Мнение коллег о формулировке диагноза

[ZSV]

Уважаемые коллеги! Интересует ваше мнение о формулировке диагноза в данной ситуации.
Больная 74 года в прошлом году перенесла ИГМ стволовой локализации, после чего у нее остался тетрапарез 3-4 балла. С затруднением, поддержкой больная передвигалась рядом с кроватью, принимала пищу. 7 ней назад меня поросили проконсультировать эту больную по поводу того, что у нее внезапно произошло усиление тетрапареза до 2-3 баллов, и кроме того, у больной полностью исчезла автоматика дыхания. Т.е. больная способна совершать волевыми усилиями вдох и выдох, но, если вдруг она отвлекается, или засыпает - дыхательные движения прекращаются. Вследствие этого она вынуждена полностью не спать, а форсировать дыхание. К моменту моего осмотра она не спала уже 3 сутки. Речь не нарушена, больная адекватна, полностью критически относится к своему состоянию. По договоренности больная была доставлена в стационар с ОРИТ. Опущу полностью разговор с реаниматологом, т.к. данный раздел читается не только врачами. В итоге по настоянию невролога п/о и родственников, больная была взята в ОРИТ для перевода на ИВЛ. После суток пребывания там больная была переведена в неврологическое отделение с рекомендацией постоянной ингаляции кислорода. В один из моментов, когда ухаживающая за ней дочь, отлучилась, больная уснула. Вследствие длительной аноксии произошла смерть больной.
Вопрос к коллегам следующего плана, как на ваш взгляд нужно отразить в диагнозе данное состояние? Отказ в работе дыхательного центра? Или что-то другое? Честно, я никогда ранее с подобным не сталкивался, и в литературе таких случаев не встречал. Хотелось бы услышать мнение коллег.

[tambofff]

Мутно.
Если нарос тетрапарез и появились нарушения дыхания - встаёт вопрос о повторном ОНМК в ВБС. Нейровизуализация проводилась?
А также - возможно присоединение любых иных заболеваний (в т.ч. лёгких) - анализы? обследования??
В практике нашего отделения были самые различные больные с разными же нарушениями дыхания при стволовых ОНМК. Один из самых запоминающихся случаев - больная с полностью регрессировавшим тетрапарезом и дизартрией, в яснейшем сознании, но которую ещё 2 недели не могли снять с ИВЛ (ПНП/миопатия критических состояний и ТЭЛА/пневмония исключались).

[ZSV]

Нет, второй раз не проводилась. Не успели. Если допустить легочную патологию - какая же связь между возможностью форсированного дыхания, и полнейше невозможностью автоматического? То, что что-то вновь произошло в стволе - 99,9% вероятности. Вопрос у меня в другом - как "обозвать" это в диагнозе? Я лично направил ее в больницу с таким диагнозом: Повторное ОНМК в стволовых структурах с глубоким тетрапарезом. Осл. Отказ в работе дыхательного центра с вентиляционными нарушениями.
Ну, к сожалению, ничего в голову больше не пришло, как обозначить это состояние.

[VolandM]

Ondine's curse ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

Хотя мало кто вас поймет. Можно просто написать "Острая недостаточность автономного контроля дыхательной функции."

[ZSV]

Ну что же, трудно не согласиться, впринципе звучит тоже неплохо.

[tambofff]

Лучше - в осложнениях, среди прочего: "синдром центральных апноэ в сне, синдром центральной альвеолярной гиповентилляции" - а лучше ничего не писать, Родина Вас не оценит (повторный инсульт - и всё). Обследование лёгких и осмотр ЛОР-врачом, думаю, необходимы в подобной ситуации.

[ZSV]

Оценить то может и не оценит, но осложнение - это строка для реаниматологов. Которые, кстати, повели себя весьма паскудно (сразу извиняюсь за нелитературное слово).

[tambofff]

Вот поэтому лучше и не писАть. Паскудно или нет - нам не известно, мы не владеем полной информацией.

[tambofff]

Хотя... сказали А, скажем и Б. Как Вы видите лечение этого синдрома?

[ZSV]

Не знаю. В жизни с таким не сталкивался. Общее ведение больного с ОНМК, ничего тут не придумаешь. Вопрос в другом - больная в сознании, все понимает. Из-за этого состояния она уснуть не может несколько суток. Неужели же трудно перевести ее на ИВЛ хоть на несколько суток, чтобы больная поспала, смогла отдохнуть?

[tambofff]

Постараюсь ответить:

1) "...чтобы больная поспала, смогла отдохнуть?" - даже прослезился.

2) "...больная была взята в ОРИТ для перевода на ИВЛ. После суток пребывания там... " - а что конкретно проводилось больной? Вместо того, чтобы воевать с реаниматологом, можно было поинтересоваться: то ли ей просто установили носовой катетер с О2, то ли попробовали CPAP (насколько мне известно, в современных аппаратах этот режим обязательно представлен), то ли проводили инвазивную ИВЛ???

3) лечение основного и сопутствующих (особенно дыхательных и сердечных) заболеваний

4) в комплексе - диакарб, теофиллины

5) по возможности - исключить седативные

6) в стационаре (вне АРО) - была ли возможность обеспечить подачу О2? Если реаниматолог так советовал, значит он решил, что это самый эффективный способ при данном расстройстве (так и по литературе).

7) что делать с больной далее, амбулаторно - ??? Зависит о того, выжила бы она или нет, сохранялись ли и как долго нарушения дыхания или нет. Представим, что выжила + длительно сохраняется этот синдром + эффективен CPAP (BIPAP) - так последний (аппарат) стоит 40-100 тыс и более. Или так - эффективен О2 - где взять аппарат для его постоянной ингаляции?

8) а CPAP в основном эффективен при обструктивном апноэ, требует индивидуальной настройки после полисомнографии

9) а CPAP был бы ей разрешён? (воздух в желудке - внезапная рвота - грубый тетрапарез, невозможность снять маску - дочери рядом не оказалось - смерть от аспирации рвотными массами).

10)...

[ZSV]

Коллега, Вас куда-то занесло не в ту степь. Пост был создан не для обсуждения деятельности/бездеятельности ОРИТ. Вопрос стоял в том, как в диагнозе отразить данное состояние?
А обсуждение работы коллег в открытом форуме - крайне не желательно, его читают и весьма любопытные, сующие везде свой длинный нос, пациенты.

[Anton Verbine]

...может, у Вас газы крови есть? данные о сатурации во время "сна"? Если нет,- как угодно формулируйте. Вернее , наверное, формулируйте не для мертвых, а для живых

[ZSV]

Естественно, для живых. Так как все-таки "покрасивее" отразить это состояние в диагнозе - не работающий дыхательный центр?

[Anton Verbine]

... если ставить диагноз центрального апное , то по критериям нужно определенное количество епизодов за ночь (либо более 5 , либо более 10 в зависимости от типа) на полисомнографии. В отсутствие полисомнографии и документированных десатураций/ документированной задержки CО2 в принципе, все равно, что Вы напишите, т.к. истину уже не установить, материала для размышлений недостаточно