Ахиллово сухожилие.

[Sereda Andrey]

Тест Thompson (тест сжатия). Является высокоспецифичным методом диагностики разрыва АС. Пациент лежит на животе, стопа свисает с кушетки или пациент стоит, согнув ногу в колене и положив ее на стул. Отсутствие плантарной флексии стопы при сжатии кистью задних мышц голени свидетельствует о разрыве АС и тест считается положительным (Ufberg et al., 2004). Пальпируемый диастаз АС проксимальнее энтезиса на расстоянии 2-6 см также подтверждает разрыв (Movin et al., 2005; Ufberg et al., 2004). Существует ошибочное мнение, что сохраненная плантарная флексия при сжатии является признаком интактного сухожилия, однако в некоторых случаях при разрыве АС она может быть достигнута за счет сухожилия m. plantaris. Снижение силы при активной плантарной флексии так же характерно для разрыва АС. Спустя сутки после травмы обычно развивается отек, который делает пальпацию и визуализацию диастаза невозможной.
Тест O’Brien (игольчатый тест). Несмотря на то, что тест является инвазивным, он может быть выполнен в приемном отделении. После обработки антисептиком задней поверхности голени иглу 25G вводят перпендикулярно коже в икроножную мышцу, и осуществляют пассивную плантарную флексию и дорсифлексию стопы. Движение иглы в противоположном направлении говорит об интактном сухожилии (Ufberg et al., 2004).
Тест Copeland. Новый тест, выполняется следующим образом: пациент лежит на животе, согнув нижнюю конечность в колене, и врач придает стопе положение плантарной флексии. На область лодыжек накладывается сфингмоманометр и нагнетается давление 100mmHg, после чего выполняют пассивную дорсифлексию. Если АС интактно, до давление повысится до 140 mmHg, если же оно разорвано, то будут наблюдаться только лишь незначительные колебания срелки манометра или ртутного столба. В сомнительных случаях можно сравнить с контрлатеральной стороной.

[Sereda Andrey]

Дополнительные методы исследования. В большинстве случаев диагноз разрыва АС можно установить при физикальном осмотре, однако в некоторых случаях для верификации диагноза может потребоваться рентгенография, МРТ и УЗИ.
Рентгенгография. В случае наличия большой гематомы или отека данные физикального обследования могут быть неубедительными, поскольку за счет свернувшейся гематомы в диастазе АС через несколько часов после травмы может быть сохранена плантарная флексия и тест Thompson может быть ложноотрицательным. На рентгенограмме в боковой проекции при разрыве АС наблюдается повышенная прозрачность треугольника Kager, образованного с нижней стороны пяточной костью, с задней стороны - ахилловым сухожилием, а с передней - сухожилиями глубоких сгибателей.
МРТ. Является идеальным методом диагностики повреждений мягких тканей. Однако прибегать к этому исследованию нужно в крайних случаях, когда другими методами нельзя достоверно диагностировать разрыв АС, поскольку оно является весьма дорогостоящим (Ufberg et al., 2004).
УЗИ. Так же может подтвердить диагноз, однако часто результаты УЗИ относительны и в большой степени зависят от техники выполнения исследования и интерпритации врачом-диагностом.

[Sereda Andrey]

Лечение. Лечение неосложненного разрыва АС должно учитывать индивидуальные психологические особенности пациента, характер его работы, спортивные пристрастия и общее состояние.
В приемном отделении выполняется иммобилизация передней лонгетой от верхней трети голени до пальцев стопы в положении гравитационного эквинуса. Через четыре недели стопу переводят в нейтральную позицию, ограничивая дорсифлексию (Movin et al., 2005). Целями лечения пациента с разрывом АС являются купирование болевого синдрома и создание благоприятных условий для минимизации осложнений и восстановления физической активности на уровне, близком к таковому до травмы. Это может быть достигнуто как консервативным, так и оперативным способами (Ufberg et al., 2004). В настоящее время нет четкого консенсуса в вопросе оптимальной тактики лечения разрыва АС. Установлено, что главным преимуществом оперативного лечения перед консервативным является снижение риска рерупции, в то время как возрастает риск других осложнений (Ingvar, Tagil, & Eneroth, 2005; Rhiaz et al., 2005; Ufberg et al., 2004). Хирургическое лечение может быть выполнено открытым, чрезкожным и эндоскопическим способами, после чего применяются различные способы иммобилизации (лонгеты, функциональные брейсы) (Rhiaz et al., 2005; Ufberg et al., 2004).

Далее в тексте этой статьи идет описание Кокрановского обзора.
Снижение частоты инфекционных осложнений может быть достигнуто за счет чрезкожного шва (Rhiaz et al., 2005) или эндоскопических методик (ссылка на полный тескт этой статьи есть выше).

[Sereda Andrey]

Консервативное лечение. Наибольшее распространение получила следующая тактика. Сначала конечность иммобилизируют лонгетой ниже колена в положении гравитационного эквинуса. Через четыре недели стопу переводят в нейтральную позицию с ограничением дорсифлексии еще на четыре недели. Так же используются фабрично изготовленные лонгеты и ортезы, в том числе функциональные. Нагрузку начинают с 6 недели иммобилизации (Movin et al., 2005). В течение 2-4 месяцев носят обувь с каблуком и занимаются ЛФК. (Movin et al., 2005). Риск рерупции после консервативного лечения значительно возрастает, если иммобилизация была выполнена позже первые 48 часов после травмы. Главными преимуществами консервативного лечения являются исключение анестезиологических, инфекционных, нейроваскулярных осложнений, отсутствие послеоперационного рубца и меньшая болезненность. Еще одним преимуществом консервативного лечения является меньшая стоимость за счет меньшей продолжительности стационарного лечения и отсутствия операции (Movin et al., 2005).
Недостатками являются высокий риск рерупции ( (8%–39%), при которой требуется гораздо более сложная операция, элонгация сухожилия и снижение силы плантарной флексии.
Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА являютсмя общими осложнениями как консервативного и оперативного лечения (Movin et al., 2005; Ufberg et al., 2004).
В позапрошлом году появились очень обнадеживающие результаты немедленной нагрузочной мобилизации как при оперативном, так и при консервативном лечении (Costa et al., 2006).

[Sereda Andrey]

Хирургическое лечение. К хирургическому лечению прибегают при поздней постановке диагноза (более 18 суток после травмы), при не устраненном диастазе после иммобилизации в положении плантарной флексии. В 12-28% случаев всех разрывов АС имеет место ошибочная диагностика и больных лечат по поводу повреждения связок голеностопного сустава или ТГВ, в результате чего после постановки правильного диагноза приходится применять только хирургическое лечение (Luthje et al., 2005).
Существует много способов оперативного лечения. Если имеет место отрыв сухожилия от энтезиса, то производят реинсерцию. В большинстве случаев выполняют шов концов сухожилия конец-в-конец. При экстенсивном некрозе концов сухожилия производят его удлинение в сочетании с транспозицией t. plantaris, peroneus brevis или flexor hallucis longus (Knupp & Hintermann, 2005).
Преимуществами хирургического лечения по сравнению с консервативным являются: меньший риск рерупции, меньшая гипотрофия икроножных мышц и большая сила плантарной флексии. Недостатки: инфекционные осложнения, повреждение нерва, укорочение сухожилия, ТГВ и ТЭЛА. Таким образом выбор между консервативным и хирургическим лечением является порой достаточно сложным, и должен учитывать многие индивидуальные особенности пациента (Movin et al., 2005).

REFERENCES
1. American College of Foot and Ankle Surgeons. (2005). FootPhysician.com: Haglund’s deformity. Retrieved August 3, 2007, from [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. com/footankleinfo/haglunds-deformity.htm
2. Brady, H., Quigley, C., Stafford, F., et al. (1997). Popliteal cyst rupture and the pseudothrombophlebitis syndrome. Annals of Emergency Medicine, 16, 1151–1154.
3. Costa,M.L.,MacMillan,K.,Halliday,D.,Chester,R.,She pstone, L., & Robinson, A. H. (2006). Randomized controlledtrialsofimmediateweight-bearingmobilization for rupture of the tendon Achilles. Journal of Bone and Joint Surgery, 88(1), 69–77.
4. Ingvar, J., Tagil, M., & Eneroth, M. (2005). Nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. Acta Orthopedica, 76(4), 597–601.
5. Kerr, J. (2005). Achilles tendon injury: Assessment and management in the emergency room. Emergency Nurse, 13(2), 32–38.
6. Knupp, M., & Hintermann, B. (2005). Anatomic repair of the intermediate chronic Achilles tendon rupture. Techniques in Foot & Ankle Surgery, 4(3), 138–142.
7. Leppilahti, J., & Orava, S. (1998). Total Achilles tendon rerupture: A review. Sports Medicine, 25, 79–100.
8. Leslie, H. D., & Edwards, W. H. (2005). Neglected ruptures of the Achilles tendon. Foot and Ankle Clinics, 10(2), 357–370.
9. Luthje, P., Nurmi, I., & Nyyssonen, T. (2005). Missed Achilles tendon rupture due to oral levofloxacin: Surgical treatment results. Archives of Orthopedic Trauma Surgery, 12(2), 124–126.
10. Maffulli, M., Renstrom, P., & Leadbetter, W. B. (2005). Tendon injuries: Basic science and clinical medicine (pp.187–200). London: Springer.
11. Mahieu,N.N.,Witvrouw,E.,Stevens,V.,Tiggelen,D.V.,& Roget, P. (2006). Intrinsic risk factors for the development of Achilles tendon overuse injury: Aprospective study. American Journal of Sports Medicine, 34(2), 226–235.
12. Mansfield, L., & Youngberg, R. (2007). Baker cyst. Retrieved August 3, 2007, from [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
13. Marano, H. (2006). Achilles tendon rupture. Retrieved May 15, 2007, from [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
14. Mazzone,M.F.,&McCue,T.(2002).Commonconditions of the Achilles tendon. American Family Physician, 65(9), 1805–1810.
15. Moses, S. (2007). Gastrocnemius tear. Family Practice Notebook. Retreived August 3, 2007, from [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
16. Movin,T.,Ryberg,A.,McBride,D.J.,&Maffulli,N.(2005) . Acute rupture of the Achilles tendon foot. Ankle Clinics, 10(2), 331–356.
17. Ramsey,D.,&Leeper,K.(2004).DVT and pulmonary embolism: Part II: Treatment and Prevention. American Family Physician, 69(12). Retrieved August 3, 2007, from [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
18. Rhiaz, J. K., Khan, R. H. & Fick, D. (2005). Treatment of Achilles tendon ruptures. Journal of Bone and Joint Surgery, 87A(10), 2202–2210.
19. Saglimbeni, A. J., Fulmer, C. J., & O’Connor, R. C. (2007). Achilles tendon injuries and tendonitis. Retrieved May 16, 2007, from [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
20. September,A.V.,Schwellnus,M.P.,&Collins,M.(2007). Tendon and ligament injuries: The genetic component. British Journal of Sports Medicine, 41(4),241–246.
21. Ufberg,J.,Harrigan,R.A.,Cruz,T.,&Perron,A.D.(2004) . Orthopedic pitfalls in the ED: Achilles tendon rupture. American Journal of Emergency Medicine, 22(7), 596–600.
22. Virchenko, O., & Aspenberg, P. (2006). How can one platelet injection after injury lead to a stronger tendon after 4 weeks. Acta Orthopedics, 77(5), 806–812.

[Sereda Andrey]

Игольчатый тест для диагностики полного разрыва ахиллова сухожилия.
Tim O'Brien 1984;66:1099-1101. J Bone Joint Surg Am.

Полный тескт тут - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

При диагностике полного разрыва ахиллова сухожилия могут возникнуть некоторое трудности. В своей работе я описал новый тест, который достаточно точно позволяет определить целостность дистальных десяти сантиметров ахиллова сухожилия. Этот тест сравнивался с тестами Thompson и Doherty, и обнаруженные различия объяснены анатомическими особенностями.
Спонтанный разрыв ахиллова сухожилия встречается все чаще, что объясняется возросшей популярностью спорта [7]. Ошибки в диагностике разрыва ахиллова сухожилия встречаются не так уж и редко, Scheller и соавторы установили, что ввиду неопределенной клинической картины частота ошибочного диагноза может достигать 25%. Диастаз между концами сухожилия может не пальпироваться и у пациента может сохраняться активная плантарная флексия за счет длинного сгибателя большого пальца. В таком случае неопытный врач может поставить диагноз частичного разрыва, в то время как имеет место полный разрыв. Частичный разрыв встречается достаточно редко, и по большей части у профессиональных спортсменов [5].
Thompson и Doherty описали клинический тест, который стал наиболее распространенным тестом при диагностике полного разрыва ахиллова сухожилия. Пациент лежит на животе, врач сжимает среднюю часть икры, отсутствие плантарной флексии стопы при этом рассматривается как диагностический признак полного разрыва. Однако, сами авторы теста отмечали, что тест бывает несовершенен [8]. Так же оставался контроверсалным вопрос выбора оперативного или консервативного лечения [3,4,6]. Отсутствие широких показаний к оперативному лечению исключало практику интраоперационной диагностики. Сложившаяся ситуация заставила меня разработать высокочувствительный и специфичный тест диагностики полного разрыва ахиллова сухожилия, позволяющий оценить целостность дистальных 10 см.
Материалы и методы. Все 10 пациентов проходили лечение в госпитале Дублина, Ирландия в период с января по июль 1983 года. После обработки антисептиком голени под углом в 90 градусов вводили иглу 25G под прямым углом несколько медиальнее срединной линии приблизительно в 10 см проксимальнее верхней границы пяточной кости (Рис 1).

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис 1. Место введения иглы.
Иглу вводили осторожно через кожу до ощущения сопротивления, так чтобы конец иглы находился в ахилловом сухожилии, но не выходил из него. После этого аккуратно осуществляли дорсифлексию и плантарную флексию, при этом следят за движением иглы.
Может встречаться два типа ответа. При одном из них отмечается качение иглы в направлении, противоположном движению стопы, которое свидетельствует о неповрежденном сухожилии на участке дистальных 10 сантиметров (Рис 2а и 2б).

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис 2а и 2б. Качение иглы, противоположное движению стопы.
Другим возможным ответом может быть отсутствие качений иглы или только лишь слабое ее покачивание за счет движения кожи, при этом иголка движется в том же направлении, что и стопа. В таком случае тест считается позитивным и диагностируется полный разрыв между местом введения иглы и прикреплением сухожилия к пяточной кости.

[Sereda Andrey]

Результаты. Десять пациентов с подозрением на разрыв ахиллова сухожилия были осмотрены с применением тестов. У трех пациентов с имеющимся отеком голени тест Thompson и Doherty и игольчатый тест показали отсутствие повреждения. Этих пациентов лечили консервативно, преимущественно противовоспалительными средствами и через шесть недель наступило выздоровление. У пяти пациентов был положителен как тест Thompson и Doherty, так и игольчатый тест. При интраоперационной оценке у всех этих пациентов подтвержден полный разрыв ахиллова сухожилия, но плантарное сухожилие было интактным. У двух пациентов тест Thompson и Doherty был положительным, а игольчатый тест отрицательным. При интраоперационной оценке у этих пациентов был диагностирован частичный разрыв мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы, а ахиллово сухожилие было интактным.
Я провел исследование на трупах с целью определения оптимального места введения иглы при игольчатом тесте, и с целью выяснения причин расхождения результатов теста Thompson и Doherty и игольчатого теста у двух пациентов. После ознакомления с имевшимися исследованиями по вариантной анатомии [2], были выявлены два типа соединения апоневроза икроножной мышцы и камбаловидной мышцы (Рис 3). При первом типе (двенадцать трупов) апоневроз икроножной мышцы оставался несоединенным с апоневрозом камбаловидной мышцы до примерно 12 сантиметров проксимальнее места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. В точке соединения апоневрозов формируется ахиллово сухожилие. При втором типе не наблюдалось отдельного апоневроза икроножной мышцы, а ее мышечные головки непосредственно переходили в апоневроз камбаловидной мышцы. Независимо от принадлежности перехода к первому или второму типу, ахиллово сухожилие было одинаково и имело цельную структуру приблизительно в 10 сантиметрах проксимальнее прикрепления к пяточной кости. На этом же уровне плантарное сухожилие всегда проходило медиальнее ахиллова сухожилия, а n. suralis начинал отходить в латеральном направлении. Это место следует считать оптимальным для введения иглы.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис 3. Типы мышечно-сухожильного перехода.
(прим. - реально существует около 6 анатомических вариантов икроножно-камбаловидного апоневроза, только пока я не могу найти в дебрях домашнего и рабочего компьютеров статью на эту тему. Найду - выложу, она очень интересная.)

[Sereda Andrey]

При исследовании двух свежих трупов с первым типом мышечно-сухожильного перехода. У обоих наблюдалось пассивная плантарная флексия при сжимании средней части икры, но этого не наблюдалось после рассечения апоневроза икроножной мышцы проксимальнее места соединения с апоневрозом камбаловидной мышцы (13 и 14 см соответственно проксимальнее энтезиса ахиллова сухожилия). Тест Thompson и Doherty основан на движении ахиллова сухожилия при укорочении икроножно-камбаловидного комплекса. Когда тест выполняют сжимая среднюю часть икры, как рекомендуют авторы, происходит сокращение длины только лишь икроножной мышцы (Рис 4), таким образом, в случае повреждения апоневроза икроножной мышцы тест будет ложноположительным, а ахиллово сухожилие может быть интактным.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис 4. Механизм ложноположительного результата теста Thompson и Doherty. G- икроножная мышца, S- камбаловидная.

[Sereda Andrey]

Повреждения мышечно-сухожильного комплекса икроножной и камбаловидной мышц классифицируются на три типа: разрыв мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы (так называемая «нога теннисиста» [1]), частичный разрыв ахиллова сухожилия [5], и полный разрыв ахиллова сухожилия. Диагностика этих типов повреждений может вызывать определенные трудности, и в случае неправильного диагноза делает некорректным сравнение оперативного и консервативного методов лечения. После введения в клиническую практику теста Thompson и Doherty ошибок в предоперационной диагностике стало гораздо меньше, но учитывая варианты анатомии комплекса следует признать, что только игольчатый тест позволяет оценить целостность ахиллова сухожилия на протяжении дистальных 10 сантиметров. Считаю должным отметить, что положительный игольчатый тест не является абсолютным показанием к операции, выбор метода лечения остается за хирургом. Простота теста позволяет использовать его в приемном отделении.

1. ARNER, ORED, and LINDHOLM, AKE: What Is Tennis Leg? Acta Chir. Scandinavica, 116: 73-77. 1958.
2. CUMMINS. E. J. ; ANSON. B. J. ; CARR, B. W. ; and WRIGHT, R. R. : The Structure of the Calcaneal Tendon (of Achilles) in Relation to Orthopedic Surgery. With Additional Observations on the Plantaris Muscle. Surg. , Gynec. and Obstet. , 83: 107-1 16, 1946.
3. GILLIES, HAMISH, and CHALMERS. JOHN: The Management of Fresh Ruptures of the Tendo Achillis. J. Bone and Joint Surg. , 52-A: 337-343. March 1970.
4. KELLAM. J. F. : A Review of the Operative Treatment of Ruptures of the Achilles Tendon. In Proceedings of the Canadian Orthopaedic Association. J. Bone and Joint Surg. . 63-B(3): 463, 1981.
5. LJUNGQVIST, ROLF: Subcutaneous Partial Rupture of the Achilles Tendon. Acta Orthop. Scandinavica, Supplementum I 13. 1968.
6. RUBIN, B. D. , and WILSON, H. J.: Surgical Repair of the Interrupted Achilles Tendon. J. Trauma, 20: 248-249, 1980.
7. SCHELLER, A. D.; KASSER, J. R.; and QUIGLEY, T. B.: Tendon Injuries about the Ankle. Orthop. Clin. North America, 11: 801-811, 1980.
8. THOMPSON. T. C., and DOHERTY, J. H.: Spontaneous Rupture of Tendon of Achilles: A New Clinical Diagnostic Test. J. Trauma, 2: 126-129, 1962.

[Sereda Andrey]

Как работает тест Simmonds-Thompson?
B. W. SCOTT, A. AL CHALABI
J Bone Joint Surg [Br] 1992; 74-B:3l4-5.

Оригинальный тескт тут - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Впервые тест целостности пяточного сухожилия путем сжимания икры описал Simmonds (1957). Thompson (1962) отметил схожий механизм диагностики двумя годами раньше, в 1955 году. Считается, что положительный тест Simmonds-Thompson является патогномоничным при полном разрыве ахиллова сухожилия, но его мешанизм до конца не ясен.
Мы использовали аппарат ультразвуковой диагностики с линейным датчиком 7.5 MHz при оценке кинематических изменений у двух молодых пациентов. При поперечном сжатии была видна четкая проксимальная дислокация икроножной мышцы с одновременным движением стопы. Визуализация камбаловидной мышцы была несколько затруднена, но признаков ее проксимальной дислокации не наблюдалось.
К противоположному мнению пришли Thompson и Doherty (1962), которые в исследовании на трупах получили положительный результат теста (отсутствие плантарной флексии стопы при сжатии) в случае изолированного рассечения камбаловидной мышцы.
Для разрешения этой коллизии мы провели собственное исследование, в котором мы рассекали апоневроз икроножной мышцы в десяти сантиметрах выше энтезиса, несколько проксимальнее места соединения апоневрозов. Сжатие икры приводит к деформации камбаловидной мышцы, которая в свою очередь вызывает проксимальную дислокацию икроножной мышцы, в результате чего происходит плантарная флексия (Рис 1). При этом не наблюдалось проксимальной дислокации камбаловидной мышцы, в то время как смещение икроножной мышцы достигало 1 см, что подтверждало полученные нами ранее результаты при ультразвуковом исследовании.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис 1. Кинематическая схема теста Simmonds-Thompson.

Когда сжатие осуществляли при рассеченном апоневрозе камбаловидной мышцы, так же получали плантарную флексию, но ее амплитуда была значительно меньше. Рассечение только лишь апоневроза икроножной мышцы не влияло на плантарную флексию.
Таким образом, результаты теста Simmonds-Thompson, отражают целостность механизма мышечно-сухожильного перехода голени. Плантарная флексия в большей степени обусловлена смещением камбаловидной при сжатии кзади, и в меньшей степени проксимальной дислокацией икроножной мышцы.
1. Simmonds FA. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon. The Practitioner 1957; 179 :56-8.
2. Thompson TC. A test for rupture of the tendo Achillis. Acta Orthop Scand 1962; 32:461-5.
3. Thompson TC, Doherty JH. Spontaneous rupture of tendon of Achilles: a new clinical diagnostic test. J Trauma 1962 ; 2:126-9.

[Sereda Andrey]

Кровоснабжение ахиллова сухожилия.
А.J. CARR, S. H. NORRIS, J Bone Joint Surg [Br] 1989; 71-B:100-l.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Микрососудистая анатомия ахиллова сухожилия была исследована на трупах путем инъекции сульфата бария и индийских чернил с последующей количественной и качественной оценкой микрососудистой архитектоники с использованием компьютерного математического моделирования. Наименьшее количество и наименьший диаметр сосудов был выявлен в срединной части сухожилия, что, вероятно, играет важную патологическую роль при спонтанном разрыве.
Спонтанный разрыв ахиллова сухожилия встречается в промежутке от 2 до 6 см проксимальнее энтезиса. Проведенные ранее работы по исследованию кровеносных сосудов ахиллова сухожилия сделали вывод о сниженной васкуляризации в этой зоне, однако не была проведена количественная оценка (Lagergren and Lindholm 1959). В последнее время широкое распространение получили новые микроскопические методы исследования тканей, стали доступны программы компьютерного анализа срезов (Anderson 1982; Aherne and Dunnill 1982). Мы использовали компьютерный анализ для определения зон сниженной васкуляризации по количественному и качественному показателям.
Материалы и методы. Исследование было выполнено на 16 свежих трупах (возраст от 56 до 79 лет, среднее- 62.4 года), критерием исключения являлись любые заболевания периферической сосудистой системы и сахарный диабет. Осуществляли доступ к подколенной артерии, канюлировали ее, вводили 25.000 ЕД гепарина после этого проводили инфузию изотонического раствора в объеме около 1 литра под давлением от 100 до 150 mmHg в течение 2-3 часов. Затем инъецировали 100% раствор сульфата бария и индийских чернил. Выполняли рентгенографическое исследование конечности на аппарате Kodak Industrex C film в режиме 50 Ky и 150 mA в одну секунду. В семи случаях сухожилие трупа было извлечено и рентгенограммы выполнены с паратеноном и без него. Двенадцать эксцизированных сухожилий были зафиксированы в растворе формалина, была выполнена сегментация на пять частей с интервалом 2 см. Сегменты были окрашены гематоксифиллином и эозином, выполнена световая микроскопия. При калькуляции результатов с использованием Kontron Bildanalyse Mop-Video-plan image analysis system учитывались интратендинальые сосуды диаметром более 20 tm. Статистическая оценка проводилась анализом вариантности.

Результаты. Макроскопическая оценка: многочисленные кровеносные сосуды проходят по паратенону и входят в сухожилие по всей его длине с передней поверхности (Рис 1).