|
#1
16.05.2017, 00:36
|
|||
|
|||
|
Эпидемия невроза. Найти виновников и принять меры!
Конечно, сказано сильно и сильно неправильно. Причин неврозов много и если находить виновников и при этом их наказывать, то перед судом присяжным выстроится очень большая очередь мужей, жен, детей, родителей, начальников, соседей, продавцов, государственных служащих. А если, как товарищ З. Фрейд, начать копать с первых дней после рождения, то здесь будут глубоко спрятанные страхи, сексуальные наваждения и т.д. и т.п. Но мы не можем и не должны разводить людей, изолировать свекровей и тещ, разжаловать начальников- самодуров. Это не наша задача. Но среди источников неврозов мы, врачи, - не на последнем месте.
Сейчас, в одной подобно нашей, медицинской группе получил фотокопию заключения МРТ больной, у которой жалобы функционального характера, нет и не было никакой патологии при неврологическом осмотре, и анамнез с точки зрения органических заболеваний нервной системы- без указаний на болезни такого характера. (4 снимка этого отчета прилагаются, читать первым read1, и т.д. до read4) Цитаты и обсуждения этого произведения: *МР-структура гипоталамуса – отечность до 2 мм по стенкам гипофизарного кармана 3-го желудочка – как проявление повышенной функциональной активности *Признаки гипертензионного синдрома: - асимметрия мозгового черепа – поджата правая половина ЗЧЯ. - уровень миндалин мозжечка – на уровне БЗО – по типу с-ма «тесной ЗЧЯ», с сокращением предмостового пространства (с возможными ликвородинамическими нарушениями). - боковые желудочки достаточно симметричны, поджаты, имеют огрубленные внутрижелудочковые сплетения с кистозным компонентом до 4-5 мм в виде интражелудочковых кист в задних рогах (в хронической фазе), - задние рога боковых желудочков имеют жидкость содержащие «шпоры». - расщепление прозрачной перегородки, - отечные периневральные «муфты» по дистальным отрезкам обеих зрительных и статоакустических нервов - карманы Меккеля – до 3 мм *Дисциркуляторно- дисметаболические глиозные и микрокистозные (хронические) очаги: - глиозные и микрокистозные очаги до 0,5-1,5 мм, расположенные диффузно в базальных структурах (бледный шар, нижне-латеральные волокна внутренней капсулы, области оградки – больше справа), в структурах ствола (ножки мозга) головного мозга, и паравазально (линейно-точечной формы) в белом веществе правого и левого полушария головного мозга, больше – в затылочных долях (МР- признаки преходящих микроциркуляторных нарушений по типу расширения пространств Вирхова-Робина, с исходом в паравазальный глиоз по ходу микрососудистого русла). *Венозное русло: - кровоток по непарным венозным синусам не редуцирован - кровоток по парным синусам асимметричен, редуцирован слева, т.к. левый сигмовидный синус формируется из прямого синуса и левых каменистых синусов; а правый сигмовидный синус – из верхнего сагиттального синуса (конституциональный вариант, торкуляр Герофила не сформирован, при этом окципитальный синус соединяет левую половину поперечного синуса в правым сигмовидным). - усилен кровоток по субарахноидальным венозным сплетениям в области БЗО – как проявление повышенного внутричерепного венозного давления *Шейный и верхнегрудной отдел позвоночника (до позвонка Th3): - шейный лордоз сглажен и деформирован по типу кривошеи - за счет микросублистеза вышележащего позвонка кпереди и вправо в двигательных сегментах С2-3, С3-4, С4-5, - признаки травматического вертикального подвывиха С1 – контакт вершины зубовидного отростка с основной костью, дисконгруентность центрального атланто-аксиального сустава, огрубление связочного аппарата, ретродевиация зубовидного отростка - признаки повышенной подвижности пульпозных дисков в МПД С3-4, С4-5, С5-6 с растяжением фиброзных колец – как проявление повышенной подвижности шейного отдела позвоночника. *Заключение: Не выявлено микроаденомы гипофиза, но имеются проявления повышенной функциональной активности гипоталамуса (см.выше). Изменения церебрального кровотока на фоне разомкнутого Вилизиева круга; вероятно наличие преходящих нарушений кровотока по позвоночным артериям за счет нестабильности шейного отдела позвоночника; асимметрия венозного кровооттока и признаки повышенного венозного внутричерепного давления (хар-ка – см.выше). Диффузные мелкие глиозные и паравазальные (хронические) очаги в белом веществе полушарий, в базальных и стволовых структурах головного мозга (хар-ка – см.выше). Возможны ликвородинамические нарушения на уровне БЗО – по типу с-ма «тесной ЗЧЯ» на фоне асимметрии мозгового черепа (подробнее – см.выше). Признаки перенесенного арахноидита и повышенного внутричерепного давления (см.выше). Отечные периневральные изменении зрительных, вестибуло-кохлеарных и тройничных нервов. Признаки нарушений подвижности шейного отдела позвоночника (хар-ка – см.выше). Выявленные изменения требуют консультации (наблюдения) невропатолога, вертебролога (специалиста по лечебной физкультуре), эндокринолога (при наличии изменений в «гормональном зеркале»). ** Все это описание и заключение – на уровне медицинского анекдота, если бы не то влияние, которое этот «подробный документ» производит на тех, о ком все это написано. Те, что знакомы с анатомией и физиологией нервной системы, чтением МРТ, прекрасно понимают, то это не метод выявления проявление повышенной функциональной активности гипоталамуса, что во время записи МРТ больной не проводили спинальную пункцию с замерами внутричерепного давления, а косвенные признаки такого давления были «описаны» еще в старое доброе время в виде «усиления пальцевых вдавлений» на рентгенограмме черепа, что есть косвенные признаки увеличения внутричерепного давления по даным МРТ, но это только щелевидные передние рога желудочков и то это учитывается только (!) при параллельном измерении ликворного давления, что мы делаем при первичной церебральной гипертензии. Дисциркуляторно- дисметаболические глиозные и микрокистозные (хронические) очаги и Венозное русло- это описание должно быть в стихах. Признаки повышенной подвижности пульпозных дисков (??) в МПД С3-4, С4-5, С5-6 с растяжением фиброзных колец – как проявление повышенной подвижности шейного отдела позвоночника (??)- это тоже шедевр. Ну а полное заключение надо выучить наизусть и произносить его вместо клятвы Гиппократа. Такое описание и заключение может быть дано только по большому блату и за незначительную оплату. Короче, нормальная МРТ с вариантом нормы Виллизиевого круга, возможными незначительными лакунами (как у больных Гипертонической болезнью, Мигренью, Атеросклерозом). Но зато какое описание, как красиво создалась ятрогения ! К названию нашей темы. Мы, коллеги, виноваты в эпидемии ятрогении (наряду с другими социальными факторами нашей непростой жизни). Предложение: - запретить домысливать «диагнозы» типа «асимметрия боковых желудочков, наружная гидроцефалия, избыточная извитость сонных артерий, асимметрия и даже сужение позвоночных артерий, признаки остеохондроза» - запретить проверять ультразвуком сосуды шеи, если нет клинических показаний к этому (аускультативный шум на одной из сонных артерий без признаков аортального стеноза, оптико-пирамидный синдром, ПНМК в каротидном бассейне, синдром обкрадывания подключичной артерии) -запретить писать при расшифровке ЭЭГ «диагнозы» типа «лабильность диэнцефальной области, асимметрия сигналов неуточненного характера, судорожная готовность» и т.п. у тех, у кого нет клинических данных за эпилепсию. И запретить проводить ЭЭГ « по желанию пациентов» - запретить проводить РЭГ как тест, который помогает тому, кто его производит, но не больше - провести массовую переподготовку тех, что читает МРТ, КТ, проводит проверку нервной проводимости, ЭМГ - научиться специалистам по параклиническим методам исследования писать выражение «Патологии не выявлено». Иначе всем нам, несчастные неврологи, придет конец. Если он уже не пришел. Поднимите руку, когда вы последний раз видели больного с органической патологией нервной системы на своем приеме. Вижу не так много рук. 
|
|
#2
16.05.2017, 04:21
|
|||
|
|||
|
Только что получил снимки МРТ пациента. Хотя они сфотографированы на фоне окна, но, при увеличении (а копьютер дает возможность увеличить в 2-3 раза), можно внимательно рассмотреть их. Не увидел никакой практически значимой патологии. Никакой!
Конечно, мне могут возразить, что надо смотреть все снимки, во всех режимах, во всех проекциях. Но, с учетом клинических данных пациента (точнее, отсутствие каких-либо подозрений органического заболевания нервной системы) этой ограниченной информации вполне достаточно
|
|
#3
16.05.2017, 07:58
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Илья (простите, не знаю Вашего отчества), может быть, из соединенных штатов данная ситуация выглядит несколько иначе, но мы, консультанты данного форума, твердим об этой проблеме не первый год. Если скурпулезно изучить архивы форума (по крайней мере, неврологического раздела), то будет ясно, что подобных необоснованно напуганных пациентов - подавляющее большинство. На очном приеме, как Вы правильно заметили, ситуация не многим лучше: если в мою бытность работы на амбулаторном неврологическом приеме ко мне из 15-20 чел. в день хотя бы 1-2 были с реальной неврологической проблемой, то я был рад. Причем проблема эта была, как правило, мигрень или синдром запястного канала. Остальные - боль с спине или психосоматика.
Чтобы изменить ситуацию необходимо в корне менять систему здравоохранения в России. И понимает это, как любой мало-мальски грамотный доктор, так и министр здравоохранения. Но для адекватных изменений нужна политическая воля. Наверное, время пока не пришло...
|
|
#4
16.05.2017, 13:04
|
|||
|
|||
|
Не думаю, что нам, врачам, надо печально вздыхать и ждать прихода нового времени. Ятрогении, тревоги и неврозы, связанные с неправильной интерпретацией и коммерческим подходом к параклиническим методам, с широким применением несуществующих в современной медицине «диагнозов»- это результат плохого медицинского образования, обучения по устаревшим методичкам, конспектам, «новым» монографиям, где изменились только заглавные листы и обложка, а суть осталась убогой и отсталой, непринятой современной медициной. Интернет, возможность знакомиться с медициной других стран, появление электронных переводчиков, готовых за секунды «перелопатить» все библиотеки мира и выложить их на русском языке- это большое преимущество сегодня. Если, в далекие 60- 70ые годы люди по ночам слушали хриплые радиопередачи «из-за бугра», чтобы знать о жизни «на других планетах», то сегодня надо только чуть-чуть желание познакомить себя с современной практической медициной- и все двери открыты. Почему же тогда, в нашем медицинском мире такое нежелание узнавать больше и применять это на благо больных? Мое объяснение только одно- медицинское образование настолько устарело, что для сегодняшних выпускников мед университетов надо потратить многие месяцы самостоятельной переподготовки для того, чтобы органически впитать в себя современную медицину Германии, Англии, Израиля, Америки и Канады. Перестраиваться «на ходу», начиная работать под руководством устаревших наставников, а вечером, ночью читать медицинскую теорию и практику «того света»- это нереально. И для изменения медицинского образования не надо политических перестроек. Россия сегодня- куда более демократическая страна, чем многие, гордящиеся собой «демократы запада». Да и уважение к России у людей запада, несмотря на бешеную «холодную войну», сейчас куда больше, чем даже 5 лет тому назад. Медицина России, других стран постсоветского пространства будет меняться. Сегодня создаются в массовом количестве платные центры, где работают врачи, прошедшие подготовку в западных странах. Медицинский туризм, массовый выезд людей для лечения в Германии, Израиле приводит к тому, что эти же «туристы», возвращаясь со своими рекомендациями, хотят, чтобы их продолжали лечить в России по-новому. Медленное «броуновское» движение смешает старую и новую медицины и, без сомнения, эта кошмарная разница исчезнет навсегда. Но для этого надо сегодня начинать учить будущих и настоящих медиков по международным стандартам. Даже если сегодня произойдет чудо, и в один день придут новые преподаватели в университеты и первокурсник начнет изучать физиологию и клинику на современном уровне, то медицине надо будет не менее 15 лет, чтобы новые врачи пришли в практическую медицину, а старые врачи постепенно их отдавали свои места в клиниках. Но чуда не произойдет и современное образование придет в университеты, по самому лучшему оптимистическому предвидению, через 8-10 лет. Значит нам осталось ждать всего 25- 30 лет до «победы здравого смысла». Каков практических выход, какое практическое решение, в моем понимании. Интернет, такие медицинские группы как наша, должны вести настоящий «ликбез». Не ругая, оскорбляя своих коллег, что они что-то не знают. Нельзя ругать жителей горного аула, что они не разговаривают по- французски. Их ведь этому никто не учил. Надо постоянно, на примерах тех участников (немедиков) группы, которые пришли сюда за помощью, консультацией, объяснять, что остеохондроз у лиц после 30- это не болезнь, а возрастная норма (как и седые волосы, морщины у лиц после 40), что болезнь- это отклонение от нормы. И если «болезнь» (такая как остеохондроз) встречается на каждом описании всех снимков позвоночника, если такая «болезнь» встречается у большинства, то это уже не «отклонение от нормы», а это вариант нормы. Так как норма- это то, что встречается у большинства. Это аксиомы, известные всем, но забытые, когда касается это формулировки наших диагнозов. Что «вертеро-базилярная недостаточность» на западе имеет другое название (и в международной классификации болезней)- Синдром салона красоты (Beauty Parlor Syndrome), а то, что врачи запада называют и пишут «Вертебро- базилярная недостаточность»- это тяжелая органика со столовыми альтернирующими синдромами, поражением черепно- мозговых нервов, обязательными очагами ишемии ствола, мозжечка и затылочных долей, глубинных структур мозга (т.е. того, что получает кровоток с этой системы кровообращения мозга). «Стало млостно», «сдавило голову», «встаю- и шатает» при нормальных неврологических пробах (оставим «Ромберг» в стороне, это особый случай астазии- абазии), и МРТ.
Надо на страницах такой группы как наша учить врачей главному: отличать норму от патологии!!! Как часто смотришь представленные картинки ЭЭГ, где видны К-комплекс или веретена 2-ой фазы сна (ведь, если делать правильно, в течение минимум 30 минут, когда после гипервентиляции, фотостимуляции пациент лежит в тишине и полумраке, он дремлет. И легко возникают нормальные характеристики сна). Зато в описаниях уже он- «эпилептик». И надо ему срочно выписывать антиконвульсанты. Все, конец, из-за этой преступной безграмотности – новая жертва ятрогении готова. И на всю жизнь!!! Друзья, пожалуйста, давайте не ждать лучших времен, а уже сегодня начинать просвещение. Не просто говорить и писать, что это должны знать все, а постоянно учить чем отличается плохое наложение электродов от правильного на примерах представленных нам ЭЭГ, не пользоваться уже написанными заключениями о «патологии, не совместимой с жизнью» на основании чтения рентгенограммы шейного отдела позвоночника, а просить представить эти снимки и сообщить о своих жалобах и истории болезни. И еще, очень важно. Мы с вами- дети наших учителей, Чехова, Вересаева, Булгакова, других врачей, которые учили нас быть людьми. Наши пациенты- не родственники олигархов. Медицина, официально и неофициально, стоит им очень и очень дорого. Мы не имеем право рекомендовать каждому из них- ЭЭГ- мониторинг (если клиника и запись ЭЭГ уже информативны), требовать покупать только дорогой вариант лекарств (брэнд), когда мы не знаем как на них будет действовать в 4-5 дешевле дженерик. Не направлять каждого со «спазмом» на МРТ, КТ, ЭЭГ. Ведь в 95% всех представленных в нашей группе или в других подобных группах снимках или материалах исследований- нет практически никакой патологии. Это наша с вами вина, что мы их разоряем. Не обижайтесь, если я пишу как-то оскорбительно. Лучше мы с вами обидимся, но сделаем правильные выводы. Не хочу быть Чацким и говорить что-то обидное. Я вас всех очень люблю, своих коллег (по счастью быть врачом и по несчастью так работать). Надо, чтобы все мы, практические врачи занимались, как завещали нам философы современной жизни, Илюша и Женя: «Спасение утопающих- дело рук самих утопающих».
|
|
#5
16.05.2017, 14:39
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 приобретает всеобъемлющий характер. И, может быть, пока нет твердых доказательств эффективности этого подхода, пока не втягивать в это дело доказательную медицину.
|
|
#6
16.05.2017, 16:34
|
|||
|
|||
|
"Направление "ЗАПРЕТИТЬ..." в отдельных странах приобретает всеобъемлющий характер. И, может быть, пока нет твердых доказательств эффективности этого подхода, пока не втягивать в это дело доказательную медицину."
Наша группа называется "Дискуссионный Клуб". Прекрасно! Значит мы можем , не просто как я написал лозунг "Запретить", в приказном порядке давать глупые указания, а, совместно, это обсуждать. Построчно. Например, каждое предложение моего "запретить" с указанием литературы, проверенных источников. Я- со своей стороны, Вы- свою точку зрения, со своей стороны. Пора менять Лозунги на реальное обсуждение проверенных данных, без всякой политики, без всякого пустого: "у нас- свое, у вас- свое", без высокомерия засранного американца, который пришел учить туземцев, а серьезное обсуждение важных вопросов практической медицины. И знания, и опыт всех участников- только на пользу. Медицина, особенно практика, не может и не будет меняться за неделю и даже за год. Это процесс изменения психологии мышления, процесс выбора главного и второстепенного. И в таких обусждениях вполне приемливы и эмоции, и несогласия, и даже обиды. Главное, чтобы, все участники обсуждений думали, искали возможность для профессионального роста. Конечно, из многих тысяч участников группы, есть довольно большой процент тех, кому не хочется ничего менять, кому и так хорошо. Но есть и, пускай небольшая группа медиков, которые бы хотели подумать что они лично могут делать, чтобы их профессиональная жизнь стала более интересной и эффективной. Для таких- это обсуждение. А практически, начну "подбрасывать дровишки в огонь", писать о целесообразности тех или иных широко применяемых тестов с позиции их доказательной ценности, с указанием литературы, исследований. А Вы и другие участники будут преставлять данные, которые противоречат моей точке зрения. Это был бы самый лучший вариант. Еще раз, это не должно быть на уровне унижений и оскорблений, но, если это и будет, ничего страшного. Профессиональные споры не должны быть унылыми. Главное, чтобы их участники думали, что-то переосмысливали, что-то полезное приобретали.
|
|
#7
16.05.2017, 17:43
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 Цитата:
|
|
#8
16.05.2017, 18:03
|
||||
|
||||
|
Кому интересен весь перечень, чего лучше перестать делать в неврологии (не уверен, что слово "запретить" здесь уместно), то вот линк:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] в табличке кликать на треугольники и появится весь список по подразделу
|
|
#9
16.05.2017, 18:54
|
||||
|
||||
|
Не про визуализацию, но про нейрохирургию: из года в год публикуются статьи - НЕ делайте (перестаньте делать) всем подряд никому-не-нужные коаг. исследования перед хирургическими вмешательствами:
тридцать пять (!) лет назад - Arch Surg. 1982 Jan;117(1):48-51. Prothrombin and partial thromboplastin times as preoperative screening tests. Eisenberg JM, Clarke JR, Sussman SA. пятнадцать лет назад специально для нейрохирургов (наверное для тех, кто не читает общехирургические журналы) Anaesth Intensive Care. 2001 Aug;29(4):388-92. Coagulation studies in preoperative neurosurgical patients. Schramm B, Leslie K, Myles PS, Hogan CJ. пять лет назад; на тот момент даже подсчитали - можно сэкономить 82 (!) ляма: Testing limited to neurosurgical patients with a positive history would save an estimated $81,942,000 annually: Use and utility of preoperative hemostatic screening and patient history in adult neurosurgical patients Journal of Neurosurgery May 2012 / Vol. 116 / No. 5 / Pages 1097-1105 и что? неужели просвещенья свет за треть (!) столетия таки дошел до получателя? полный фигВам!!! Among preoperative patients, 26.2% received PT tests, and 94.3% of tests were unnecessary, ... Similarly, 23.3% of preoperative patients received aPTT tests, of which 99.9% were unnecessary. --- PLoS One. 2015 Aug 11;10(8):e0133317. Prothrombin Time and Activated Partial Thromboplastin Time Testing: A Comparative Effectiveness Study in a Million-Patient Sample. то есть статьи, написанные в американских журналах и книжках, на основании данных американского здравохра, на несложном английском так и остаются НЕпонятыми для многих американских хирургов, одно радует, что быть может % назначений упал в 2-4 раза, если ранее это было как мастхэв: Although it has been common, even standard, practice to obtain preoperative laboratory assessment of the platelet count, prothrombin time (PT)/international standardized ratio (INR), and activated partial thromboplastin time (aPTT) in adult patients in preoperative neurosurgical settings, the value of this practice has been questioned and the published evidence on this topic suggests that the routine use of these studies neither reliably identifies patients who will suffer surgical bleeding complications nor safely excludes those who will not. --- Coagulation Studies in Preoperative Neurosurgery Patients [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#10
16.05.2017, 19:10
|
|||
|
|||
|
Хотел бы дополнить о необходимости избегать ненужных тестов. Есть определенное следование некоторым принципам организации медицины запада в России. Например, сокращение длительности лечения в больницах и количество коек в больницах. Вполне возможно, что будет определенный контроль (финансовый, организационный) за направлением на различные тесты в России, как это существует на западе. Например, если я, невролог, направляю на тесты (МРТ, КТ, ультразвуковое исследование сосудов), то должен обосновать для страховой компании необходимость таких тестов. Если я напишу: Остеохондроз, Вертебро-базилярная недостаточность (без данных органического поражения мозга с топической диагностикой зон мозга, снабжаемых этими сосудами), Вегетативно-сосудистая дистония или другими широко применяемыми диагнозами без доказательства органической симптоматики, то страховая компания мне такие тесты не оплатит и я получу запись «No medical necessity», т.е. нет доказательств, что этот тест имеет клинический смысл. С другой стороны, если я лечу пациентов, которые купили страховку, следующую тактике Capitation, т.е. за врачом прикрепляют группу больных, за каждого платят определенную сумму в год, независимо от частоты посещения врача и необходимости в тестах. И если врач будет злоупотреблять направлением на ненужные тесты (и эти тесты, как я вижу по многим русскоговорящим группам, где только в 5-7% показывают патологию, которая требует изменить диагноз и тактику лечения), то оплата врачу будет снижена, т.к. страховка «перебрала» отпущенную сумму на лечение этой группы пациентов. Иначе, не исключено, что, как и в странах запада, необдуманное направление, замена клинического анализа «щедрой посылкой» больных на дорогие тесты, которые совершенно необоснованны, будет отрицательно отражаться на врачах, как материально, так по профессиональной репутации.
И, еще одно уточнение. Так как слово "Запретить"- очень режит уши, то вместо этого слова читайте "Избегать" ("Avoid"-как это записано в моей неврологической академии).
|
|
#11
16.05.2017, 19:24
|
||||
|
||||
|
Про изменения в назначении нейровизуализации и что доктор должен обосновывать, начиная с 2017, подробно описывается в недавнем полнотекстовом обзоре:
Neuroimaging Wisely [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#12
17.05.2017, 16:00
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
Линейный вид
