Нарушение функции лучевого нерва после операции на дистальном сухожилии бицепса

[helmik]

Здравствуйте! Буду очень признательна за консультацию. У мужа разрыв дистального сухожилия, только через неделю после самой травмы сделали операцию, прошло 2 недели. После операции выявились проблемы в подвижности кисти, особенно большого пальца. Если рука лежит на поверхности, пальцы сгибаются и немного разгибаются. Если рука в висячем положении, подъем кисти и пальцев практически невозможен. Ограничения значительные в повороте кисти в положение ладонью вверх. Если поставить руку локтем на стол, чтобы предплечье было вертикально, кисть висит параллельно столу, поднять прямо кисть муж не может.
Понимаем, что скорее всего проблема была при операции и могли повредить нерв, видимо локтевой нерв, потому что сразу после операции боль очень сильная была в части кисти и безымянном пальце и мизинце.
Интересует насколько это серьезное осложнение, возможно ли с течением времени восстановление нерва и подвижности кисти. Чувствительность кисти и пальцев нисколько не пострадала. Мужа выписали из больницы на 12ый день, сейчас 17ый день, но отек небольшой еще остался. Заранее благодарю за советы и помощь информацией.

[Golosa]

Невропатолог и нейрохирург смотрели мужа? Вообще очень странно, что нет чувствительных нарушений, а кисть "висит".

[helmik]

Нет еще, направили на будущей неделе к неврологу. Спасибо за коментарий, за участие.

[kotyuk]

Сообщение от helmik

Здравствуйте! Буду очень признательна за консультацию. У мужа разрыв дистального сухожилия, только через неделю после самой травмы сделали операцию, прошло 2 недели. После операции выявились проблемы в подвижности кисти, особенно большого пальца. Если рука лежит на поверхности, пальцы сгибаются и немного разгибаются. Если рука в висячем положении, подъем кисти и пальцев практически невозможен. Ограничения значительные в повороте кисти в положение ладонью вверх. Если поставить руку локтем на стол, чтобы предплечье было вертикально, кисть висит параллельно столу, поднять прямо кисть муж не может.
Понимаем, что скорее всего проблема была при операции и могли повредить нерв, видимо локтевой нерв, потому что сразу после операции боль очень сильная была в части кисти и безымянном пальце и мизинце.
Интересует насколько это серьезное осложнение, возможно ли с течением времени восстановление нерва и подвижности кисти. Чувствительность кисти и пальцев нисколько не пострадала. Мужа выписали из больницы на 12ый день, сейчас 17ый день, но отек небольшой еще остался. Заранее благодарю за советы и помощь информацией.

Локтевой нерв не вызывает висящей кисти - только лучевой. Повреждается последний нередко, но часто просто надавливается крбчками и постепенно этот парез проходит. Нужно наблюдение невропатологом /нейрохирургом или микрохирургом в динамике, возможно ЭНМГ в динамике. Если будут улучшения (может занять несколько месяцев) прекрасно, если нет, думать об операции на нерве, но операцию делать не позднеее 3-6 месяцев, пока мышцы не атрофировались. ЭНМГ позволяет понять , есть ли динамика до того, как это видно будет при осмотре. Боль в мизинце и безыменном пальце могла быть связана с локтевым нервом, но не связана с висящей кистью. Это две разные проблемы. Пока еще не стОит активно разворачивать кисть ладонью вверх, т.к. при этом бицепс тянет за место крепления, которое еще не достаточно приросло.

[alex2006mobile]

Сообщение от kotyuk

ЭНМГ позволяет понять , есть ли динамика до того, как это видно будет при осмотре.

Ориентироваться необходимо и достаточно на клинику. Если кисть начала подниматься- то это видно без миографии. Если не поднимается - это тоже видно. Что бы при этом ни было на миографии.

[kotyuk]

Сообщение от alex2006mobile

Ориентироваться необходимо и достаточно на клинику. Если кисть начала подниматься- то это видно без миографии. Если не поднимается - это тоже видно. Что бы при этом ни было на миографии.

Ничего подобного. Электронейромиография в динамике может показать положительные изменения до того, как начнет двигаться кисть. Это будет поводом для продолжения консервативного лечения, поскольку можно ожидать клинического улучшения спустя недели-месяцы после положительных изменений на ЭНМГ. Понятно, что если кисть через 1-3 месяца начнет подниматься, то ЭНМГ не нужна. А если через 2,5 месяца, например, нет изменений в клинике, что тогда предпринимать? Оперировать или ждать дальше? ЭНМГ без оценки ее в динамике, если сделать только через 2,5 -3 месяца будет малоинформативна в плане прогноза восстановления нерва. И время вспять уже не вернуть. Поэтому есть смысл сделать ЭНМГ именно сейчас (чтоб потом при необходимости можно было сравнить), а если не будет улучшений клинически через пару месяцев, то повторить ЭНМГ. Если по ЭНМГ будет положительная динамика, то не делать пластику нерва, а ждать еще, а если изменений не будет, то идти на операцию. Конечно, это если есть в наличии специалист, который умеет делать и трактовать ЭНМГ))
По крайней мере микрохирурги и нейрохирурги поступают так. Но, видимо, они не в курсе, что можно только на клинику ориентироваться))

[Golosa]

Сообщение от kotyuk

Конечно, это если есть в наличии специалист, который умеет делать и трактовать ЭНМГ))

О, весьма существенное замечание!

Сообщение от kotyuk

Но, видимо, они не в курсе, что можно только на клинику ориентироваться))

Интересно, а бывает ли так, что по данным ЭНМГ "все хорошо, прекрасная маркиза", а улучшения клиники нет? Или наоборот? Всегда ли данные клиники и ЭНМГ совпадают?

[kotyuk]

Часто восстановление функции нерва клинически проявляется позднее чем мы можем увидеть это по ЭНМГ. Поэтому ДА, такое бывает и довольно часто. Но чтоб оценить восстановление по ЭНМГ , ее нужно делать в динамике. Если пациент или его врач решат спустя 3-4 месяца посмотреть, а что там по ЭНМГ, то это мало что им даст, если нет отправной точки. Нужно сделать исследование спустя несколько недель-месяц после повреждения нерва, а потом, когда возникнет вопрос. ЭНМГ позволяет в некоторых случаях избежать ненужной операции, когда кажется, что функция уже не восстановится. И наоборот - избавляет от необходимости от бессмысленного ожидания восстановления функции нерва, когда по ее результатам нет динамики. Такого, чтоб клинически было улучшение, а по ЭНМГ улучшения не было я не встречал (у нормальных специалистов).
А в отношении трактовки ЭНМГ - это как и во всем имеет значение. Мало правильно выполнить исследование, нужно еще и его результаты прочитать)) У не совсем "нормальных" диагностов бывает, что кисть уже двигаться начала, а они динамики ЭНМГ не видят)) Поэтому я и говорю, если есть к кому отправить))

[alex2006mobile]

Сообщение от kotyuk

А если через 2,5 месяца, например, нет изменений в клинике, что тогда предпринимать? Оперировать или ждать дальше?

Ориентироваться на расстояние от уровня повреждения до терминальных двигательных ветвей в верхней трети предплечья. Чем выше на плече зона контузии, тем дольше ждать.

Сообщение от kotyuk

По крайней мере микрохирурги и нейрохирурги поступают так. Но, видимо, они не в курсе, что можно только на клинику ориентироваться))

У всех виденных мною больных с травматическими лучевыми нейропатиями, которых нейрохирурги уговаривали сделать ревизию, но удалось их отговорить, функция нерва спонтанно восстановилась.
И в подавляющем большинстве травматических нейропатий, когда нет очевидных оснований предполагать анатомический перерыв нерва (рана топором в проекции нерва) или его прижатие имплантатом, при ревизии не находят ничего, что можно хирургически исправить.

[alex2006mobile]

Сообщение от kotyuk

Часто восстановление функции нерва клинически проявляется позднее чем мы можем увидеть это по ЭНМГ.

А если кисть начала подниматься, а в заключении ЭМГ написано "отрицательная динамика"? Или пишут попутно про кошмарное нарушение функции других нервов, к которым никаких претензий клинически?

Сообщение от kotyuk

Нужно сделать исследование спустя несколько недель-месяц после повреждения нерва, а потом, когда возникнет вопрос.

В ранние сроки безотносительно к тяжести повреждения может выявляться тот же самый блок проводимости.

Сообщение от kotyuk

ЭНМГ позволяет в некоторых случаях избежать ненужной операции, когда кажется, что функция уже не восстановится. И наоборот - избавляет от необходимости от бессмысленного ожидания восстановления функции нерва, когда по ее результатам нет динамики.

Это в какой-то другой реальности.

Сообщение от kotyuk

Такого, чтоб клинически было улучшение, а по ЭНМГ улучшения не было я не встречал (у нормальных специалистов).

Видимо, просто жульничали, т.е. глядели не только на приборы :-))

Сообщение от kotyuk

У не совсем "нормальных" диагностов бывает, что кисть уже двигаться начала, а они динамики ЭНМГ

Уже и кисть подниматься начала, но верить этому нельзя, обязательно надо ЭМГ?

[Nikkitta]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
У 65% пациентов наблюдали восстановление силы более 3 баллов, несмотря на отсутствие ответов при проведении электрофизиологического исследования.
Не в состоянии ни один метод исследования определить ни протяженность, ни характер повреждения нерва (нейрапраксия/аксонотмезис/невротмезис/авульсия), кроме, разве что, вызванных сенсорных потенциалов в случае авульсионного повреждения. Для выбора тактики ведения ни ЭНМГ, ни, тем более, ЭМГ значение не имеют.

[Golosa]

Сообщение от kotyuk

Часто восстановление функции нерва клинически проявляется позднее чем мы можем увидеть это по ЭНМГ.

Не совсем удачное выражение. Каким образом с помощью ЭНМГ можно определить чувствует человек боль, прикосновение, вибрацию, температуру, локализацию, движение, присутствует ли дискриминация, тактилогнозис ... или нет? Как с помощью ЭНМГ можно определить, двигает ли активно человек пальцем/-ми, кистью или нет? Как можно с помощью ЭНМГ определить, восстановилась ли трофическая и вегето-сосудистая функция нерва? Короче говоря, каким образом по ЭНМГ мы можем точно увидеть, что восстанавливается двигательная, чувствительная, трофическая, вегето-сосудистая функция нерва/конечности?

[kotyuk]

Сообщение от Nikkitta

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
У 65% пациентов наблюдали восстановление силы более 3 баллов, несмотря на отсутствие ответов при проведении электрофизиологического исследования.
Не в состоянии ни один метод исследования определить ни протяженность, ни характер повреждения нерва (нейрапраксия/аксонотмезис/невротмезис/авульсия), кроме, разве что, вызванных сенсорных потенциалов в случае авульсионного повреждения. Для выбора тактики ведения ни ЭНМГ, ни, тем более, ЭМГ значение не имеют.

В статье сказано, что у 65% пациентов, у которых через 3 месяца после травмы по ЭНМГ все еще были признаки разрыва нерва, в дальнейшем произошло восстановление функции нерва. Это не говорит о неинформативности метода. Это просто ограничение метода. Поскольку в остальных случаях, когда , например, по ЭНМГ проводимость восстанавливалась, но еще не было клинических проявлений этого, пациента можно было уберечь от ненужной ревизии нерва. В вашей же статье написано "We conclude that electrodiagnostic studies produce useful prognostic information in traumatic radial neuropathy." Да, какждый метод имеет свои ограничения, в т.ч. и клиническое обследование. Что, осмотр дает 100% информативность? Нет. Так что, не будем теперь осматривать пациентов? Это ж не 100% точность.
К тому же есть разные протоколы анализа и интерпретации ЭНМГ. И 3 месяца не крайний срок, когда ждать ЭНМГ динамики. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Я, просто, взял для себя за ориентир 3 месяца, т.к. в большинстве случаев через 3 месяца мы все же видим изменения на ЭНМГ, а оттягивать операцию на 9 месяцев черевато тем, что даже пластика нерва может не иметь успеха из-за выраженной атрофии и часто фиброза мышц.

[kotyuk]

Сообщение от Golosa

Не совсем удачное выражение. Каким образом с помощью ЭНМГ можно определить чувствует человек боль, прикосновение, вибрацию, температуру, локализацию, движение, присутствует ли дискриминация, тактилогнозис ... или нет? Как с помощью ЭНМГ можно определить, двигает ли активно человек пальцем/-ми, кистью или нет? Как можно с помощью ЭНМГ определить, восстановилась ли трофическая и вегето-сосудистая функция нерва? Короче говоря, каким образом по ЭНМГ мы можем точно увидеть, что восстанавливается двигательная, чувствительная, трофическая, вегето-сосудистая функция нерва/конечности?

Вегето-сусудистую функцию несет вегетативная нервная система, а не чувствительные/двитательные нервы.
Дискриминация и тактилогнозис могут быть нарушены не из-за травмы нерва, а из-за центральных механизмов в коре головного мозга в частности....
Вы по рентгену можете оценить кровообращение в травмированной конечности? А трофику? А чувствительность? Так, давайте не будем делать рентгенографию при травмах, ведь мы же столько всего не видим по ней. У каждого метода исследования есть свои показания и информация, которую мы можем получить. А ТОЧНО мы никаким способом вообще никогда ничего увидеть не можем. Именно поэтому нужно правильно оценивать результаты ЭНМГ. Про что я уже говорил выше.
Я не призываю заменять электронейромиографией клинический осмотр, но одна дает дополнительную информацию в сомнительных случаях.
Но мы можем оставаться в прошлом веке и продолжать лечить раны подорожником.

[Golosa]

Сообщение от kotyuk

Вегето-сусудистую функцию несет вегетативная нервная система, а не чувствительные/двитательные нервы.

Не хочется поднимать ворох литературы. Первая попавшаяся ссылка : Повреждение нерва проявляется полным или частичным блоком проводимости, что выражается различной степенью нарушений двигательной, чувствительной и вегетативной функций в зоне иннервации нерва ниже уровня повреждения. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от kotyuk

Дискриминация и тактилогнозис могут быть нарушены не из-за травмы нерва, а из-за центральных механизмов в коре головного мозга в частности....

Так как с помощью ЭНМГ можно выявить расстройство этих видов чувствительности?