гипопаратиреоз: трудности в достижении компенсации

[Sorokin]

Пациентка Ф, 61 года. Жалобы на судороги в разных мышечных группах, больше выраженные в кистях, иногда сопровождающиеся приступами удушья (вероятно, ларингоспазмами), купируемые в/в введением глюконата кальция 10% 10-20 мл, боли в коленных, тазобедренных, плечевых суставах, суставах кистей.

В анамнезе: в 1978 г. субтотальная резекция щитовидной железы по поводу ДТЗ. В 1993 г. рецидив ДТЗ, повторное оперативное лечение – субтотальная резекция щитовидной железы. После повторной операции отмечается судорожный синдром, диагностирован первичный гипопаратиреоз, принимала долгое время дигидротахистерол, препараты кальция (дозы сейчас уточнить невозможно), сохранялись ежедневные судороги, частые вызовы СМП, госпитализации. Судороги практически моментально купировались введением глюконата кальция в/в. Также имеется послеоперационный гипотиреоз.

В последние годы пациентка практически ежедневно ходила в поликлинику для в/в введения глюконата кальция, иногда самостоятельно вводила его в/м, но всегда сохранялась гипокальциемия. В 2010 г. во время госпитализации в стационар пациентка досталась мне ещё в ординатуре. Был окончательно отменён дигидротахистерол с полным переводом на альфакальцидол 3.5 мкг/сут, кальций-D3-никомед форте 3-4 таб/сут, рекомендована диета с ограничением фосфатов, которую пациентка соблюдает (верю). Больная перестала вызывать СМП, частота и выраженность судорог уменьшилась, но появляются они почти ежедневно.

В 2011 г. сохранялась гипокальциемия, умеренной выраженный судорожный синдром, СКФ (MDRD) 63 мл/мин/1.73м2.

Была предпринята попытка увеличения доза альфакальцидола до 4 мкг/сут per os (1 мкг в обед + 3 мкг вечером), принимает кальций-D3-никомед форте 1 таб утр, 2 таб в обед, 2 таб вечером, левотироксин 125 мкг/сут.

Рост 158 см, масса тела 68 кг, ИМТ 27.2 кг/м2.
Имеется контролируемая АГ, ИБС, стенокардия напряжения, ФК I, ДОА с поражением крупных суставов, суставов кистей, кавернозная гемангиома передней грудной стенки. Сопутствующая терапия: иАПФ, бета-блокаторы, аспирин, статины.

В настоящий момент:
Общий анализ мочи, клинический анализ крови без особенностей
Кальций общий 1.9 ммоль/л
Кальций ионизированный 0.97 ммоль/л (накануне вводился кальция глюконат в/м)
Неорг. фосфор 1.19 ммоль/л
Суточная кальциурия 7.44 ммоль/сут
СКФ 60 мл/мин/1.73м2
ЩФ 217.8 Е/л (реф. 40 – 150)
АсТ, АлТ, билирубин в пределах реф. значений
HbA1c 6.1%
ОГТТ с 75 г глюкозы: гликемия натощак 4.7 ммоль/л, через 2 часа 8.5 ммоль/л
Общий холестерин 6.0 ммоль/л, другие липиды пока не готовы
ТТГ 2.0 мЕд/л
УЗИ щитовидной железы: объём тиреоидного остатка 0.8 см3, диффузные изменения.
УЗ-денситометрия дистального отдела лучевой кости: T-Score: -3.1; Z-Score: -1.5

Перечисление в уме возможных причин отсутствия компенсации гипопаратиреоза, в первую очередь, наводит на мысли о мальабсорбции. С другой стороны не видно признаков мальабсорбции левотироксина.

В анамнезе имеется хронический гастрит (по описанию ЭГДС).
Выполнялась контрастная рентгеноскопия ЖКТ: пищевод свободно проходим на всё протяжении. Желудок гипотоничен, натощак содержит жидкость, смещаемость свободная. Складки слизистой сглаженные, прослеживаются на всё протяжении. Контуры желудка ровные по обеим кривизнам. Перистальтика вялая, по обеим кривизнам. Перистальтика вялая, привратник открывается своевременно. Луковица 12-перстной кишки не изменена. Эвакуация не нарушена. Через 24 часа после приёма бария кишечник выполнен полностью, поперечный отдел опущен, гаустрация неравномерная, сигмовидный отдел удлинён. Заключение: данные за гастрит, гастроптоз, колит, долихосигму, птоз.
УЗИ органов брюшной полости: эхопризнаки диффузных изменения печени, поджелудочной железы, хронического холецистита.

Вопросы:
1. Есть ли смысл настаивать на переводе пациентки на этальфу (сейчас по льготе получает Альфа D3-ТЕВА)?
2. Хочу порекомендовать копроскопию, определение общего содержания иммуноглобулинов класса А + иммуноглобулинов класса А к эндомизию для исключения целиакии. Нужно ли что-то ещё в обследовании на этом этапе? Направлю также на рентген-денситометрию.
3. Какие другие причины отсутствия компенсации гипопаратиреоза нужно рассмотреть?
4. У пациентки нормокальциурия, но с учётом гипокальциемии, можно ли говорить о повышенной экскреции кальция?
5. В настоящий момент желание увеличить дозу альфакальцидола (или увеличить его биодоступность) граничит с опасениями в отношении снижения функции почек (СКФ 60 мл/мин/1.73м2). Какой здесь возможен компромисс?
6. Можно ли в такой ситуации было бы пробовать использовать терипаратид (хотя у нас в городе он пока отсутствует)?

[Samitin]

Возможно, имеет смысл исключить снижение уровня магния - есть данные о наличии гипомагниемии при послеоперационном гипопаратиреозе ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])?

В отношении абсорбции - были данные о несколько лучшей всасываемости кальция цитрата у лиц старшей возрастной группы (источник сейчас не нашел).

[Sorokin]

Василий, спасибо большое!
Попробую включить определение магниемии в дообследование.
Открыл сейчас клин. рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу.
"Исследования показывают, что цитрат кальция всасывается лучше, чем карбонат, однако у лиц с нормальной кислотностью желудочного сока эта зависимость выявлена только при приёме данных солей кальция натощак".
Приводится ссылка на источник:
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. - 3rd edition. - July 2004. - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Может быть, я ошибаюсь, но, мне кажется, перевод на кальцемин адванс (цитрат у нас только в этой форме доступен) не сделает погоды, т.к. пациентка не может принимать цитрат натощак (натощак принимается левотироксин).

[Melnichenko]

Этальфа вполне уместна , скф не помеха, не заморачивайтесь с соотношением в моче и пр.синтетический паратгормон возвращается как способ лечения, но опять же в нашей стране не было опыта ( а наш опыт юности с животным ужасен )

Сколько кальция она вообще съедает ? ( именно пища ) Не запивает ли чаем кальций д3 ?

Уровень 25( oн ) Д

Нет ли вторичной выгоды ? И нет ли ( увы ) катаракты ?

[Sorokin]

Созвонился с пациенткой.
Количество кальция, потребляемого с пищей, как я понял из разговора, примерно среднестатистическое, посчитать невозможно.
Выяснилось, что изредка кальций-D3 запивает чаем, провел беседу на эту тему.
Уровень 25(ОН)D хочется знать, но анализ труднодоступен из-за высокой стоимости, постараюсь организовать, если будет возможно.
Вторичная выгода = псевдомальабсорбция?
Катаракты в 2009 году не было, осматривалась в МНТК. Отмечает снижение зрения только в моменты возникновения судорог. Нужно ли повторно показать пациентку окулисту?

[Melnichenko]

Нет , вторичная выгода - инвалидность , муж не бросит и тд
Почему- выгодно иметь болень, а не прикладыватьусилия к еe коррекции

Окулист - обязательно

[ELENA_VLAD]

Есть ли уверенность, что получает альфа-Д3 именно в указанном количестве? у вас в городе этот препарат всегда в наличии? Не экономит? Проанализируйте выписанные полученные в аптеке рецепты. - препарат дорогой.