Ахиллово сухожилие.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис 1. А- энтезис. В- мезотенон. С- мышечно-сухожильный переход.
Рентгенологическое исследование показало большое количество сосудов паратенона (Рис 2).

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис 2. Сосуды паратенона.
После удаления паратенона количество сосудов значительно уменьшалось, однако сохранялась визуализация некоторых в области энтезиса.
Количество сосудов изменялось в зависимости от расстояния от пяточной кости. Наибольшее количество имело место в области энтезиса, а минимальное – на расстоянии 4 см (Рис 3).

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Расстояние от энтезиса, см.
Рис 3. Среднее количество сосудов паратенона в зависимости от расстояния от энтезиса.
Процент средней площади сосудов от общей площади поперечного сечения сухожилия так же был минимален на расстоянии 4 см от энтезиса (Рис 4).
Общий результат исследования представлен в таблице 1.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

Выводы.
Несмотря на малое количество исследованных сухожилий мы получили ценную информацию о кровоснабжении ахиллова сухожилия. Гистологическая картина разорванного ахиллова сухожилия говорит о предшествующих дегенеративных изменениях (Davidsson, Salo 1969) и о изменениях коллагенового состава (Coombs et al. 1980). К этим патологическим процессам вероятно приводит дефицит кровоснабжения. В нашем исследовании было доказано, что паратенон является высоко васкуляризированной тканью, посредством которой главным образом снабжается кровью ахиллово сухожилие. Сосуды сухожилия являются униформными и несегментарными, в отличие от сосудов сухожилий сгибателей пальцев кисти (Caplan, Hunter, Merklin 1975). Количественный анализ поперечных сечений показал наименьшую васкуляризацию как по количеству, так и по процентному соотношению к площади поперечного сечения сухожилия, и ,в результате, именно эта часть сухожилия больше всего подвержена разрывам.

1. Aherne WA, Dunnill MS. Morphometry. Bath : Edward Arnold, 1982.
2. Anderson JM. Histometry. In : Bancroft JD, Stevens A, eds. Theory and practice of histo/ogica/ techniques. 2nd ed. Edinburgh, etc: Churchill Livingstone, I 982 : 548-63.
3. Caplan HS, Hunter JM, Merklin RJ. Intrinsic vascularization of flexor tendons. AAOS symposium on tendon surgery in the hand. Philadelphia, 1974. St. Louis: CV Mosby Co. 1975:48-58.
4. Coombs RRH, Klenerman L, Narcisi P, Nichols A, Pope FM. Collacc typing in Achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg /Br] 1980 62-B :258.
5. Davidsson L, Salo M. Pathogenesis of subcutaneous tendon ruptures. Acta Chir Scand 1969;l35:209-12.
6. Lagergren C, Lindholm A. Vascular distribution in the Achilles tendon: an angiographic and microangiographic study. Ada Chir Scand 1958-59:116:491-5.

[Sereda Andrey]

Доказательная медицина: Обзор хирургического лечения разрывов АС.
Operative treatment of acute Achilles tendo ruptures: An institutional review of clinical Outcomes Eric J. Strauss, Charbel Ishak, Laith Jazrawi, Orrin Sherman, Jeffrey Rosen
Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 832—838

Введение. Разрыв АС является относительно частой травмой, его частота составляет 18 случаев на 100,000 [2,23]. Повреждение типично для мужчин в возрасте от 30 до 50 лет, 40% всех операций на сухожилиях выполняются на ахилловом сухожилии [7,13,17]. Приблизительно 75-80% разрыва АС связано с занятиями спортом [4,7,10,16,23]. Вопрос оптимального лечения разрыва АС в современной ортопедической литературе контроверсален, существуют адепты как хирургического, так и оперативного лечения.
Консервативное лечение включает в себя как можно более раннюю иммобилизацию лонгетой или функциональным брейсом на срок 6-8 недель. Риск рерупции при таком лечении составляет 10—30%, а при оперативном лечении он значительно ниже. К тому же пациенты, которых лечили консервативно, часто предъявляют жалобы на снижение силы плантарной флексии. Однако по данным многих авторов результаты консервативного лечения эквивалентны результатам оперативного [5,7,9,11,21,26,27,31].
При лечении лиц с высокими спортивными пристрастиями предпочтителен выбор хирургического лечения, которое может быть выполнено открыто или чрезкожно [4,22,25,29,30]. В результате хирургического лечения разрывов АС достигаются наилучшие функциональные результаты и минимизируется риск рерупции, однако оперативное лечение сопряжено с традиционными осложнениями, которые встречаются в 7—42% случаев. К ним относятся: некроз кожи, формирование грубого рубца, инфекционные осложнения, нарушения чувствительности [7,8,20,27,32].
Целью этого исследования является: оценить долгосрочные результаты и уровень осложнений при хирургическом лечении острых разрывов АС.

[Sereda Andrey]

Материалы и методы. Все пациенты, проходившие хирургическое лечение по поводу острого разрыва АС в нашем госпитале с 1989 по 2002 год. Всего проходило лечение 90 человек. Критерии исключения: дефекты в истории болезни (11 пациентов) и неадекватное послеоперационное наблюдение (9 пациентов). Оставшимся 70 пациентам было выполнено 74 оперативных вмешательства. Критерии включения: пациенты старше 18 лет, закрытый разрыв АС, отсутствие предшествовавших повреждений АС. Изучены демографический состав пациентов, механизм травмы и клиника.
Оперативное и послеоперационное лечение. Всем пациентам был выполнен открытый шов АС под пневматическим жгутом в положении на животе под общей или спинальной анестезией. Разрез – 1 см медиальнее АС для предотвращения повреждения v. saphenus и n. suralis. Тупо и остро выделяли АС из паратенона, обнажали место разрыва и экономно освежали разорванные края. Осуществляли шов АС по методике Bunnell или Kessler в модификации нерассасываемой нитью 2.0. Во всех случаях как можно тщательнее восстанавливали паратенон. После ушивания подкожножировой клетчатки и кожи конечность иммобилизировали лонгетой в положении плантарной флексии 20о. На 5-7 день после операции лонгету снимали и производили осмотр операционной раны. При нормальном состоянии раны лонгету заменяли на ортопедический ботинок или устройство «continues active motion» (т.е. позволяющее постоянные активные движения) с высоким каблуком. Высоту каблука в течение 3-4 недель постепенно уменьшали до достижения нейтральной позиции стопы параллельно увеличивая нагрузку на конечность. Пациентам было рекомендовано выполнять изометрические сокращения икроножной и камбаловидной мышц уже в раннем послеоперационном периоде. Физиотерапия: (здесь и далее под физиотерапией понимается только кинезотерапия) напряжение и расслабление икроножных мышц с постепенным увеличением нагрузки, после 3-4 месяцев приступали к бегу трусцой. Полное возвращение к занятиям спортом наблюдалось к 4-6 месяцу при адекватной реабилитационной программе.
Оценка клинических исходов. Производили оценку по двум независим шкалам: шкале клинических исходов после оперативного лечения Boyden [3] и по шкале «Лодыжки-предплюсна», разработанной Американской Ассоциацией Ортопедии Стопы и Лодыжек (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) [19].
Шкала Boyden учитывает следующие клинические факторы: боль, внешний вид, ограничения в ношении обуви и удовлетворенность пациента. Результат рассматривался как отличный, если пациент был удовлетворен и не испытывал боли, ограничения неэкстремальной физической активности, проблем подбора обуви. Результат расценивали как хороший, если боль была слабой и периодической, имелись ограничения экстремальных, но не повседневных нагрузок, не было ограничений в ношении обуви и претензии пациента были минимальны. Плохой результат регистрировали в случае слабой и умеренной боли, ограничениях повседневной активности, ограничениях в подборе и ношении обуви и наличии умеренных претензий пациента. Неудовлетворительный результат наблюдали при умеренных и сильных болях, выраженных ограничениях повседневной активности, значительных трудностях при подборе и ношении обуви и неудовлетворенности пациента. Повторный разрыв АС автоматически означал неудовлетворительный результат.

[Sereda Andrey]

Оценка по шкале AOFAS «Лодыжки-предплюсна» производится следующим образом: 50 баллов при отсутствии нарушения функции, 40 баллов при отсутствии боли, 10 баллов- при отсутствии искривления оси конечности и деформации. Результат 100 баллов означает, что у пациента нет боли, полная амплитуда и сила движений и нет нестабильности (в частности пациент устойчиво балансирует на одной ноге), способен подняться без проблем на шестой этаж, не хромает, не имеет ограничений в повседневной активности и не нуждается в трости. С пациентами поддерживали контакт по телефону, и на основании ответов респондентов подсчитывали результат по этим двум шкалам.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Диаграмма 1. Обстоятельства травмы.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

Разрыв АС является распространенной травмой как среди профессиональных спортсменов, так и среди спортсменов выходного дня, частота составляет 18 случаев на 100,000 [23]. Более 75% разрывов АС происходят при занятиях спортом [4,7,16,22].
Соотношение мужчин и женщин по данным разных авторов варьирует от 5:1 до 30:1 [1,7,17]. В нашем когортном исследовании средний возраст пациента составил 41 год, половое соотношение 5.75:1, 83% пациентов получили травму при занятиях спортом, половина из которых играли в теннис и баскетбол. Разрыв АС обусловлен внутренними факторами (патологический процесс в сухожилии) и внешними (форсированная дорсифлексия, например). Soldatis et al., полагают, что более 90% разрывов АС ассоциированы с чрезмерной дорсифлексией [29]. Inglis и Sculco считают, что разрыв АС у спортсменов происходит в результате нарушения проприоцептивного механизма икроножных мышц [14]. Особенно часто разрыв происходит в случае недостаточной разминки перед занятиями спортом после продолжительного перерыва. Так, по нашим данным, 50% разрывов АС при занятиях спортом произошло в первые минуты тренировки. Вопрос предпочтения оперативного или консервативного лечения остается контраверсальным. Некоторые авторы в своих работах не обнаружили различий между оперативным и консервативным способами лечения [5,7,11,27]. Обнадеживающие результаты имеет применение функционального брейса и немедленной нагрузочной мобилизации [6,26].
Главным фактором, останавливающим широкое распространение хирургического лечения разрыва АС является высокий уровень осложнений, в первую очередь инфекционных.
Далее в статье описывается практически то же самое, что и в кокрановском обзоре.
Cetti проанализировал 4597 случаев разрыва АС. Оперативное лечение было выполнено в 4083 случаев, средний уровень рерупции при этом составил 1.4% (range, 0—7.1%), а при консервативном лечении 13.4% (range3.9—50%) [7].
В проведенном недавно мета-анализе…. Опять все про кокрановский обзор.

References
1. BeskinJL,SandersRA, HunterSC, HughstonJC. Surgical repair of Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med 1987;15:1—8.
2. Bhandari M, Guyatt GH, Siddiqui F, et al. Treatment of acute Achilles tendon ruptures: a systematic overview and metaanalysis. Clin Orthop Relat Res 2002;400:190—200.
3. BoydenEM,KitaokaHB,CahalanTD,AnKN.Late versus early repair of Achilles tendon rupture.Clinicalandbiomechanical evaluation. Clin Orthop Relat Res 1995;317:150—8.
4. BradleyJP,TiboneJE.Percutaneous and open surgical repairs of Achilles tendon ruptures. A comparative study. AmJSports Med 1990;18:188—95.
5. Carden DG, Noble J, Chalmers J, et al. Rupture of the calcaneal tendon. The early and late management. J Bone Joint Surg Br 1987;69:416—20.
6. Carter TR, Fowler PJ, Blokker C. Functional postoperative treatment of Achilles tendon repair. Am J Sports Med 1992;20:459—62.
7. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, et al. Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review of the literature. AmJ Sports Med 1993;21:791—9.
8. Cretnik A, Kosanovic M, SmrkoljV. Percutaneous versus open repair of the ruptured Achilles tendon: a comparative study. Am J Sports Med 2005;33:1369—79.
9. Eames MH, Eames NW, McCarthy KR, Wallace RG. An audit of the combined non-operative and orthotic management of ruptured tendo Achillis. Injury 1997;28:289—92.
10. FitzGibbons RE, Hefferon J, Hill J. Percutaneous Achilles tendon repair. Am J Sports Med 1993;21:724—7.
11. Gillies H, Chalmers J. The management of fresh ruptures of the tendo Achillis. J Bone Joint Surg Am 1970;52:337—43.
12. Haertsch PA. The blood supply to the skin of the leg: a post-mortem investigation. Br J Plast Surg 1981;34:470—7.
13. Hattrup SJ, Johnson KA. A review of ruptures of the Achilles tendon. Foot Ankle 1985;6:34—8.
14. Inglis AE, Scott WN, SculcoTP, Patterson AH. Rupturesof the tendo Achillis. An objective assessment of surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg Am 1976;58:990—3.
15. Ingvar J, Tagil M, Eneroth M. Nonoperative treatment of Achilles tendon rupture: 196 consecutive patients with a 7% re-rupture rate. Acta Orthop 2005;76:597—601.
16. Jozsa L, Kvist M, Balint BJ, et al. The role of recreational sport activity in Achilles tendon rupture. A clinical, pathoanatomical, and sociological study of 292 cases. Am J Sports Med 1989;17:338—43.
17. Kellam JF, Hunter GA, McElwain JP. Review of the operative treatment of Achilles tendon rupture. Clin Orthop Relat Res 1985;201:80—3.
18. Khan RJ, Fick D, Keogh A, et al. Treatment of acute Achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2005;87:2202—10.
19. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al. Clinical rating systems for the ankle—hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int 1994;15:349—53.
20. Kocher MS, Bishop J, Marshall R, et al. Operative versus nonoperative management of acute Achilles tendon rupture: expected-value decision analysis. Am J Sports Med 2002;30: 783—90.rupture.

[Sereda Andrey]

Сравнение раннего функционального лечения и ранней иммобилизации при лечении разрывов АС. Проспективное, рандомизированное клиническое исследование.

The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care
Volume 54 • Number 6 June 2003

С 1980 годов иммобилизация с помощью гипса или полимерного бинта стала стандартным способом послеоперационного лечения разрывов АС, вне зависимости от примененной хирургической методики. Традиционно иммобилизацию проводили в эквинусном положении при исключении нагрузки на срок от 4 до 9 недель. Экспериментальные исследования показали, что иммобилизация мышцы в сокращенном положении является методом отчаяния, в то время как иммобилизация в состоянии максимальной длины значительно замедляет развитие атрофии. Одной недели иммобилизации достаточно для начала атрофического процесса [1]. Maxwell и Enwemeka доказали, что иммобилизация конечности кролика в положении, при котором мышца сокращена, приводит к значительной атрофии в четырехнедельный срок. При иммобилизации в положении, при котором мышца растянута, прогноз был гораздо благоприятнее [2]. Rantanen et al. [3] доказали, что послеоперационная иммобилизация конечностей у крыс в положении, при котором мышцы растянуты, приводит к значительно меньшей атрофии, чем при иммобилизации с укорочением мышц. При иммобилизации мышцы в сокращенном положении мышечные волокна достаточно быстро «привыкают» к своей новой длине, а количество саркомеров уменьшается [4]. Все это значительно затрудняет реабилитацию, поскольку мышечным волокнам необходимо восстановиться не только в диаметре, но и в длине за счет образования новых саркомеров. Камбаловидная мышца, состоящая в основном из миофибрилл 1 типа особенно чувствительна к иммобилизации в укороченном положении, в то время как икроножная мышца при иммобилизации лонгетой ниже колена способна сокращаться и ее атрофия выражена гораздо меньше [5].
Rantanen et al. сообщили о хороших результатах лечения разрыва АС при ранней послеоперационной иммобилизации стопы в нейтральном положении [6]. Однако не было выполнено сравнение с другими способами лечения. С конца 80-х годов 20 века существует тренд в сторону функционального послеоперационного лечения острого разрыва АС, наилучших результатов при котором можно достичь у хорошо мотивированных и высоко комплайентных пациентов [7-12]. В этих исследованиях так же не было групп контроля, в связи с чем отсутствуют четко задокументированные преимущества и недостатки функционального лечения. Cetti et al. [13] в контролируемом исследовании доказал, что пациенты, которых в послеоперационном периоде лечили мобильной лонгетой, быстрее возвращались к занятиям спортом по сравнению с пациентами, у которых применялась 6-недельная иммобилизация лонгетой ниже колена и 20 градусным эквинусом. Недавно, Mortensenet et al [14] в контролируемом исследовании доказали, что раннее ограниченное движение значительно сокращает продолжительность реабилитации. Целью нашего проспективного, рандомизированного клинического исследования является сравнение двух методов послеоперационной иммобилизации после разрыва АС и получение ответа на вопрос: имеет ли преимущества раннее функциональное лечение по сравнению с иммобилизацией в нейтральном положении.

[Sereda Andrey]

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Все пациенты были устно и письменно проинформированы, было получено добровольно согласие в письменном виде. 106 пациентов проходили лечение по поводу острого разрыва АС в период с 1995 по 1998 год. 56 пациентов было исключено из исследования. Критерии исключения: возраст более 60 лет (12 пациентов), начало лечения позже одной недели после разрыва (4 пациента), системная терапия кортикостероидами (2 пациента), инъекции кортикостероидов вокруг АС в предшествовавшие разрыву 6 месяцев (2 пациента), разрыв контрлатерального АС в анамнезе (1 пациент), сахарный диабет (1 пацциент), проживание за пределами страны и нежелание принимать участие в исследовании (35 пациентов). В итоге получили 50 пациентов ( 47 мужчин и 3 женщины). Дагноз разрыва АС был поставлен по результатам анамнеза, физикального обследования, которое включало в себя пальпируемый диастаз и положительный тест сжатия [15,16].
47 пациентов (95%) получили разрыв во время занятий спортом, наиболее часто респонденты говорили о бадминтоне (21 пациент, 42%), волейболе (9 пациентов, 18%), футболе (5 пациентов 10%), теннисе (4 пациента 8%) и хоккее (3 пациента 6%).
Хирургическое лечение. Все пациенты были прооперированы по схожей методике. Один хирург прооперировал 42 разрыва, и еще шесть хирургов- оставшиеся 8 разрывов АС. Во всех случаях применялась спинальная анестезия, и все пациенты были оперированы в положении на животе под жгутом. Выполнялся постеромедиальный разрез, диссекция фасции и паратенона выполнялась в той же проекции. Шов выполняли по методике Kessler в модификации [17]. Использовалась рассасываемая нить polydioxanone 2-0 (Ethicon,Somerville,NJ) и адаптационный шов накладывался нитью Vicryl (polyglactin, Ethicon). Центральная часть икроножного апоневроза транспонировалась по методике Silfverskiold, так, чтобы закрыть шов и фиксировалась нитью Vicryl [18]. После наложения швов стопу аккуратно приводили в нейтральное положение. Фасцию и паратенон ушивали Vicryl, а кожу Ethilon (nylon) нитью (Ethicon). Сразу после операции накладывали лонгету из полимерного бинта ниже колена, иммобилизирующую стопу в нейтральном положении. Во время операции не была известна группа рандомизации.

[Sereda Andrey]

Послеоперационное лечение. После операции пациентов рандомизировали на две равные группы: группа 1 (25 пациентов) у которых применялась ранняя мобилизация и группа 2(25 пациентов) у которой применялась традиционная иммобилизация. Группы не различались по возрасту, полу, индексу массы тела, уровню физической активности и предшествовавшим симптомам АС (таблица 2). В первой группе применялась лонгета ниже колена по задней поверхности голени из полимерного бинта (3M Softcast) на 6 недель, которая позволяла активную плантарную флексию, в то время как дорсифлексия была ограничена до нейтрального положения (Рис 1). У пациентов 2 группы применяли лонгету ниже колена (3M Scotchcast) иммобилизирующую стопу в нейтральном положении на 6 недель без разрешения движений. Пациенты обеих групп проходили стандартную реабилитационную программу (таблица 2). В первой группе применялись ранние движения стопой, во второй группе - концентрические сокращения сгибателей стопы, в обеих группах применялись движения пальцев, сгибание и разгибание в коленном и тазобедренных суставах. Интесивность нагрузок увеличивали после третьей недели, а после 6 недели применяли движения стопой с сопротивлением (резиновая лента), ротационные движения в голеностопном суставе, перекат с пяток на пальцы. Приподнимание тела на носках применяли с 9 недели. В каждом упражнении применяли от 10 до 25 подходов в три приема три раза в день.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис 1. Лонгета с ограничением дорсифлексии.
Ни один из пациентов не получал иного физиотерапевтического лечения.
Через 12 недель приступали к бегу трусцой, а полноценные занятия спортом разрешали после 6 месяца.

[Sereda Andrey]

Пациентов осматривали на 1, 3, 6, 12, 24 и в среднем на 60 неделе после операции. На третьем и шестом месяцах после операции производили оценку по шкале Leppilahti e tal [19] (таблица 3). В шкалу включались такие факторы как боль, ограничение движений, снижение силы мышц, ограничения в обуви, субъективная оценка и объективные факторы (амплитуда движений, изокинетическая мышечная сила). Пациентам давали опросник независимо друг от друга. Не было ослепления врачей, производивших контрольные осмотры.
Мышечная сила. Изокинетическая и изометрическая сила измерялась на 3 и 6 месяцах после операции при помощи Lido Multi-Joint II динамометра (Loredan Biomedical, Inc.,West Sacramento, CA). Все измерения выполнялись одним физиотерапевтом. Подробно описывается методика оценки.
Статистический анализ. Подробно описывается анализ результатов.……………..