Невынашивание. В каком направлении искать причину?

Majesta_k · #1 06.11.2013, 14:53

Здравствуйте, уважаемые специалисты!

Помогите разобраться, в каком направлении действовать.
Женщина 30 лет. Рост 167, вес 65 кг. Менструация с 13 лет, регулярная. Длительность 7 дней через 28 дней. Болезненная в первый день, выделения обильные второй и третий день только. Из гинекологических заболеваний в 2005-2006 году была уреоплазма, была пролечена антибиотиками, и опять таки уреоплазма в 2013 году обнаружили у супруга, пролечились оба (Юнидокс Солютаб). Кровь I (-) отрицательная, у супруга I (+). После родов в 2010 г. начали болеть лучезапястные суставы (не могла поднимать даже легкие предметы, тем не менее постоянно поднимала ребенка). Обратилась к хирургу, поставлен диагноз эпикондилит дистального мыщелка правой и левой лучевой кости. Были назначены компрессы и курс антибиотиков. Но принесли только временное облегчение. Постепенно проходило или воспалялось, особенно во время начала беременностей. Также, когда мне было 3 года, вторично переболела ветрянкой и у меня было осложнение на коленный сустав, не могла ходить. но вскоре все прошло, без последствий. После этого до послеродового периода меня больше суставы не беспокоили. Хронических заболеваний не выявлено.

было 3 беременности:

1-я беременность (самостоятельная), в августе 2010 г. закончилась родами на сроке 40+2. Родилась дочь 3770 вес и 54 рост. Кровь I (+). В 32 недели был сделан укол антирезусного иммуноглобулина (титры не обнаруживались) и после родов, так же сделан укол антирезусного иммуноглобулина. Никаких осложнений во время беременности и родов врачами замечено не было. На втором месяце жизни, педиатрами (на НСГ) была обнаружена незначительная гипоксия у ребенка, но никаких осложнений не выявлено. Один раз, в 16 недель лежала стационаре – гипертонус (ни выделений,ни болевых ощущений не было). Кроме витаминного комплекса ничего из лекарств не принимала.

2-я беременность самостоятельная, в апреле 2013 г. Был поставлен диагноз неразвивающаяся беременность (отсутствие серцебиения) , начавшийся самопроизвольный выкидыш. 8 недель . Проведено выскабливания стенок полости матки. Проведена сенсибилизация антирезусным иммуноглобулином (титры не обнаружены). Плод на кариотип не отдавали, так как вышло все само еще до назначенной операции. Проведена противовоспалительная терапия. В гистологии написано к сожалению не разборчиво от руки. То что могу прочитать: «гравидарный… с тромбированными сосудами крупными очагами некроза …» ХГЧ рос плохо после 6 недель. Кроме витаминного комплекса ничего из лекарств не принимала. Поступила в больницу с мажущими выделениями.

3-я беременность самостоятельная, в октябре 2013 года поставлен диагноз неразвивающаяся беременность 9-10 недель (12-13 недель по менструации) Диагноз поставлен по УЗИв 12 недель ровно по менструации (отсутствие серцебиения), болей и кровотечений не было. Подготовка к беременности: Фемибион 1, фолиевая кислота 4 мг, после «+» теста: утрожестан 200*2 р в день вагинально, фемибион 1, фолиевая кислота 4 мг. С 6 недели, по узи ставят брадикардия хориона, чсс не более 100. И на основании проведенных анализов ДО и во время, назначено лечение: иньекции Клексан 0,4 * 2 раза в день. На 10 неделе 04.10.2013 показатели гемостазиограммы, д-димер и узи были в норме. Назначено лечение:Клексан0,4+тромбоасс 100+ фолиевая кислота 5мг+фемибион 1+утрожестан 200*2 р в день. Проведено выскабливания стенок полости матки. Проведена сенсибилизация антирезусным иммуноглобулином (титры не обнаружены). Кариотип абортуса: 46XX. В гистологии только указали, что нарушенная маточная беременность. Проведена противовоспалительная терапия.

Привожу анализы после 2-ой беременности.

Общий анализ крови от 02.04.2013: Лейкоциты 8,94 тыс/мкл, Эритроциты 5,01 мнл/мкл, Гемоглобин 150г/л, Гематокрит 45,1%, Тромбоциты 312 тыс/мкл, Лимфоциты23,2%, Моноциты 4,5%,Гранулоциты 68,9%, СОЭ 5мм/ч, Эозинофилы 2,1%.

Общий анализ мочи от 02.04.2013: Цвет насыщ –ж, прозрачность неполная. Относительная плотность 1,025 г/мл. реакции 5,5, белок н/о%, Лейкоциты+, Кетоновые тела н/о, реакция на кровь+,Билирубин н/о, Уробилиноиды N, Нитриты н/о, Эпителий: плоский1-2, Лейкоциты ручной 10-15, Эритроциты: неизмененные 3-5, Слизь умер.

Биохимический анализ крови 02.04.2013: Общий белок 60г/л, Мочевина 2,6 ммоль/л, Креатинин 47 мкмоль/л. Билирубин общий 24 мкмоль/л, Глюкоза 5,2 ммоль/л.

Рентгенография легких – патология не выявлена.

ЭКГ 02.04.2013: Ритм синусовый. ЧСС 62 в мин. Нормальная электрическая ось сердца.

Прочие исследования От02.04.2013:
Фибриноген 2,27 г/л, АЧТВ 26,6 сек, ПВ 13,8 сек, ТВ 11,7 сек
Группа крови определена верно
Непрямая проба Кумбуса отрицательная
Анализ на МРП, РПГА на сифилис отрицательный.
ВИЧ отрицательный, HBS, HCV – отрицат.
Мазок на флору от 01.04.2013 : крупными палочками+кандиды (споры), лейкоциты: С 60-65, V 40-45, U ед. Трихомонады и гонококки не обнаружены.
Методом ПЦР у супруга была обнаружена уреоплазма Т960, пролечились оба. Хламидии, уреоплазма PARVO, микоплазма гениталиум, микоплазма хоминис, трихомонас вагиналис, нейссерия гонореи – ничего не обнаружено.

Серология:
ВПГ 1 IgG 57.5 ++ (антитела обнаружены)
ВПГ 1IgM 0,2 (антитела не обнаружены)
ВПГ 2 IgG 0.2 (антитела не обнаружены)
ВПГ 2 IgM 0.4 (антитела не обнаружены)
Цитомегаловирус IgM 0.2 (антитела не обнаружены)
Токсоплазма IgM 0.0 (антитела не обнаружены)
Краснуха IgG 349++(антитела обнаружены)
Краснуха IgM 0.3 (антитела не обнаружены)

Гормоны:
Т3 св 3,33 пг/мл (норма 1,71-3,71)
Т4 св 0,87 нг/дл (норма 0,80-2,10)
ТТГ 1,78 мкМЕ/мл (норма 0,35-4,50)
Пролактин 22,8 нг/мл (норма)

Общий анализ крови от 20.05.2013:
Сывороточное железо 22,1 мкмоль/л (норма 10,7-32,2)
Гемоглобин 144 г/л(норма 117-155)
Эритроциты 4,40 х10*12/л (норма 3,8-5,1)
Гематокрит 41,5 %(норма 35-45)
Средний объем эритроцитов (MVC) 94 фл (норма80-100)
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) 32.7 пг (норма 27-34)
Средняя концентрация НВ в эритроцитах (MCHC) 347 г/л (норма 300-380)
Тромбоциты 278 х10*9/л (норма 180-320)
Лейкоциты 6,7 х10*9/л (норма 4,5-11,3)
Нейтрофилы сегментоядерные 49% (норма 47-72)
Эозинофилы 2% (норма 1-5)
Базофилы 0% (норма 0-1)
Моноциты 8% (норма 3-11)
Лимфоциты 40++ (норма 19-37)
Цветовой показатель 0,98 (норма 0,85-1)
Миелоциты 0
Метамиелоциты 0
Нейтрофилы палочкоядерные 1 (норма 1-5)
Плазматические клетки 0
СОЭ по Вестергрену 8 мм/час (норма 0-20)

Определение ВА 23.05.2013:
LA1=37.9 LA2=35.8 к=1,05 –отрицат

Результат анализа на Антитела к Фосфолипидам 23.05.2013:
Кардиолипин IgM –слабоположит
Кардиолипин IgG –отрицательн.
Фосфатидилсерин IgM –слабоположит
Фосфатидилсерин IgG –отрицат
Фосфатидилэтаноламин IgM – положит
Фосфатидилэтаноламин IgG – отрицат
Фосфатидилхолин IgM –положит
Фосфатидилхолин IgG –отрицат.

Определение генетической предрасположенности к различным заболеваниям от 23.05.2013:

Риск нарушений системы свертывания крови:
FGB: -455G>A (Фактор I, Фибриноген beta –субъединица, F1 =G/G
F2: 20210 G>A (Фактор II, протромбин) =G/G
F5: Лейден мутация, 1691 G>A (Arg506Gin) (Фактор V)= G/G
SERPINE1 (PAI-1): - 675 5G>4G (Ингибитор активатора плазменного типа I)=5G/5G
ITGA2: 807 С>T (F224F) (Гликопротеин Ia (VLA-2 receptor)) = C/T
ITGB3:1565 T>C (L33P) (Гликопротеин IIIa (GpIIIa), интегрин бета-3 (тромбоцитарный рецептор фибриногена))=T/T
Оценка генетических факторов риска: повышенный риск ранних потерь плода, связанный с гиперагрегацией тромбоцитов, обословленной дефектом гена тромбоцитарного рецептора к коллагену (ITGA2). Возможна низкая эффективность аспирина, как антиагрегатного препарата.

Дефекты ферментов фолатного цикла:
MTHFR:677С>T (Метилентетрагидрофолатредуктаза) = C/T
MTHFR:1298 A>C (E429A) (Метилентетрагидрофолатредуктаза) = A/C
MTR:2756 A>G (D919G) (Метионинсинтетаза) = A/A
MTRR:66 A>G (I22M) (Метионинсинтетаза-редуктаза)= A/A
Оценка генетических факторов риска: существенно повышенная потребность в фолатах. Обусловленная дефектом гена MTHFR. Выраженная склонность к гипергомостеинемии.

Мои вопросы:
1)в каком направлении мне сейчас двигаться? Стоит ли уделить внимание АФС и ревматологическим факторам? Может я упускаю какую то проблему?
2) правильно ли я понимаю что терапия во время 3-ей беременности была проведена с опозданием?
3) как на Ваш взгляд мне готовиться к беременности и какие анализы стоит еще сдать (в кабинете по невынашиванию настаивают на анализе анти ХГЧ и иммунный статус, также узи с дплером в 20-22 день цикла)

Заранее благодарю за внимание и ответы!

Majesta_k · #2 06.11.2013, 14:55

Во время 3-ей беременности сдавала гемастазиограмму:
1) 24.08.2013 (около 4-х недель беременности) Принимала: утрожестан 200*2 рв день вагинально и витаминный комплекс.
Концентрация фибриногена 3,0 (1,8-6,0 г/л)
АЧТВ 27 (20-40 сек)
Протромбиновый индекс 96 (80-125%)
МНО 0,99 (0,8-1,2)
Тромбоэластограмма r+k 14+6 (19-27 мм)
Ma 50 (40-52 мин) и.т.п. 16,6 (6-12 ус.ед.)
Агрегация тромбоцитов АДФ10 =70 (50-75%)
Растворимые комплексы мономеров фибрина = сл полож
Д-димер 830 (до 550 мкг/л FEL)
Заключение: гиперкоагуляция
2) 21.09.2013 (9 недель беременности) Принимала: Клексан 0,4*2р с 6-ой недели беременности + утрожестан 200*2 р.
Концентрация фибриногена 4,0 (1,8-6,0 г/л)
АЧТВ 28 (20-40 сек)
Протромбиновый индекс 120 (80-125%)
МНО 0,94 (0,8-1,2)
Тромбоэластограмма r+k 14+8/22 (19-27 мм)
Ma 42 (40-52 мин) и.т.п. 9,0 (6-12 ус.ед.)
Агрегация тромбоцитов АДФ10 =75 (50-75%)
Растворимые комплексы мономеров фибрина = сл полож
Д-димер 292 (до 550 мкг/л FEL)

3) 04.10.2013 (10 недель беременности) Принимала: Клексан 0,4*1 р с 9 недели+ утрожестан200*2 р+тромбоасс 100*1 р
Концентрация фибриногена 3,6 (1,8-6,0 г/л)
АЧТВ 25 (20-40 сек)
Протромбиновый индекс 105 (80-125%)
МНО 0,91 (0,8-1,2)
Тромбоэластограмма r+k 14+7/21 (19-27 мм)
Ma 42 (40-52 мин) и.т.п. 10,2 (6-12 ус.ед.)
Агрегация тромбоцитов АДФ10 =65 (50-75%)
Растворимые комплексы мономеров фибрина = сл полож
Д-димер 385 (до 550 мкг/л FEL)
Заключение: отклонений нет

DrTatyana · #3 06.11.2013, 23:15

Цитата:

Сообщение от Majesta_k

Мои вопросы:
1)в каком направлении мне сейчас двигаться? Стоит ли уделить внимание АФС и ревматологическим факторам? Может я упускаю какую то проблему?
2) правильно ли я понимаю что терапия во время 3-ей беременности была проведена с опозданием?
3) как на Ваш взгляд мне готовиться к беременности и какие анализы стоит еще сдать (в кабинете по невынашиванию настаивают на анализе анти ХГЧ и иммунный статус, также узи с дплером в 20-22 день цикла)

Заранее благодарю за внимание и ответы!

1 в сторону подальше от врачей
Нет никаких оснований думать об АФС и тд
У Вас есть уже рожденный ребенок

2 нет, неправильно

3 принимать фолиевую кислоту до 5 мг в сутки и йодомарин
Приведенные анализы не нужны да и предыдущее обследование избыточно

Majesta_k · #4 07.11.2013, 11:53

Спасибо за оперативный ответ.
Просто исходя из того, что предыдущие 2 беременности были как раз на фолиевой и вит комплексе (йод там тоже есть), и все равно ничего не получилось, я так поняла что аспирин и гепарины могут быть более удачны для успешной беременности.
Я правильно понимаю, что ни наследственная предрасположенность к тромбофилии, ни стремительно ухудшающийся гемостаз во время 3-ей беременности, не говорят о том что у меня есть проблемы с вынашиванием? Просто каждое выскабливание здоровья не прибавляет, не хотелось что то упускать.