начинается преимущественно от задних волокон. Медиальная и латеральная головки икроножной мышцы начинаются от задней поверхности мыщелков бедренной кости единым мышечным блоком, а в дистальном направлении становятся достаточно четко разделенными. В отличие от камбаловидной мышцы сухожильные волокна лежат кзади от апоневроза. Обе мышечных головки переходят в единый относительной тонкий апоневроз. Формирование икроножного апоневроза происходит преимущественно из глубоких волокон мышцы. Несмотря на то, что передняя поверхность икроножного апоневроза и задняя поверхность камбаловидного апоневроза находятся в непосредственной близости, между ними отсутствуют соединительнотканные перемычки. Только в самой нижней части икроножного апоневроза происходит полное соединение (рис 1). Длина икроножного апоневроза вариабельна, и при проведении релиза важно четко определить его локализацию.