и снова задачки ..

[Melnichenko]

Когда-то у нас была добрая традиция - решать задачки .
По глупости я значительную часть задач из сборников встреч с экспертами представляла на сайте Сольвей ( ныне Эббот ) , но , боюсь , это были задачки в никуда ,,

Мб, попробуем использвоать сборники м мирных целях на РМС ?


У 55 летней женщины, которую беспокоит усиление перистальтики и диарея в течение 3 мес., похудевшей на 6 кг за тот же период, и в последний раз навещавшей врача 12 лет тому назад, выявлена 2,4 см инсиденталома.
Она курила 15 лет и бросила 2 года назад, в семье диабет 2 типа, кроме аллергических реакций на уже забытые препараты в прошлом проблем не было.
При осмотре, кроме болей в левой половине живота, - без проблем. АД 125/70 мм рт. ст.
ЧСС - 78 уд. в мин, электоролиты в норме.
КТ без контраста 24 ЕХ.

Вопросы : оптимальные следующий шаг
А - метанефрины и 1 мг тест с декса
Б - метанефрины и альдостерон / ренин
В - 1 мг декса + альдостерон / ренин
Г - КТ повторно через полгода

[MKMED]

А
Инсиденталома более 1 см требует исключения гормональной активности, однако отсутствие гипертензии и электролитных нарушений делает лишним определения ренина/альдостерона.

[Melnichenko]

Ответ верный .
Нюанс этой задачки в ед Хаунсфилда , они более 10 ( отрезной криетрий для добркачественности АДЕНОМЫ ) , и ловушка с пункционной биопсией .
Фео - НЕ аденома , и поэтому на неё закон ниже 10 ЕХ = не рак не распространяется

Тогда следующую задачку ( дело пошло быстренько )

[Melnichenko]

У 70 -летнего в целом здорового мужчины при обследовании по поводу абдоминальных болей выявлена на КТ 4, 5 см инсиденталома правого надпочечника. На протяжении последних 15 лет он прибавил массу тела на 8 кг преимущественно с висцеральным отложением жира, у него вот уже 20 лет как зарегистрирована артериальная гипертензия, хорошо контролируемая с помощью двух гипотензивных препаратов.
Инсиденталома гомогенна, без контраста 5 ед Хаунсфилда

Какое из следующих заключений корректно?
А- Срочно провести МРТ брюшной полости для исключения метастатического процесса или адренокортикального рака
Б- имеющееся образование доброкачественно по своей природе
В-из-за размера следует удалить инсиденталому
Г- это липома
Д-исключив фео, надо проводит пункционную биопсию ради исключения метастазов

[MKMED]

Д

У 1 из 8 пациентов с инсиденталомой более 4 см - опухоль злокачественная. КТ и МРТ одинаково чувствительны в диф. диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей надпочечников.

[Melnichenko]

нет, не так .
Вообще пафос этих задач в переоценке приоритетов . Градации по диаметру ( кстати , по большинству консенсусов до 3-х жди и смотри, после 3 -до 5 - как начальстиво скажет - на усмотрение локальных гайлов , после 5- режь во имя % рака ) должны иметь поправку на тов Хаунсфилда

[AKzZaporizza]

В-образование надо удалять из-за размеров, если анестезиолог не возражает (а мужчина как бы практически здоров, потому разрешит). До 3 см наблюдение, от 5 см-однозначно удалять, но 4, 5-почти 5
P.S. Прошу прощения: предыдущий ответ еще был не виден, когда писал

[MKMED]

Б...

Раз низкая плотность.

[Melnichenko]

Сообщение от AKzZaporizza

В-образование надо удалять из-за размеров, если анестезиолог не возражает (а мужчина как бы практически здоров, потому разрешит). До 3 см наблюдение, от 5 см-однозначно удалять, но 4, 5-почти 5
P.S. Прошу прощения: предыдущий ответ еще был не виден, когда писал

Дело в том , что Вы ошибаетесь даже в отрезных критериях Европейского и Американского гайдов прошлого ..

[Melnichenko]

Сообщение от MKMED

Б...

Раз низкая плотность.

И это правильный ответ !

Разъяснение : чем больше жира , тем ниже плотность ( искл миелолипома)
Оценивая планы ведения инсиденталомы мы по сути ( тут я чуть позволяю себе попровить эксперта) оказывемся на позиции старт ( как в детсокй игре с фишками - уже почти дошел до финиша , и выпала карточкв вернитесь на позицию старт )
Словом , искали нечто совсем другое , нашли инсиденталому .
Позиция старт:
1/ протираем глаза и пересматриваем клинику под углом - а что с этим надпочечником ? Есть ли данные , хоть слабые , за гормональную активность?
Если ла данные за возможность метастаза ?
Каковы хаарктеристики этой опухоли КТ и гормональные ?

[Samitin]

Сообщение от Melnichenko

Фео - НЕ аденома , и поэтому на неё закон ниже 10 ЕХ = не рак не распространяется

Глубокоуважаемая Галина Афанасьевна!
Простите, пожалуйста, что вместо ответа ко второй задаче задаю вопрос по первой: не могли бы Вы чуть подробнее рассказать о плотностных характеристиках феохромоцитомы? Я привык считать, что для феохромоцитомы типична как раз более высокая плотность по Хаунсфилду (вплоть до 40 ЕХ) и активное накопление контраста (т.е. "ниже 10 ЕХ = Не Фео") - так ли это или я чего-то недопонимаю?

В отношении второй задачи - предлагаю вариант Б именно в силу небольшой плотности инсиденталомы (хотя подмывало остановиться на А с учетом возраста пациента)
____________________________
Василий Самитин,
эндокринолог

P.S. Простите, опоздал с постом - прочитал Ваш предыдущий и, кажется, все понял.

[Melnichenko]

В первой задачке как раз потому и ответ правильный ( СРЕДИ предложенных ) меитанефрины , потому как более всего подходит под фео - и клиника ( скорее , правда МЭН2) и плотность нашенская - фео НЕ аденома ведь , и в ней нет жира . Так что из предложенного правильный - доказывай фео
Кстати, коллега , не пора ли вам краснеть уже ? Красный ник был бы к лицу - потому как я давно хочу разболтать одну историю , которая меня мучает со вчерашнего дня , и перейду в желтое )

[Samitin]

Большое спасибо за объяснение!
"Краснеть" немного страшновато, но вечно опасаться нельзя - надеюсь попробовать.

____________________
Василий Самитин.
эндокринолог

[Melnichenko]

Сообщение от Samitin

"Краснеть" немного страшновато, но вечно опасаться нельзя - надеюсь попробовать.

____________________
Василий Самитин.
эндокринолог

На самом деле и вправду страшновато - потому как это Гамбургский счет , как когда то написал проф Герасимов

[Sorokin]

Не помню, откуда украл, поэтому ссылку не привожу.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

В отношении отрезных точек по размерам инсиденталомы был уверен, что они другие.

Имеются рекомендации ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), утверждающие: More than 60% of incidentalomas less than 4 cm are benign adenomas, while less than 2% represent primary adrenal carcinomas. In contrast, the risk for adrenal carcinoma increases to 25% in lesions that are greater than 6 cm, while benign adrenal adenomas account for less than 15%. Therefore, the generally accepted recommendation is to excise lesions that are larger than 6 cm. Lesions that are less than 4 cm and are defined as low risk by imaging criteria are unlikely to have malignant potential and are generally not resected. The need and strategy for routine follow-up in this group are unclear. For lesions between 4 cm and 6 cm, either close follow-up or adrenalectomy is considered a reasonable approach.

Есть очень подробный апдейт Endocrine Society ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), где говорится:
In patients with nonfunctioning incidentally discovered adrenal masses, management begins after distinguishing between malignant and benign tumors. Size has traditionally been the major predictor of malignancy. Benign adenomas account for more than 60% of masses under 4 cm in diameter, but less than 15% of those over 6 cm. The risk of primary adrenal carcinoma, on the other hand, is less than 2% in inapparent adrenal masses under 4 cm, but rises to 25% in lesions greater than 6 cm according to surgical series reports. Therefore, the general practice is to excise lesions larger than 6 cm. Lesions smaller than 4 cm, defined as low risk by imaging criteria, are unlikely to be malignant and are generally not resected. For intermediate lesions between 4 and 6 cm, either adrenalectomy or close follow-up is reasonable.

Данные Итальянского исследования ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) так и вообще говорят о 93% чувствительности критерия > 4 см в отношении риска злокачественности

Хотя 2003 и 2004 гг. суть рекомендации не новые, если есть свежее, подскажите, пожалуйста!