ИЦН+сопутствующие диагнозы. Вопросы по ведению беременности

[ozlotnikova]

Добрый день!

Жен, 27 лет, бер. 3-я, 24 нед, рост 165, вес до бер. 51, в 24 нед -55. Месячные с 11 лет, обильные, регулярные, болезненные. Дата последней менструации - 3 марта. По гинекологии: СПКЯ, хронический двухсторонний сальпингоофорит, эрозия шейки матки (не прижигалась), хронический цервицит.

1-я бер: выкидыш на сроке 12-13 нед. в 2010г. Полное предлежание плаценты - отслойка - инфекция - отхождение вод - чистка. Гистология - без отклонений.

2-я бер: роды в срок в 2012г. Мальчик, 3340, 51см, 8-9 апгар. ВПС: втор. множ. ДМПП. Бер. проблемная: пять госпитализаций. Немпрекращающийся болезненный тонус днем и ночью. Горы гинипрала с 22 нед., дюфастон до 38 нед. Постельный режим с начала и до конца. ИЦН. С 29 нед - пессарий. Гестационный сахарный диабет (диета). Низкая плацентация.

В родах - разрывы ШМ, швы. Послеродовый эндометрит. Чистка. У ребенка - ВУИ.

3-я бер. (настоящая): 24 нед. ГСД кл.В (до бер сдавала ГТТ, диагноз - НТГ)- подколки на повышение - сахар в целом в норме, субклинический гипотериоз, выявлен в настоящую бер. (ТТГ в 6 нед - 6,9, Т4 - 16), пью эутирокс 100, сейчас ТТГ 0, 7, Т4 - 16. Стоит официальный диагноз АФС, но, прочитав форум, я поняла, что его, скорее всего, у меня нет. Анемия (гемоглобин 96), ИЦН (в 16 нед. - круговой шов, в 23 нед - пессарий (укорочение и раскрытие прогрессировало)).

На данный момент принимаю:

-Эутирокс 100
-Утражестан 200 3р в день, вагинально
-Сорбифер 1т 2р в день + фолиевая к-та 1т 2р+ аскорбин к-та 1т 2р
-Неуробекс 2т 2р
-Нифедипин
-Фрагмин 2500 1р д. Знаю, что он почти наверняка не нужен, но оказалась слаба духом и отменить не смогла(
-Индаметацин свечи 50мг - периодически

В прошлую бер мне очень помогли советы врачей форума. Мнения моих очных врачей диаметрально противоположны, поэтому вынуждена обратиться к вам для разъяснения ситуации. Сама разобраться не могу(

Вопросы по ИЦН:

Предыстория:

Все исследования проводились вагинальным датчиком. Шейка в 12 нед - 35 мм, вн. зев сомкнут, на осмотре - пропускает кончик пальца. В 15 нед. шейка -34 мм, вн. зев воронкообразно расширен до 5 мм, на осмотре - короткая, пропускает палец. В 16 нед наложен шов. Дозировка утражестана увеличена с 400 до 600 в сутки. Капельницы с магнезией.

Снизила утражестан до 500. В 20 нед поступила в стационар с обильными густыми слизистыми выделениями с кровью (как пробка). УЗИ: длина сохраннай части шм - 18 мм, вн. зев расширен до 17мм. Отслойки нет. Шов не прорезался. Выделения - шеечные. Лечение: зинацеф (плохой ОАК и мазок), свечи с метранидозолом, БАК посев плохой (что там было - не помню), этамзилат, инфузионно магнезия и всякие папаверины. Поставили анемию (гемогл. 96).
22 нед УЗИ: шм - 22 мм, вн. зев расширен до 15 мм
В 23 нед поставили пессарий. УЗИ за день до постановки (аппарат тот же, специалист - другой). Шейка 36мм, вн. зев - 7,5мм

Рекомендации врача при выписке: режим - щадящий (ходить-гулять можно), утражестан постепенно отменять совсем, профилактическая санация полижинаксом в режиме три дня через пять. УЗИ шм каждые 2 нед. (Она же настояла на обязательной установке пессария).

Советы врача в консультации: пессарий не ставить из-за риска инфекций и его сомнительной эффективности (пессарий я все-таки поставила под давлением врача в стационаре), строгий постельный режим до конца бер. на большой дозировке утражестана - поднять до 800. Найти и привезти гинипрал (у нас в Беларуси его запретили)

Т.к. советы противоречат друг другу обращаюсь к вам за помощью:

1. В моей ситуации есть ли необходимость в соблюдении постельного режима, и если да, то насколько строгим он должен быть? Для меня это важно, т.к. я пролежала, не вставая, всю предыдущую бер., лежу уже не первый месяц сейчас, и для меня это очень тяжело. Если лежать действительно необходимо - это одно, а если нет, я бы с радостью ходила гулять.

2. Какая дозировка утражестана в моей ситуации все-таки оптимальна и до какого срока беременности? Не могла ли самостоятельная попытка снижения дозы с 600 до 400 в 20 нед спровоцировать кров. выделения и открытие шейки?

3. Что могло спровоцировать такое ухудшение ситуации с шейкой через месяц после наложения шва? Сама ИЦН? Инфекция? Что-то другое? Был ли это просто начавшийся и не произошедший выкидыш?

4. Есть ли необходимость в профилактической санации для избежания инфекции? Как часто сдавать мазки, БАК посев?

5. Разве имеет смысл с пессарием делать узи шм?

6. Нужны ли токолитики? Гинипрал у нас не достать, он меня спасал в прошлую бер, но, вероятно, его большие дозировки и длительный прием (с 22 до 38 нед) спровоцировали ГСД, мучала сильная тахикардия, которая не прошла и после родов. Самостоятельно принимаю сейчас нифедипин в разной дозировке, от 2-х до 6-ти таблеток (по 10мг) в день в завис. от самочувствия, периодически - свечи индаметацина. Не наврежу ли я себе и ребенку? Побочных эффектов на себе не наблюдаю, тонус снимается.(у нас (Минск, РБ) о применении данных препаратов во время бер врачи не слышали, когда я только заикнулась об этом оба врача перешли на повышенные тона). Если эти препараты нужны, какую бы вы посоветовали дозировку?

7. Стоит ли провести еще какие-либо исследования/анализы для выявления причин сложившейся ситуации? Что я еще могу сделать?

Вопрос по анемии:

На сорбифере гемоглобин с 96 поднялся за 2 нед до 111, еще через две упал снова до 106. В чем может быть дело? Может быть, нужно сменить препарат?

Заранее огромное спасибо за вашу работу!