гепатит B и Д

[Dolche91]

Юсиф Мусаевич, спасибо вам за ответы!

Хотел бы знать ваше мнение по вот какому вопросу: в России в 2018 году планируется набор в клинические испытания Мирклудекса, на сколько я знаю, будет использоваться схема тенофовир + мирклудекс. Сегодня встречался со своим врачом, она рекомендовала попытаться попасть на эти КИ. Как вы считаете, стоит ли, учитывая не плохую динамику по HBsAg ? В целом я мотивирован продолжать ПВТ интерфероном столько, сколько потребуется.

[easl]

Есть ли смыл прерывать лечение с положительной динамикой ради клинических испытаний?

[Dolche91]

Сообщение от easl

Есть ли смыл прерывать лечение с положительной динамикой ради клинических испытаний?

Да, вы правы, это было бы глупо.

Если можно, хотел бы спросить: недавно стал замечать, что на ногах и при ношении тесной одежды, при любом относительно не сильном давлении, стала образовываться петехивидная сыпь, на спине - даже если банально сидеть на стуле в свитере, например. Они не обширны и обычно быстро проходят, но появляются снова при вышеперечисленных воздействиях на кожу.
+ Так же практически всегда кровоточат десны при чистке зубов, но это было и раньше.

Назначили Дицинон (Этамзилат), аскорутин и пересдать ОАК, ПТИ, МНО.

ПТИ: 76% (>70)
MHO: 1.19 (0.8-1.2)

Требуется ли коррекция этими препаратами ? Или можно обойтись без этого, при относительно нормальном для терапии ОАК?

Спасибо

[easl]

Нет показаний для назначения дицинона.

[Dolche91]

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич и с уже наступившим Вас новым годом !

43 неделя ПВТ, обновил анализы:

Алт: 55 (<41)
Аст: 36 (<37)
Билирубин общий: 15,3 (<20,5)
ГГТ: 22 (<49)
Щелочная фосфатаза: 93 (<120)
Альбумин: 44,8 (33-51)
Общий белок: 72
ПТИ: 71% (>70)


Общий анализ:

Лейкоциты: 4.80 (3,91-10,9)
Эритроциты: 5,40 (4,44-5,61)
Гемоглобин: 160 (135-170)
Тромбоциты: 135 - по мазку, анизоцитоз тромбоцитов. (было 157)
АЧН: 1,18 тыс.
СОЭ: 5 мм.


[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Чувствительность 100 копий/мл.

HBsAg - положительно.

Имеет ли смысл в дальнейшем смотреть ДНК HBV ?

[easl]

Имеет ли смысл в дальнейшем смотреть ДНК HBV ?

Вероятность реактивации гепатита В во время терапии крайне мала.
Можно посмотреть раз в полгода-год. А вот после окончания ПВТ, конечно, следует контролировать и этот показатель тоже.

[Dolche91]

Спасибо за ответ, Юсиф Мусаевич.

Планируют продолжать терапию без лимита по времени (пока позволяет переносимость), до клиренса HBsAg, если получится

Правильно ли я понимаю, что не большое превышение Алт скорее всего вызвано самим интерфероном и не стоит особо обращать на это внимание ? Просто они все никак не войдут в референс..

[easl]

Скорее всего так и есть.

[Dolche91]

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич.

49 неделя ПВТ Альгероном 120 мкг.

Обновил анализы:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Из побочных явлений: участились головные боли, чувство тревоги. В принципе терпимо, но "усталость" от интерферона присутствует..

Лечащий врач направила пройти эластометрию и УЗИ брюшной полости (в ближайшее время будут результаты).

Если можно, хотел бы задать Вам пару вопросов:
1) По поводу дефицита витамина Д рекомендовали сдать дополнительно: креатинин, мочевину и кальций свободный. Сказали пропить Д3 (колекальциферол), водный раствор, по 2000 МЕ/сутки. Как считаете, может быть следует использовать другую форму или это не принципиально ?
2)Как я понимаю, сейчас нужно ориентироваться на количественный HBsAg. Есть еще какие то критерии завершения ПВТ помимо HBsAg= 0 (+ еще 3 месяца консолидирующей терапии) ?

Спасибо.

[easl]

1. Дождемся результатов.
2. Исчезновение HBsAg - лучший результат, какого можно желать. Но это не критерий для определения сроков прекращения терапии. Основное - отсутствие детекции РНК вируса.

[Dolche91]

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич.

1. Дождемся результатов.

Креатинин: 87 мкмоль/л (Реф: 74-110)
Мочевина: 6,5 ммоль/л (Реф: 2,8-7,2)
Кальций ионизированный: 1,19 (Реф: 1,12-1,32)

Можете прокомментировать назначение витамина Д в дозировке 2000 МЕ/сутки, пожалуйста ? Достаточно ли ?

Результаты эластометрии (было F2-3):

Результаты УЗИ:


В связи с повышенными АЛТ врач рекомендовала попробовать отменить урсофальк, но через неделю:
АлаТ: 81
АсаТ: 64
Наверное, не стоило ломать то, что и так неплохо работало..
Нужно ли в связи с этим что-то предпренимать или просто добавить снова урсодезоксихолевую ?

Но это не критерий для определения сроков прекращения терапии. Основное - отсутствие детекции РНК вируса.

А сколько по Вашему должна отсутствовать детекция РНК прежде завершения ПВТ?

[easl]

По поводу витамина Д - есть смысл обсудить с эндокринологом целесообразность приема Кальций-Д3 Никомед.

Наверное, не стоило ломать то, что и так неплохо работало

Наверное.

А сколько по Вашему должна отсутствовать детекция РНК прежде завершения ПВТ?

Хотя бы 6 месяцев. Но, еще лучше добиться исчезновения и HBsAg.

[Dolche91]

Юсиф Мусаевич, здравствуйте.

Обновил некоторые анализы:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]


Уровень HBsAg впервые за время терапии увеличился на 0,7 МЕ/мл, если конечно это можно назвать "увеличением", а не погрешностью тест системы. Предполагаю, что никакой прямой корреляции между HBsAg и HDV нет (?) и клиренс вполне может не произойти в принципе, в чем я отдаю себе отчёт.

Хотелось бы обратиться к вам по не совсем "стандартному" вопросу:

Знаю, что данная опция не регламентирована, доказательная база достаточно скудная и тема разжевывалась здесь неоднократно...
Но есть ли вероятность того, что введение вакцины против гепатита В приведёт к активации иммунитета и дальнейшему снижению уровня HBsAg или все это скорее равносильно борьбе с ветряными мельницами ?

В Пуб-мед есть несколько работ, посвящённых лечению ХГВ анти-HBV вакциной. Большинство из них не подтвердили пользы, кроме одного:

Cytokine.*2017 Nov;99:99-105.

Impact of hepatitis B vaccination on HBsAg kinetics, interferon-inducible protein 10 level and recurrence of viremia.

Shaaban Hanafy A.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

RESULTS:
46 patients (20.9%) were vaccine nonresponders. 174 patients were responders (79.1%). 62 patients (28.2%)cleared HBsAg, 143 patients showed marked reduction of HBsAg (65%). Recurrence of viremia occurred in 4 vaccinated patients (7.8%) vs. 30 patients in the control group (30%,p=0.000). The vaccine enhanced IP-10 which at a cutoff 350pg/ml helped in HBsAg reduction to a favorable level. The vaccine had no significant effect on HOMA-IR nor fibroscan value.

CONCLUSIONS:
HBV vaccine was efficient in enhancing IP-10 level with HBsAg clearance, or reduction to a favorable level. ClinicalTrials.gov Identifier:*NCT03193775.

Исходя из этих результатов, 28% пациентов добились клиренса HBsAg, а большая часть - снижения уровней HBsAg.

Было бы интересно получить Ваше мнение.
Спасибо.

[easl]

Вакцина не решает вопрос о ликвидации ccc-DNA из ядра клетки печени.
Даже при утрате HBsAg .

[Dolche91]

Вакцина не решает вопрос о ликвидации ccc-DNA из ядра клетки печени.
Даже при утрате HBsAg .

Да, я понимаю, что вирус не выводится из организма. Вопрос в достижении состояния функционального здоровья.