Недоношенный ребенок, пороки развития, длительное лечение, осложнения.

[Julij]

11.02.13 сына прооперировали - Трахеостома.
18.02.13началась пневмания
Выписка получена в декабре.
Ребенок переведен в ОКБ №2из Перинатального центра в экстренном порядке через 21 час от рождения. Доставлен транспортом ЦМК.
Ребенок от 1 беременности протекавшей на фоне ОРВИ, ЦМВИ, инфицированности ВПГ, угрозы прерывания в 16 недель, ИЦН – шов на шейке метки, дисфункции плаценты, многоводие. Роды 1 путем кесарево сечения в сроке 30 -31 неделя. Ребенок 3 из тройни, ягодичное предлежание, околоплодные воды зеленые. ВПР пищевода заподозрен внутриутробно. Масса тела при рождении 950 гр. Оценка по Апгар 6-6 баллов. В родильном зале желудочный зонд не проходит в желудок, обследован, диагностирована атрезия пищевода. Интубирован на 1 сутки жизни для профилактики аспирационного синдрома. При обследовании рентгенологическая картина атрезии пищевода без свища. Переведен в хирургический стационар.
При поступлении состояние крайней степени тяжести. Тяжесть обусловлена дыхательной недостаточностью, ВПР пищевода, морфофункциональной незрелостью. Живот не вздут, мягкий. Меконий отходил. Диурез сохранен. Зонд в желудок не проходит.
На рентгенограмме ОГК с контрастным веществом (урографин) – контрастируется слепо заканчивающийся конец пищевода, газонаполнение кишечника отсутствует. После предоперационной подготовки ребенку 6.09.12г. выполнена лапаротомия, мобилизация пищевода и желудка, торакотомия, после мобилизации нижнего и верхнего участков пищевода диастаз составил 7 см, выраженное натяжение при формировании эзофаго-эзофагоанастомоза. Послеоперационный период протекал очень тяжело, тяжесть обусловлена развитием полиорганной недостаточности, течением НЭК. На фоне лечения 25.09.12г состояние ухудшилось, живот при осмотре резко вздут, напряжен, пальпации не доступен, кожа на нем блестит, перистальтики не слышно, по гастраьному зонду застойное желудочное отделяемое, стула не было. На рентгенограмме ОБП- газонаполнение снижено. Выполнен лапароцентез, выделилось до 70 мл мутно-зеленой жидкости, с фибрином. После предоперационной подготовки, 25.09.12г в экстренном порядке выполнена релапаротомия, обнаружена перфорация подвздошной кишки, санация брюшной полости, резекция тонкой кишки, выведение двойной раздельной энтеростомы. Послеоперационный период протекал тяжело, тяжесть обусловлена течением абдоминального сепсиса. На фоне лечения 28.09.12г между швов на передней брюшной стенке зеленое, кишечное отделяемое. В связи с чем, 29.09.12г в экстренном порядке выполнена релапаротомия, санация брюшной полости, обнаружена перфорация тощей кишки, выполнено выведение двойной раздельной еюностомы, лапаростома. Послеоперационный период протекал очень тяжело, но с некоторой положительной динамикой – уменьшились отеки, восстановился диурез, появилось кишечное отделяемое по приводящей стоме (20см от связки Трейца). 1.10.12г выполнена программированная санация брюшной полости (воспалительный процесс в брюшной полости уменьшается, но сохраняется фибрин на всех органах и брюшине), оставлена лапаростома. Послеоперационный период протекает тяжело, тяжесть обусловлена прогрессированием полиорганной недостаточности. По приводящей стоме регулярно отходило кишечное отделяемое. Учитывая длительность лапаростомии 3.10.12г выполнена програмированная санация брюшной полости, ушивание лапаростомы. В послеоперационном периоде 6.10.12г. подтекание крови из эрозированного сосуда в области энтеростомы (коагулирован), что потребовало проведения гемотрансфузии, плазмотрансфузии. 19.10.12г выполнена фистулография, данных за перфорацию кишечника нет. С 23.10.12г начато кормление по 1мл в отводящую еюностому. По приводящей еюностоме на фоне начала кормления в желудок большое количество отделяемого с примесью желчи, что в свою очередь очень вызывает воспаление вокруг стомы на коже, местами до изъязвлений, в связи с чем энтеральную нагрузку через гастральный зонд уменьшили до 1мл смеси. 6.11.12г выполнена рентгеноскопия и графия дистального участка кишечника с контрастом, кишка проходима, участков сужения, деформации нет. Учитывая наличие у ребенка высокого кишечного свища, что в свою очередь не позволяет проведение энтеральной нагрузки, а весь кишечник представляет собой 3 малофункциональных отреза, 9.11.12г выполнена лапаротомия, снятие кишечных свищей, формирование еюно-еюноанастомоза, формирование илео-илеоанастомоза. В послеоперационном периоде состояние крайней степени тяжести, за счет полиорганной недостаточности. Отмечается положительная динамика, постепенно восстановился пассаж по ЖКТ, получает энтеральную нагрузку, отходит самостоятельный стул.
Ребенок регулярно осматривается кардиологами (получает терапию), неврологами, нейрохирургами – возможно наложение вентрикуло-субгалеального дренажа (временный дренаж боковых желудочков), офтальмологами (получает лечение).
Тяжесть состояния мальчика определяется на сегодняшний день поражением головного мозга (внутренняя гидроцефалия), тяжёлой формой бронхо-лёгочной дисплазии, сохраняется потребность в поддержке ПДКВ, ВПС с субаортальным дефектом межжелудочковой перегородки и сбросом крови слева направо, ГЭР на фоне короткого пищевода.
Энтеральное питание проводится в виде капельного введения в течение часа, усваивает по 70 мл АМС «Similac SC» через 3 часа. С целью профилактики ГЭР постоянно находится в приподнятом положении или в положении на животе.
Кожа розовая, чистая, «мраморный» рисунок. Симптом заполнения капилляров на голени 3 секунды. Отёков нет. ПЖК выражена достаточно, прибавка массы тела физиологическая, на сегодняшний день масса тела 3274 грамма.
Грудная клетка гиперстенической конфигурации, сердечный горб, одышка с втяжением подложечной области, больше слева. NCPAP аппаратом «Infant Flow» с параметрами flow 7 л/минуту, PEEP 3,5 см Н2О, FiO2 0,3 (снизить концентрацию кислорода в газовой смеси не удаётся). Аускультативно дыхание проводится по всем полям, жёсткое. Хрипы проводные, периодически. ЧДД 40-66 в минуту.
Тоны сердца приглушены, шум грубый, выслушивается во всех точках аускультации, ЧСС 144-162 в минуту, АД 84/56 (63) mmHg, SpO2 96%.
Живот поддут, мягкий доступен пальпации. Перистальтика выслушивается, активная. Стул жёлтый, самостоятельный, кашкой, после каждого кормления.
Темпы диуреза физиологические, до 5,0 мл/кг\час.

Значимые обследования:
• биохимические показатели крови — в пределах нормы, общие клинические анализы в пределах нормы;
• рентгенконтроль органов грудной клетки — инфильтрации нет, легочной рисунок усилен, деформирован за счёт фиброза. Сердце расширено, кардио-торакальный индекс 0,6; заключение: Бронхо-лёгочная дисплазия. Врождённый порок сердца;
• ЭХО-КГ: ВПС. ДМЖП. Субаортальный дефект 2,8 мм со сбросом крови слева направо. СДЛА 12 mmHg, регургитация на трикуспидальном клапане (+). Добавочная хорда в левом желудочке. Полости сердца не расширены. Фракция изгнания 72%. Ударный объём 7 мл;
• УЗС органов брюшной полости – эхо-признаки нефропатии;
• УЗС головного мозга – внутренняя гидроцефалия, глубина передних рогов боковых желудочков 30 мм. Деструкция паренхимы мозга;


Диагноз:
Основной: Недоношенность 30-31 неделя, 3 из тройни. Экстремально низкая масса тела. Эмбриофетопатия. Атрезия пищевода безсвищевая форма. Лапаротомия, торакотомия, формирование эзофаго-эзофагоанастомоза (6.09.12г). ВПС, ДМЖП – субаортальный, ДМПП, ФАП. БЛД, тяжелая форма.
Осложнения: Полиорганная недостаточность: недостаточность кровообращения (IIБ), дыхательная недостаточность, недостаточность ЖКТ (НЭК 1), почечная недостаточность, ДВС синдром (24.09.12г). Перфорация подвздошной кишки, разлитой перитонит. Лапаротомия, санация брюшной полости, резекция подвздошной кишки, выведение двойной раздельной энтеростомы (25.09.12г). Сепис (26.09.12г). Перфорация тощей кишки. Релапаротомия, санация брюшной полости, выведение двойной раздельной энтеростомы, лапаростома (29.09.12г). Програмированная санация брюшной полости, лапаростома (1.10.12г). Програмированная санация брюшной полости, ушивание лапаростомы (3.10.12г). Лапаротомия, снятие кишечных свищей, формирование еюно-еюноанастомоза, формирование илео-илеоанастомоза (9.11.12г).
Сопутствующий: ППЦНС смешанного генеза генеза, тяжелой степени. Атрофическая гидроцефалия. ЗВУР по гиптрофическому типу. Из группы риска по развитию ретинопатии недоношенных (10.10.12г). Ретинопатия недоношенных активная фаза, 1стадия обоих глаз, зона 2-3 (21.11.12г).

Тактика терапии на сегодняшний день:
• режим ОРС, режим неинвазивной респираторной поддержки;
• энтеральное питание: АМС «Similac SC» объём по 70 мл через 3 часа, (142 ккал\кг/сутки), получает пробиотики, жирорастворимые витамины А,Е,Д;
• терапия, согласованная с кардиологом, продолжена: верошпирон 2 мг/кг/сутки, в/венно дигоксин 5 мкг\кг/сутки;
• комплексная терапия бронхообструктивного синдрома, БЛД: ингаляции с атровентом 2 раза в сутки, ингаляции с пульмикортом 2 раза в сутки, эреспал 1 мг/кг/сутки, вибромассаж, стимуляция кашля;
• инфузионная терапия: глюкозо-полиионная смесь до 40 мл/сутки;
• антибактериальная терапия: амписид 200 мг\кг\сутки;
• капли в глаза с целью лечения ретинопатии, капли получает по 4 раза в день;
• симптоматическая терапия.

[FilippovaYulia]

Какая именно нужна консультация? В чем Ваш вопрос?

[Julij]

Операция на сердце - на сколько сейчас это возможно? и чтоб ее сделать ребенку сначала необходимо убрать трахеостому?

[Dr.Nathalie]

Сообщение от Julij

Операция на сердце - на сколько сейчас это возможно? и чтоб ее сделать ребенку сначала необходимо убрать трахеостому?

1. это определяется возможностями кардиохирургической службы
2. не нужно