Стойкий дефицит железа. Генетика

[Elena__]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич.
Помогите, пожалуйста, разобраться.
Девочка, 1 год 6 месяц(дата рождения 14.12.2015), вес 13 кг, рост в положении стоя 84 см
Жалобы на кожные высыпания различного характера, капризность, появление пигментных пятен, набухание одного из пятен, покраснение лица, снижение железа и ферритина в анализах крови.
Развитие: держит голову с 2 мес, сидит с 9 мес, ползает с 7 мес, ходьба с 14 мес. Речевое развитие: гуление с 4 мес, лепет с 12 мес, на данный момент говорит – мама, папа, баба, ава, биби, дай, йим(да), звукоподражает животным – корова, кошка, сова, тигр.
Ребенок от недоношенной беременности 35 недель. Вес – 2750, рост -47, Апгар – 7-8. Экстренное кесарево сечение по причине угроза разрыва матки. После рождения 12 часов на CPAP. Беременность на фоне УПБ, пароксизмальной тахикардии, аутоимунного тиреодита, ревматоидного артрита, судорожных состояний, хронического обструктивного бронхита. На фоне приема антибактериальных, гормональных препаратов, бета-блокаторов.
После рождения на третий день возникла желтушка (билирубин до 180 мкмоль/л). В месяц билирубин 131 мкмоль/л, в 8 недель – 80 мкмоль/л, желтушность сохранялась до 3 месяцев.
ОАК от 14.01.16: Hb – 160, эритр – 5,2, лейк – 11, с/я – 16, моноциты – 8, лимф – 74, СОЭ – 3.
Биохимия от 14.01.16: Билирубин общий – 131,4 мкмоль/л, АСТ – 0,43, АЛТ – 0,17.
Биохимия от 28.01.16: Билирубин общий – 80,5 мкмоль/л, билирубин прямой – 25,2 мкмоль/л
В 2 месяца появилось 2 пигментных пятна – одно на щеке, второе на бедре. Пятна гладкие, овальной формы, с ровными краями, цвет и размер с того времени не изменялся.
ОАК от 17.03.16: Hb – 118, эритр – 3,9, лейк – 9, с/я – 12, эозинофилы -6, моноциты – 3, лимф – 79, СОЭ – 3.
В 4 месяца в области боковой поверхности грудной клетки появилось пятно другого характера – возвышающееся над поверхностью, шероховатое, с измененной структурой кожи. Однократно это пятно надувалось пузырем, похожим на ожог. Неоднократно набухало и выглядело как комариный укус – гладкое, ярко-красное, увеличенное по сравнению со спокойным состоянием.
С рождения очень беспокойная и плаксивая. За год перенесла 5 ОРВИ.
В 1 месяц при засыпании сильно дрожала.
В 3 месяца периодически отмечался поворот и фиксация головы вправо, при этом не беспокоилась, улыбалась, направляла взгляд в разные стороны, но голову повернуть не могла. Осмотрена неврологом, диагноз – Пароксизмальный тортиколлис? Состояние нормализовалось само, без какого-либо лечения.
В 5 месяцев у ребенка возникла геморрагическая сыпь на голенях. Была госпитализирована в гематологический стационар, обследована, выписана с диагнозом «Вторичная тромбоцитопатия». В это же время выставлен диагноз «ЖДА 1 степени. Пигментная крапивница?», назначен феррум лек 1 мл дважды в день. Феррум лек принимала с 27.05.2016 по 15.11.2016, с октября 2 мл 2 раза в день.
ОАК от 25.05.2016: Hb – 104, эритр – 5.11, HCT – 31.1, MCV – 61.0, MCH – 20.3, MCHC- 333, RDW – 13.2, лейк – 8.68, с/я – 8, п/я – 0, моноциты – 14, лимф – 78, тромбоциты – 339, MPV – 6.1, СОЭ – 5
ИФА на CMV и HSV 1,2 типа от 24.05.16 – отрицательно
ОАК от 06.06.16: Hb – 99, эритр – 4,9, ретикул – 12 промилле, HCT – 30.8, MCV – 62.4, MCH – 20, MCHC- 32.1, RDW – 14.4, лейк – 7.3, с/я – 12, п/я – 0, моноциты – 3, базофилы – 1, лимф – 82, тромбоциты – 557, MPV – 6.5, тромбокрит 3.6, СОЭ – 4, анизоцитоз+, пойкилоцитоз+, базофильная зернистость эритроцитов micro+, гипохромия+.
ОАК от 14.07.2016 : Hb – 112, эритр – 3,7, лейк – 9,7, с/я – 13, эозинофилы- 2, моноциты – 8, лимф – 77, СОЭ – 3.
ОАК от 18.08.2016: : Hb – 113, эритр – 3,7, лейк – 8,5, с/я – 20, эозинофилы- 2, моноциты – 3, лимф – 75, тромбоциты – 304, СОЭ – 3.
В возрасте 9 месяцев начала срыгивать до 8-10 раз в сутки, в том числе и по ночам, сильное беспокойство, слабость.
Это состояние продолжалось 3-4 недели. Появились два новых пигментных пятна, по характеру такие же как на лице и на боку. Были сданы анализы, выявлено повышение билирубина до 23 за счет непрямого(прямой – 4,6), повышение ЛДГ до 583 ед/л, АСТ до 0,79. В общем анализе крови – гемоглобин 119, эритроцитоз до 6,15, лимфоцитоз до 82, лейкоциты 9,18, гипохромия, анизоцитоз+.
Консультация инфекциониста: необходимо дополнительная консультация эндокринолога т.к. имеются данные о генетически обусловленном заболевании(фиброматоз?). Дополнительно – маркеры ВГ.
УЗИ головного мозга от 16.08.16: желудочки мозга, межполушарная щель нормальных размеров, субарахноидальные пространства слегка расширены. Смещения срединных структур головного мозга не выявлено. Рисунок извилин и борозд четко выражен. Тонус сосудов в норме. Незначительные признаки перенесенной гипоксии. 1 маленький кальцификат(0,27 см) в перивентрикулярной области, округлой формы, с ровным контуром, эхоплотный.
Маркеры ВГ В, С – отрицательно.
Ферритин – 10.3 ng/mL.
Коагулограмма АПТВ 50,5, ИАТ с адреналином 12,5%.
ОАК от 13.09.2016: Hb – 119, эритр – 6.15, HCT – 37.1, MCV – 60.3, MCH – 19.4, MCHC- 321, RDW – 16, лейк – 9.18, с/я – 10, п/я – 0, моноциты – 8, лимф – 82, тромбоциты – 373, MPV – 6.43, СОЭ – 3
Ферритин от 13.09.2016 – 10.3 ng/ml
Биохимия от 27.09.2016: билирубин общий – 22.4, прямой билирубин – 4,9, ЛДГ – 583, АСТ – 0,79, АЛТ – 0,44, Креатинин – 52, Общий белок – 67,6, Глюкоза – 4,1, Холестерин – 4,5

ОАК от 04.10.2016: Hb – 107, эритр – 4,5 , лейк – 7,9 , с/я – 47, п/я – 1, эозинофилы- 1, моноциты – 6, лимф – 44, СОЭ – 4.
Биохимия от 04.10.2016: Билирубин общий – 23, билирубин прямой – 4,6, ЛДГ – 566, КФК – 228, АСТ – 60
ОАК от 11.10.2016: Hb – 109, эритр – 5.21, ретикул – 7 промилле, HCT – 32.9, MCV – 63.1, MCH – 20.9, MCHC- 331, RDW – 17.4, лейк – 6.89, моноциты – 8.9, базофилы – 0.3, лимф – 66, тромбоциты – 369, СОЭ – 6, анизоцитоз смешанного типа с преобладанием микроцитов+.
Биохимия от 11.10.2016: Билирубин общ – 8.4 мкмоль/л, Билирубин прям – 2.5 мкмоль/л, ЛДГ – 334 ед/л, ТТГ– 2.97 мЕд/л, Кортизол – 112.7 нмоль/л, Т4 общ – 96.03 нмоль/л
УЗИ органов брюшной полости: от 24.10.16: незначительный перегиб желчного пузыря. Остальные исследования органов брюшной полости и почек- нормальных размеров, без структурных изменений в настоящее время.
МРТ головного мозга: без органических изменений, асимметрия боковых желудочков в пределах допустимых норм.
Консультация генетика: данных за нейрофиброматоз недостаточно.
Консультация эндокринолога от 6.10.16: Телархе. Рекомендовано: ТТГ, Т4, кортизол
ОАК от 15.11.2016: Hb – 128, эритр – 5.9, HCT – 40.6, MCV – 69.0, MCH – 21.6, MCHC- 31.4, RDW – 15.9, лейк – 11, с/я – 19, п/я – 0, моноциты – 5, эозинофил – 0, базофилы – 0,плазматические клетки – 1, лимф – 75, тромбоциты – 406, MPV – 6.2, тромбокрит 2.5, СОЭ – 4, анизоцитоз++, пойкилоцитоз+, базофильная зернистость эритроцитов micro++, гипохромия++.

[Elena__]

Биохимия от 15.11.2016: Ферритин – 10.1, АСТ – 45, ЛДГ – 346, Билирубин общий – 9.8, Билирубин прямой – 4.3
Прием железа прекращен.
Рекомендован электрофорез гемоглобина.
ОАК от 12.12.2016: Hb – 129, эритр – 5.7, ретикул – 18 промилле, HCT – 40.4, MCV – 70.9, MCH – 22.6, MCHC- 31.9, RDW – 15.8, лейк – 7,1,с/я – 17, моноциты – 3, лимф – 80, тромбоциты – 302, СОЭ – 3, анизоцитоз микроциты+
Биохимия от 12.12.2016: Сывороточное железо – 6.81, Ферритин – 7, ОЖСС – 75.8, НЖСС – 69, Трансферрин – 3.55, %насыщения трансферина – 7.6%, Билирубин общий – 7.6, билирубин прямой – 2.2, АСТ – 59.6, АЛТ – 19.3, Общий белок – 71.4, ЛДГ – 112, Щелочная фосфатаза – 48.8.
Электрофорез гемоглобина от 12.12.2016: HbA – 90,5%, HbF – 7%, HbA2 – 2,5%


Консультация эндокринолога от 22.12.2016: Телархе. Костный возраст – соответствует 18 мес.
Консультация невролога от 01.11.16: Синдром гипервозбудимости на фоне хронической интоксикации.
Консультация окулиста от 17.06.2016: Глазное дно ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды сужены 1:2. Hm – 3,5
Консультация окулиста от 22.12.2016: Глазное дно ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды сужены 1:2. Hm – 2,5
Консультация гематолога 20.12.2016: Гемоглобинопатия? Малая талассемия?
Так как в Казахстане нет возможности подтвердить или опровергнуть диагноз талассемии поехали на обследование в Москву
Консультация гематолога(ФНКЦ им Рогачева) 7.02.2017: Бета-талассемия малая форма. Рекомендована консультация генетика.
Консультация гастроэнтеролога(НИКИ Педиатрии)9.02.2017: синдром срыгиваний
Консультация эндокринолога(ФНКЦ им Рогачева) 08.02.2017: Конституциональная высокорослость. Левостороннее телархе.
Консультация дерматолога(НИКИ Педиатрии)9.02.2017: Мастоцитома. Кофейные пятна.
Консультация генетика(НИКИ Педиатрии) 9.02.2017: Возможна диагностика синдрома Беквита-Видемана. Возможна диагностика моногенных синдромов, ассоциированных с мутациями в NRAS и KRAS.


ОАК от 16.01.17: Hb – 122, эритр – 5.16, ретикул – 14%, HCT – 32.8, MCV – 63.8, MCH – 23.7, MCHC- 372, RDW – 13.4, лейк – 7.15, с/я – 22, п/я – 1, моноциты – 13, лимф – 64, тромбоциты – 316, MPV – 7,28, СОЭ – 4.
Биохимия от 16.01.17: Сывороточное железо 8.1, Ферритин – 13.1, Трансферрин – 3,6, Билирубин общий – 8.0, Билирубин прямой – 3.3, щелочная фосфатаза – 325.
Эритроцитометрия от 8.02.17(ФНКЦ им Рогачева):
СДЭ 6.8, коэфф овалоцитоза 0.9, индекс сфероцитоза 3.6, пойкилоцитоз 10, анизоцитоз 6.
Формула эритроцитов: дискоциты микро 53.8%, нормо 35.8%; эхиноциты микро 0.2; стоматоциты микро 1.4, нормо 0.5; слабоэллиптичные микро 4.7, нормо 1.2; среднеэллиптичные нормо 0.2; эллиптоциты нормо 0.2; мишеневидные микро 0.2, нормо 0.2; сфероциты микро 0.7; пойкилоциты микро 0.9, нормо 0.2. Всего: микро 61.9, нормо 38.3, макро 0.
Электрофорез гемоглобин от 09.02.17(ФНКЦ им Рогачева):
HbA – 89.6%, HbF – 7,6%, HbA2 – 2,8%
Биохимия от 11.02.17
Сывороточ железо 21.4, ЛЖСС 41.0, ОЖСС 62.4, Ферритин 66.7
Биохимия от 13.02.17(так как предыдущий результат был неожиданным, решили перепроверить, забор крови во 13.00, не натощак, ФНКЦ им Рогачева)
Сывороточ железо 19.2, НЖСС 47.2, ферритин 46
АТ к глиадину IgA 1.0 (0-12), AT к глиадину IgG 1.4 (0-12), антитела к эндомизию IgA – <1.5. Антитела к рекомбинант тканевой трансглутаминазе 2 IgG - 0.2, Антитела к рекомбинант тканевой трансглутаминазе 2 IgA – 1.5
ОАК 13.02.17:
Hb – 115, RBC– 4.7, HCT – 32.4, MCV – 68.9, MCH – 24.5.4, MCHC- 355, RDW-CV – 15.3, RDW-SD - 38.3, PLT– 321, MPV – 10.1, PDW - 11.6, P-LCR - 25.7, PCT - 0.32, WBC – 9.11, NEUT# - 2.8, NEUT% - 30.8, LYM% – 58.2, LYM# - 5.3,EO# - 0.03, MON% – 9.1, MON# - 0.83, EO% - 0.3, BASO# - 0.15, BASO% - 1.6, IG# - 0.1, IG% - 0.01, RET# - 0.0052, RET% - 0.11, RET-He - 23.5, IRF - 4.2, LRF - 95.8, MRF - 4.2, HFR -0
ОАК 26.03.17:
Hb – 115, RBC– 4.77, HCT – 33.4, MCV – 70, MCH – 24.1, MCHC- 344, RDW-SD – 35.4, RDW-CV - 14.3, WBC – 6.55, NEUT# 1.26, NEUT% 19.3, LYM# 4.62, LYM% 70.5, MON# – 0.56, MON% - 8.5, EO# 0.09, EO% 1.4, BASO# 0.02, BASO% 0.3, PLT– 391, MPV – 10.7, PDW 11.5, СОЭ – 5
Биохимия 26.03.17
Сывороточное железо 8.0, Трансферрин 3.88, ферритин 4.0
Гемостаз 26.03.17
Адгезия тромбоцитов 17%, Агрегация с АДФ 48%, Агрегация с коллагеном 75%, Агрегация с адреналином 25%. АЧТВ 37,1, МНО 1.07, протромбиновый индекс 92.8%, фибриноген 2.39, в-нафтол тест – отр, этаноловый тест – отр
ОАК 26.04.17:
Hb – 114, RBC– 4.8, HCT – 33.7, MCV – 70.2, MCH – 23.8, MCHC- 338, RDW-SD – 36, RDW-CV - 14.6, WBC – 9.24, NEUT# 3, NEUT% 32.5, LYM# 5.13, LYM% 55.5, MON# – 1, MON% - 10.8, EO# 0.08, EO% 0.9, BASO# 0.03, BASO% 0.3, PLT– 362, MPV – 10.3, PDW 11.8, СОЭ – 5
Исследование на синдром Беквита-Видемана отрицательное. На талласемические синдромы отрицательны.
Биохимия от 26.04.17
Сывороточное железо 7.8(9.0 – 31.0), трансферрин 3.48(1.74 – 3.82), ферритин – 9.98
Кривая Прайса-Джонса от 26.04.17:
СДЭ – 6.9 мкм, толщина – 1.8 мкм, сферичность – 3.8. Микроциты 42.31%, нормоциты 55.62%, макроциты 2.07, мегалоциты 0.
Осмотическая резистентность эритроцитов от 26.04.17: мин 0.45%, макс 0.26%
Декабрь 2016 – гематома на левом ребре
Февраль 2017 - ветрянка
Март 2017 - орви
Апрель 2017 - ЭВИ
Апрель 2017 - Май 2017 - кандидоз кожи.
Июнь – вульвовагинит.
Результат клинического секвенирования экзома: В результате секвенирования экзома выявлены патогенные мутации (согласно OMIM, SIFT и PolyPhen2), которые могут соответствовать клинической картине, представленной в медицинских документах обследуемого. В гене CDAN1 хромосомы 15 выявлена мутация c.1705G>C в гетерозиготном состоянии и мутация c.1649T>C. в гетерозиготном состоянии. Мутации определены как вероятно патогенные (Likely pathogenic). Гомозиготные или компаунд-гетерозиготные мутации в гене CDAN1 ассоциированы с врожденной дисэритропоэтической анемией, тип Ia (ANEMIA, CONGENITAL DYSERYTHROPOIETIC, TYPE Ia OMIM 224120). В гене THPO хромосомы 3 выявлена мутация c.721G>C в гетерозиготном состоянии. Мутация определена как вероятно патогенная (Likely pathogenic). Гетерозиготные мутации в гене THPO ассоциированы с тромбоцитемией (Thrombocythemia 1; OMIM 600044). В гене COL5A2 хромосомы 2 выявлена мутация c.1976C>T в гетерозиготном состоянии, определенная как вероятно патогенная (Likely pathogenic). Гетерозиготные мутации в гене COL5A2 ассоциированы с классическим типом синдрома Элерса-Данло (EHLERS-DANLOS SYNDROME, CLASSIC TYPE; OMIM 130000). В гене TGFBR1 хромосомы 9 выявлена мутация c.1433A>G в гетерозиготном состоянии, определенная как вероятно патогенная (Likely pathogenic). Гетерозиготные мутации в гене TGFBR1 ассоциированы с синдромом Лоеса-Дитса (LOEYS-DIETZ SYNDROME 1; OMIM 609192).

[Elena__]

Я постаралась изложить как можно более емко. Документов очень много, не могу понять что выложить, а что не обязательно.. Есть также фотографии практически всех документов на яндекс-диске, если нужно дам ссылку, архив тяжелый

Вот мои темы по старшему ребенку:
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=215987
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=222609
У него сейчас не все благополучно тоже. Новую тему создам в ближайшее время

[Elena__]

Вопрос по дочери такой:
1) можно ли как-то корректировать железодефицит ее. Нужно ли? Гематолог наблюдающий говорит, что не нужно, можно наблюдать. Вообще из-за чего у нее постоянно(кроме разового повышения в феврале 2017) низкие значения ферритина и железа? Она есть много мяса, курагу, не пьет коровье молоко, чай..
2) Откуда может быть повышение фетального гемоглобина? В рамках секвенирования производились исследования генов персистенции фетального гемоглобина. Поломок не обнаружили. У старшего ребенка тоже повышен фетальный гемоглобин и пограничный А2. У меня электрофорез абсолютно нормальный, отцы у детей разные
3) хотелось бы получить консультацию генетика по итогам секвенирования. На данный момент имеем два различных мнения от двух генетиков: 1) патогенной следует считать мутацию с синдромом Лойса-Дитца, гематологию наблюдать у гематологом, данные находки имеют непонятное значение 2) патогенной следует считать мутацию "тромбоцитемия", остальное не имеет значения, синдрома Лойса-Дитца у ребенка нет

[Elena__]

Внешность ребенка(из осмотра 1 генетика): при осмотре обращает на себя внимание высокое физическое развитие(97 перц), отдельные пятна "кофе с молоком"(4 пятна), гемангиома в паховой области, мастоцитома в подмышечной области. Имеются отдельные МАР: уплощенная переносица, гипертелоризм глаз, углубленный рисунок борозд на ладонях, аномальное расположение 4 пальца на левой стопе.

Гемангиома давно прошла.

Консультация 2 генетика производилась по скайпу. Очно ребенка она не видела.

[Dr.Vad]

даже не знаю, как вам помочь заочно

[Elena__]

Вадим Валерьевич, мне очень важно Ваше мнение относительно такого вопроса: стоит ли попробовать подавать актиферрин дочери? Я много тем тут прочитала о жда и много раз встречалась информация о том, что феррум лек часто не усваивается..

Завтра планово сдаем железным обмен и общий анализ крови. Потом пойдем на прием к гематологу и смогу обсудить там.

Может быть важно? Ребенок в данный момень имеет сыпь, диагностированную дерматологом как "токсикоаллергическая реакция. Кольцевидная эритема?". Сыпь никак не беспокоит. Назначен фенистил, энтеросгель, мазь локатон, кетотифен.

[Elena__]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Фото сыпи. Таких элементов около 10 штук, разного размера, в основном на руках и ногах, начали появляться с пятницы. Старые бледнеют, но полностью не уходят. Ребенок чуть более капризный, но в целом не беспокоят пятна ее. Не пытается чесать

[Dr.Vad]

Да, феррум-лек внутрь или мальтофер внутрь может не усваиваться, препарат выбора - актиферрин-капли, ничем не могу помочь с вопросами по дерматологии, может наши профильные консультанты заглянут

[Elena__]

Спасибо!
Можно ли попросить генетиков посмотреть тему? Или следует создать новую в профильном разделе?

[Dr.Vad]

Приглашу и их в тему

[Elena__]

Прошу прощения. Сейчас просматривала свое сообщение и поняла, что дала неполную информацию.
1)
В роддоме из-за выраженной одышки и утомляемости у ребенка(не могла сосать грудь дольше 5 минут) было сделано ЭХО КГ. Результат:
ЭХО КГ от 21.12.2015: ВПС.ДМПП.ООО.ОАП.Аневризма МПП. Полости сердца не расширены. Сократимость удовлетворительная
Было рекомендовано наблюдение. Повторное ЭХОКГ.
ЭХО КГ от 16.02.2016: Правые отделы сердца не увеличены. ООО – 0,2см. ОАП на стадии закрытия, без сброса. Сократимость удовлетворительная

ЭХО КГ от 12.07.2016: Данных за патологию нет. ДХЛЖ, К.А. в норме. Дуга аорты без особенностей. В бр аорте пульсирующий кровоток.
До года при прослушивании в сердце слышали небольшой шум. На данный момент шума нет.
2)
Зубов на данный момент 12. Зубы прорезывались неправильно - первыми двойки, потом единицы, потом четверки. Троек нет. Внизу два сросшихся зуба.

[Elena__]

Вадим Валерьевич, здравствуйте
Создала тему по старшему ребенку
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?p=2564300
Буду благодарна за Ваше мнение

Относительно дочери: сыпь прошла практически полностью. Сдали плановые анализы крови, прием у гематолога в первую неделю июля
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - железный обмен
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - общий анализ крови
На приеме хочу обсудить целесообразность приема актиферрина

[Dr.Vad]

У ребенка преданемический дефицит железа, для лечения жд гематолог не нужен, наоборот он скажет раз гемоглобин более 110, то ничего делать не нужно

[Elena__]

Спасибо большое за ответ!

Да, так и есть, 3 месяца назад(показатели были приблизительно такими же) врач сказала, что раз у ребенка все это держится уже достаточно долго и не прогрессирует, а также уровень трансферрина нормальный и дочь не имеет признаков жд-дефицита - можно не лечить, учитывая что полугодовой прием железа не привел к коррекции и даже при неожиданно нормальном уровне железа и ферритина в феврале сохранялся микроцитоз, гипохромия и пойкилоцитоз.. и, возможно, в этом виновата гемоглобинопатия, связанная с мутациями в гене CDAN. И вроде как препараты железа при этой мутации нежелательны.

Но я вижу как минимум 1 признак жд-дефицита - плохо растут волосы. И меня очень беспокоит низкий ферритин, особенно после прочтения спец темы тут.