Узловой зоб у ребенка. Объем хирургического вмешательства?

[PrNonNocere]

Уважаемые доктора, прошу помочь советом.

Ребенок 12 лет. Впервые узловой зоб обнаружен в январе 2011 г, когда было произведено УЗИ щитовидной железы:

Протокол ультразвукового исследования
Щитовидная железа. Расположение обычное. Форма округлая. Размеры не увеличены: перешеек- 0,4 см,
правая доля- 4,3x1,6x1,5 см , V= 5,1 куб. см
левая доля - 4,2x1,6x1,6 см, V= 5,2 куб. см +
Контуры ровные, четкие. Капсула не изменена. Структура мелкозернистая, средней эхогенности. В среднем сегменте правой доли визуализируется очаговое образование овоидной формы размером 1,0x0,7 см с ровными четкими контурами, неоднородной солидно- жидкостной структуры, смешанной эхогенности (ЭД- потоковых сигналов не получено). В среднем сегменте левой доли узлы размером 1,6x1,1 см и 0,7x0,6 см с ровными четкими контурами, окруженные тонким гипоэхогенным ободком, одинаковой однородной структуры, повышенной эхогенности (ЭД- умеренно выраженный интра- и перинодулярный кровоток). В режиме ЭД- и ЦДК- кровоток не изменен. МСС в верхних щитовидных артериях с обеих сторон в пределах нормы- 14см \ сек регионарные лимфатические узлы патологически не изменены .
Заключение: Узлы щитовидной железы
Рекомендовано - консультация эндокринолога. УЗ- контроль ч/6 мес.
Дата обследования 14.01.2011

В январе 2013 было проведено очередное УЗИ, которое выявило значительное увеличение (20,1 куб. см.) объема правой доли ЩЖ за счет жидкостного образования с выраженной капсулой, размерами 32,8Х24,2 мм. В левой доле - 4 узла от 3 до 13 мм. Трахея "несколько смещена влево".

Ребенок был направлен на стационарное обследование и лечение.

Выписка из истории болезни [с сокращениями]

[Ф.И.О. ребенка] 12 лет 3 мес. находился на стационарном обследовании и лечении в отделении эндокринологии [наим. леч. учреждения] с 04.02.13 по 18.02.13

с Диагнозом:

Основной: Многоузловой зоб II степени. Эутироз.

Сопутствующий: Ожирение I степени, экзогенно-конституционального генеза, период прогресса.[Рост: 170 см, вес: 70 кг]

• Глюкоза крови: при поступлении 8.15- 5,5 мм/л, 11.00 - 5,7 мм/л.

• ЭКГ 05.02.13 - Ритм синусовый, дыхательная аритмия. ЧСС 94-64 в мин. Вольтаж удовлетворительный. Нормальная позиция ЭОС. Функциональная способность миокарда сохранена.

• УЗИ щитовидной железы от 06.02.13: Щитовидная железа осмотрена, расположено обычно. Контуры ровные, четкие. Правая доля 26x23x43 мм Объем - 12,37 см 3. Левая доля 16x16x46 мм, Объем - 5,64 смЗ. Перешеек 3,5 мм. Общий объем 18,01 см 3 (норма до 16 смЗ). Правая доля увеличена за счет кисты. Киста имеет просвет 24x21,0x30,0 мм. Содержимое кисты анэхогенное, имеет пристеночный мягкотканевой компонент, внутренняя структура гомогенна. В компоненте определяется слабый кровоток. В левой доле лоцируются ананлогичные образования 4-5 шт, размером от 4 мм до 15 мм.

• Гормональный профиль 05.02.13: Т4 свободный 1,04 нг/дл (0,78-1,38 нг/дл), ТТГ - 1,13 мкМЕ/мл (0,53-5,27 мкМЕ/мл).

• Пункционная биопсия узла правой доли щитовидной железы под конролем УЗИ - проведена успешно.
• Исследование пунктата 14.02.13 - в препаратах — эритроциты, единичные гемосидерофаги, клетки выстилки кисты с умеренной пролиферацией без атипии.

Получал лечение: диета

Рекомендовано:

1. Наблюдение: эндокринолога.
2. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗОБА - ЭКСТЕРПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ - В УСЛОВИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА [наим. леч. учреждения]
3. Осмотр эндокринолога ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.
4. Диета, ограничить суточный калораж до 1700 ккал/сут.
5. ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ЕЖЕДНЕВНО ПО 60-90 минут - быстрая ходьба, медленный бег.
6. Контроль глюкозы крови 2 раза в год.

После выписки из стационара мать ребенка самостоятельно обратилась в другое лечебное учреждение для проведения УЗИ щит. железы:

Протокол ультразвукового исследования
Щитовидная железа:
Расположение - обычное . Форма округлая . Размеры увеличены за счет правой доли.
Перешеек :0,4 см
Правая доля : 4,9x2,3x2,9 см объем 15,6 куб см .
Левая доля : 4,6x1,7x1,7 см объем 6,4 куб см.
Общий объем обеих долей 22,0 куб. см.
Контуры ровные ,четкие. Капсула не изменена.
Структура обеих долей неоднородная мелкозернистая, нормальной эхогенности.В проекции среднего и нижнего сегментов правой доли визуализируется узел овоидной формы , с ровными четкими контурами ,с гипоэхогенным ободком размерами 3,1x2,2 см неоднородной солидно-жидкостной структуры , в режиме ЦДК - периферические потоковые сигналы.
В проекции всех сегментов левой доли визуализируются четыре узла овоидной формы, с ровными четкими контурами, размерами:

- в верхнем сегменте 0,7x0,3 см,
- в среднем сегменте 1,2x0,7 см и 1,3x0,9 см
- в нижнем сегменте 0,4x0,3 см
неоднородной солидной структуры ,изоэхогенные с мелкими зонами без отражений,в режиме ЦДК - периферические потоковые сигналы.
В режиме ЦДК кровоток в паренхиме не изменен, в верхних щитовидных артериях в пределах нормы.
Регионарные лимфатические узлы: визуализируются единичные шейные паравазальные лимфатические узлы с обеих сторон овоидной формы размерами до 1,9x0,3 см , с сохраненной структурой.

Заключение: Узловой зоб .Узлы обеих долей щитовидной железы .

Дата исследования 20.02.2013

Из беседы с леч. врачом: по её мнению частичная резекция щитовидной железы не имеет смысла, т.к. "узлы все равно будут расти", и рано или поздно придется прибегнуть к экстирпации. К тому же L-тироксин "придётся пить" в любом случае. На вопрос по поводу наблюдения был дан ответ: "я это наблюдать не буду и не знаю кто будет".

При всей категоричности данной позиции, есть над чем подумать.

Вопрос: оправдана ли в данном случае экстирпация щитовидной железы? Какова тактика в отношении правой доли железы?

[PrNonNocere]

Видимо вопрос неприподъемный...

[Melnichenko]

Коненчно - непонятно , почему надо дите оперировать по поводу УКЗ? Почему пунктирован только один узел ?
Если речь идет о кистозно -измененном узловом зобе БЕЗ смещения и без нарушения функции - что показание ? Косметика? Боязнь рака ?
Узел был виден и позтому проводили УЗИ ? Есть нечто в наследственности , что обследовали столь пристально ?

[PrNonNocere]

Сообщение от Melnichenko

Коненчно - непонятно , почему надо дите оперировать по поводу УКЗ?

Опять-таки со слов леч. врача матери ребенка: "узлы могут переродиться во что-то плохое". Намек на онкологию, насколько можно понять

Почему пунктирован только один узел?

Я не могу это объяснить. Я всего лишь родственник ребенка, и к его лечению не имею отношения. Могу предположить что узел пунктирован, как самый большой (в 2 раза больше любого узла в левой доле). К тому же, леч. врач считает клеточную структуру ВСЕХ узлов (кист) ЩЖ в данном случае идентичной.

Если речь идет о кистозно -измененном узловом зобе БЕЗ смещения и без нарушения функции - что показание ? Косметика? Боязнь рака ?

В протоколе УЗИ в начале 2013 г. отмечено, что трахея "несколько смещена влево". Правда леч. врач о смещении трахеи относительно показаний к операции не упомянула. Только опасения перерождения.

Узел был виден и позтому проводили УЗИ ?

Узел виден. Но лично я обратил на него внимание только после ознакомления с результатами последнего УЗИ. Т.е. до этого, учитывая упитанность мальчика, он в глаза не бросался

Есть нечто в наследственности , что обследовали столь пристально ?

Первое УЗИ щитовидной железы было проведено в начале 2011 г., без каких-либо назначений, самостоятельно, в качетсве поиска причин стойкого (больше месяца) субфебрилитета после перенесенного ОРЗ.

Ну а дальше - как написано в первом сообщении.

Мальчик чувствует себя нормально. Физическая активность - как у всех детей его возраста. Легкая эмоциональная лабильность. Но вряд ли это редкость среди современных "компьютеризированных" детей.

Что делать ?!

[Melnichenko]

УКЗ не становится раком ,но желание пациента ( родителей ) удалить узел из боязни рака - показание к операции (так проще , чем что-то разъяснять и спорить, ответственность + возможность формирования в грядущем рака в любом другом участке хоть в 1 микрон и опять объясняться ? ) . При наличии УКЗ скорее всего объем операции - полное удаление , УКЗ - следствие зобной болезни ( реакция железы на жизнь вообще и в регионе йодного дефицита в частности ) и в оставшейся части будут формироваться новые узлы .

[Toschevikova]

А в каком городе мальчик?
Сейчас получает какие-нибудь лекарства? Иодомарин (или аналоги)?

[PrNonNocere]

Сообщение от Toschevikova

А в каком городе мальчик?
Сейчас получает какие-нибудь лекарства? Иодомарин (или аналоги)?

В Самаре. Лекарств никаких не получает.

[Toschevikova]

Я бы назначила йодомарин или йодбаланс 200 мкг на постоянный приём и понаблюдала года 2. Время на это есть, ничего не упустите. А пока можно в ЭНЦ съездить, лучше всего договориться, чтобы попасть на обход в детское отделение... Услышите общее мнение и решите.

Резоны такие - сейчас щитовидная железа работает нормально, что без операции, что после нее наблюдаться раз в 6 мес надо. Имеет смысл оставить себе время на принятие решения, чтобы потом быть уверенным, что всё правильно сделано.

[PrNonNocere]

Сообщение от Toschevikova

лучше всего договориться, чтобы попасть на обход в детское отделение...

Т.е. это возможно сделать без госпитализации?

[Melnichenko]

А зачем госпитализация , если есть КДО ?
500-00-90

[Toschevikova]

Личное мнение, запишитесь к Калинченко, у нее был подобный случай, только с большим объемом щ.ж., не так давно...

[PrNonNocere]

Сообщение от Toschevikova

Личное мнение, запишитесь к Калинченко, у нее был подобный случай, только с большим объемом щ.ж., не так давно...

Спасибо, Алина Константиновна.

Йодомарин сейчас пить? Или до консультации ничего не принимать?

[Toschevikova]

Я считаю лучше принимать...

[Melnichenko]

Йодомарин ничего не изменит в судьбе уже имеющихся узлов , но по молодости ожидать провокации ФА не приходится , мб не будет дальнейшего роста зоба как такового - а вообще 11 лет , полагается готовить дома на йодированной соли и по идее в школе дают приготовленную на оной же пищу ( приказ Главного санитарного врача )

[PrNonNocere]

Это ясно, что редукции узлов не будет.

Хоть что-то делать чтобы остановить процесс... а не просто наблюдать, что будет дальше.