Профилактика выгорания

[bill]

Великолепная статья. Ставлю ее целиком.





Advances in Psychiatric Treatment (1997), vol.3, pp. 282-289
ПРОФИЛАКТИКА ВЫГОРАНИЯ
Glenn A.Roberts
Glen Anthony Roberts is a consultant in general adult psychiatry and drug addiction at North Devon District Hospital,Raleigh Park, Barnstaple, Devon EX314JB.
Prevention of burn-out

Существует общая обеспокоенность в отношении того, что сама по себе специальность врача способствует развитию болезненных состояний. Это проявляется в виде разочарования в профессии и деморализации, нарастающей склонности к размышлению о том, чтобы оставить эту профессию, а также ухудшения состояния психического здоровья общепрактикующих врачей, снижения устойчивости браков, развития склонности к употреблению психоактивных веществ и алкоголя (Британская Медицинская Ассоциация, 1992). Эти тенденции приписывались, по крайней мере частично, протрагированному рабочему стрессу и неудовлетворенности работой, которые в свою очередь могут быть главной детерминантой качества медицинской помощи (Caplan, 1994). Несмотря на то, что в течение определенного времени эти проблемы с осторожностью признавались, понятие “выгорание” дало возможность для более открытого их принятия и творческого обсуждения.
Когда Freudenberger (1974) предложил термин “выгорание” для описания деморализации, разочарования и крайней усталости, которые он наблюдал у работников психиатрических учреждений, он разработал новую модель для рассмотрения дистресса и функциональных нарушений, связанных с работой. Оказалось, что она удобна и подходит для всех врачей и многих других специалистов, работающих в системе здравоохранения. Она сфокусирована на патологии профессиональной деятельности и стала средством разрушения табу, которого врачи обычно придерживались, обсуждая друг с другом свою внутреннюю жизнь, личную борьбу и уязвимость. Созданы специальные модели для объяснения низкой самооценки, стресса, тревоги и депрессии у наших больных, но врачи неохотно применяют их к себе. Накопление наблюдений и идей в отношении состояния выгорания дало возможность представителям профессий, связанных с оказанием медицинской помощи, изучить становление профессии и процесс ее приобретения, а также рассмотреть скрытые механизмы своей лечебной работы, способные привести к тому, что на более поздней стадии медики не справляются с профессиональными отношениями, ролями и стрессами.
Выгорание — это не научный конструкт, а запоминающаяся и неточная метафора. Хотя в настоящее время он удостоен диагностического статуса (МКБ-10:Z73-Проблемы, связанные с трудностями управления своей жизнью), несомненно, это новое название старой проблемы. Оно может быть лучше всего концептуализировано как “размытое множество” (Burisch 1993) — общее название последствий длительного рабочего стресса и определенных видов профессионального кризиса. Поскольку данные современных исследований наглядно показали, что выгорание можно отличить от других форм стресса как концептуально, так и эмпирически и, следовательно, это не просто “слабый” синоним более устоявшихся обозначений данных симптомов, возникает необходимость подкрепить интегрированную и обобщающую модель с помощью систематических научных исследований (Burke & Richardsen,1996).
Профилактические мероприятия могут быть разработаны только после того, как проблема распознана и изучена. Я намерен использовать практический и личностный подход: вначале описывается модель и определение выгорания, потом изучение изменений, которые обычно связаны с длительным или чрезмерным профессиональным стрессом. Я приведу несколько установленных причин, а затем внесу ряд предложений в отношении воздействий и профилактики выгорания. Данные, которые являются основными при обсуждении выгорания, не столько результат эпидемиологических или экспериментальных исследований, сколько подтверждение очевидной популярности и полезности понятия, а также результат наблюдений, накопленных опытными специалистами.
Значимость этой темы стала очевидной для меня, когда я посетил сельский район, чтобы провести беседу о выгорании с местными общепрактикующими врачами. По прибытии я узнал, что организатор проекта профессионального тренинга застрелился за несколько недель до моего приезда. Его характеризовали как образцового врача, который, казалось, олицетворял собой принципы старательной работы, высоких стандартов и преданности своей профессии. Оказалось, что у него не было близких , никто также не знал, что с ним происходило. Группа, с которой я встретился, была шокирована и ошеломлена — что случилось?
Пожалуй, он стал иллюстрацией поражающего вывода King еt al. (1992), сделанного ими при изучении эмоционального дистресса у врачей:
“Врачи, работающие в медицинском учреждении, подвержены значительному личностному дистрессу... им трудно раскрыться перед кем-нибудь за пределами своей непосредственной семьи и круга друзей... Преобладающая особенность врачебной профессии — отрицать проблемы, связанные с личным здоровьем”.
Существует явная обеспокоенность в связи с патогенностью медицинской работы для практикующих врачей, и так как их здоровье жизненно важно для безопасности и качества оказываемой ими помощи, необходимо проявить серьезную озабоченность, поскольку как отметил Donaldson (1994): “Проблемы, связанные с состоянием здоровья врачей, рассматриваются недостаточно, вмешательства осуществляются слишком поздно, существуют также ощутимые установочные и организационные барьеры для обращения за помощью в соответствующие медицинские учреждения”.
К психиатрам часто обращаются за помощью во время лечения врачей или в поисках ответов в отношении профессионального стресса у коллег (Fawzy et al,1983), и поэтому особенно важно для психиатров вначале позаботиться о себе и “содержать собственный дом в порядке”.
Понятие выгорания
Литература о выгорании необычна тем, что подавляющая часть из 2500 статей и книг, написанных на эту тему с 1974 года, представляет собой краткие рассказы о случаях, написанные практикующими врачами, а не учеными. Совсем мало литературы, которую можно было бы признать научным исследованием, и много рассуждений и практических предложений. Есть в этом что-то от фольклора, вобравшего в себя мудрость, частично подкрепленную корреляционными исследованиями. Создание “Oпросника для выявления выгорания” — Maslach Burn-Out Inventory (MBI; Maslach & Jackson, 1986) и Шкалы утомления — Tedium Scale (Pines et al, 1981) снабдило врачей психометрическими инструментами, что позволяет использовать более стандартизированный подход.
Некоторые из авторов (King, 1993) возражали против термина “выгорание” из-за его неопределенности и частичного совпадения с родственными понятиями, например посттравматическим стрессовым расстройством, депрессией или “хандрой”, либо рассматривали его как странную психиатрическую химеру (Morrow,1981). Другие устанавливали связи с существующими моделями, например теорией общего стресса (Hobfoll & Freedy,1993), заученной беспомощностью (Meier, 1983) и психодинамикой беспомощности у представителей помогающих профессий (Adler,1972), моделью самоэффективности и компетентности Bandura (Cherniss, 1993) и компульсивным оказанием помощи при “синдроме помогающих профессий” (Malan, 1979). С точки зрения определения стрессового процесса Selye (1956) (то есть стадий тревоги, резистентности и истощения), выгорание можно приравнять третьей стадии, которой предшествует стойкий и не поддающийся контролю уровень возбуждения.
Выгорание не эпизод, а конечный результат процесса “сгорания дотла”. Мы работаем в беспокойной обстановке, требующей устойчивого внимания и напряжения, единственным постоянством которой является ее постоянная изменчивость. Стресс вызывается множеством требований (стрессорами), которые непрерывно суммируются в разных сферах нашей жизнедеятельности. Наше чувство контроля над тем, что происходит, может иметь решающее значение. Если мы учимся реагировать адаптивным способом, мы более успешно и эффективно действуем и повышаем свою функциональную активность и уверенность, тогда как дезадаптивные реакции ведут нас по нисходящей спирали к выгоранию. Когда требования (внутренние и внешние) постоянно преобладают над ресурсами (внутренними и внешними), у человека нарушается состояние равновесия. Непрерывное или прогрессирующее нарушение равновесия неизбежно ведет к выгоранию. Выгорание — не просто результат стресса, а следствие неуправляемого стресса.
Распознавание выгорания
Часто индивиды, которые сгорают дотла или выгорают, испытывают большие трудности в распознавании этого состояния, а резистентность нарастает вместе с тяжестью выгорания. Его распознаванию может помочь использование какого-нибудь объективного опросника (Haslam, 1994; Chambers, 1995), его несомненно легче диагностировать в тех производственных условиях, где стресс не рассматривается как моральный изъян и где к страдающим лицам не относятся оскорбительно.
Maslach & Jackson(1986) делят признаки выгорания на три группы — эмоциональное истощение, деперсонализация и снижение личных достижений. Человек может испытывать или проявлять их различными способами (Вставка 1). Хотя существует риск, что эти признаки и симптомы будут иметь вид длинного “перечня покупок”, все вместе они характеризуют переходное состояние, при котором, те симптомы и признаки, которые мы стремимся устранить, становятся угрозой практикующему врачу и практикующий врач становится озабоченным своими личными потребностями и переживаниями. Многие симптомы истощения соответствуют дезадаптивным способам снятия стресса, направленным на удержание пациентов на почтительном расстоянии; в течение короткого времени эти способы могут работать, но без какого-либо разрешения проблем, формируя

[bill]

таким образом процесс выгорания. Schwartz & Will (1953) дали описание ранних признаков взаимного избегания деморализованного персонала и больных, которое, появившись однажды, становилось самоподкрепляемым.
Происхождение выгорания
Существует прискорбная тенденция работодателей и сотрудников немедленно возлагать ответственность за выгорание на индивида. Однако многие значимые переменные стресса включены в профессиональную должность до того, как конкретный человек будет на нее назначен. Выгорание является конечным результатом сложного баланса факторов (Firth-Cozens, 1994) окружения, в котором мы работаем, полученного образования, характеристик учреждения и личных моментов. Несколько предположительных механизмов развития выгорания подкрепляются кое-какими эмпирическими доказательствами. Описания этих механизмов выступают в виде каталога гипотез, направленных на стимулирование дальнейшего исследования происхождения выгорания, а также указывают на различные уровни вмешательства.
Культура и контекст, в которых мы занимаемся врачебной деятельностью, подчиняются процессу все возрастающего упадка и фрагментарности, свойственному обществу в целом. Больные имеют все меньший доступ к общественным и семейным ресурсам и предъявляют все более высокие требования к работе специалистов, ожидая помощи и изменений в своем положении. В то же время специалисты оказались под неусыпным общественным вниманием. В целом оказывается, что существует общая тенденция — ожидания все больше и больше увеличиваются, в то время как ресурсы уменьшаются. Специалисты, работающие в системе здравоохранения, находятся в опасном положении, обладая все меньшей властью, одновременно становясь все более подотчетными. Далее, навязывание примитивной бизнес — культуры, которая изображает персонал как “анонимные единицы производства” (Lancet, 1994), а отделения как “единицы извлечения доходов”, лишает привилегий тех, кто лично предан своей работе.
Эти культуральные изменения могут находить свое отражение в сдвиге установок у наших младших коллег. Существует тенденция рассматривать медицину не столько как призвание, сколько как работу, что может привести к конфликту и диссонансу с преподавателями высших учебных заведений, рассчитывающих (или по меньшей мере надеющихся) на соответствующую степень преданности, которую обучающиеся в настоящее время считают неадекватной. Старшие врачи могут также проецировать свои утраченные идеалы на младших коллег, а потом нападать на них за то, что они не воплощают эти идеалы в жизнь. Врачи все в большей мере не желают принимать то, что некоторые из них ощущают как “отжившую и карательную систему карьер” (Policy Studies Institute, 1994). Происходит постепенный уход врачей из своей профессии; есть сообщения о том, что через 15 лет после приобретения специальности врача, четверть из них прекратили практическую работу (Hospital Doctor, 1995). В настоящее время существует много исследований, документально подтверждающих широко распространенную неудовлетворенность профессией и чувство сожаления в связи с выбором медицинской карьеры (Allen, 1988, 1992, 1993).
Преподаватели и специалисты по профессиональным заболеваниям (MacDonald & McCloy, 1994) недавно высказали мнение о том, что “в настоящее время трудно найти старого врача, который хочет работать до тех пор, пока не получит пенсию по возрасту”.
Вставка 1. Признаки и симптомы выгорания
Изменения в поведении — врач часто смотрит на часы; усиливается его сопротивление выходу на работу; откладывает встречи с больными; часто опаздывает (поздно приходит и поздно уходит); утрачивает творческие подходы к решению проблем; работает усерднее и дольше, а достижения становятся меньше; уединяется и избегает коллег; присваивает собственность учреждения; увеличивает употребление меняющих настроение психоактивных веществ (включая кофеин и никотин); утрачивает способность удовлетворять свои потребности в развлечениях и восстановлении здоровья; подвержен несчастным случаям.
Изменения в чувствах — утрата чувства юмора или юмор висельника; постоянное чувство неудачи, вины и самообвинения; часто испытывает гнев, чувство обиды и горечи; повышенная раздражительность, проявляемая на работе и дома; ощущение как будто к нему придираются; чувство обескураженности и равнодушия; бессилие; снятие стресса, а не творческая деятельность.
Изменения в мышлении — все более упорные мысли о том, чтобы оставить работу; не способен концентрировать внимание; ригидное мышление, сопротивляющееся изменениям; усиление подозрительности и недоверчивости; циничное, порицающее отношение к больным; негуманное отношение к больным, менталитет жертвы; озабоченность собственными потребностями и личным выживанием.
Изменения в здоровье — нарушенный сон; частые, длительно текущие незначительные недуги; повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям; утомляемость — усталость и истощение на протяжении целого дня; ускорение нарушений психического и соматического здоровья.
Особенности образования
Последовательные пересмотры процесса образования, экзаменов и ожидаемых результатов учебы оправдано приписывать постепенному повышению стандартов, однако наша система образования, оказывается, плохо готовит нас к реальности врачебной практики и не в состоянии поддерживать нашу преданность специальности, моральное состояние, здоровье и энтузиазм. Частично, возможно, из-за этого мы продолжаем пренебрегать личностью врача. Нас много учат теории и практике медицины, но почти не учат тому, как заботиться о себе и справляться с неизбежными стрессами (Grainger, 1994). Педагоги, которые отошли от реальности клинической практики, имеют склонность утверждать, что все проблемы разрешимы, и не в состоянии готовить учащихся к неизбежным фрустрациям и неопределенностям (“шок реальностью”). Таким образом, студентам предлагают идеалистические, а не реалистические модели, которые в конечном счете не пригодны для работы. Древний образ “ чудесного целителя” противоречит образу “мужественного медика” или делового практикующего врача. Возможно, скрытое представление о том, что стресс равнозначен слабости, неудаче, неадекватности, вызывает основанное на чувстве вины отрицание либо утаивание стресса и приводит к тому, что врачу трудно признаться, поделиться своими проблемами и разрешить их.
Профессиональные факторы
Точка зрения — “если ты не можешь переносить жару — убирайся из кухни” — трагически неуместна и отвлекает внимание от “кухонь”, которые опасно запущены и вредят здоровью тех, кто в них работает. В своем обзоре стрессов в медицинской профессии Британская Медицинская Ассоциация (1992) сделала вывод, что Национальное здравоохранение (National Health Service) во многих отношениях “совсем не в состоянии обеспечивать безопасную и поддерживающую окружающую среду для своего персонала”. Широко публиковавшиеся и успешные акции, предпринятые врачом Chris Johnstone (Hospital Doctor, 1995) и социальным работником John Walker (Unison, 1995), которые приписали развитие депрессивных расстройств стрессу на работе, помогают привлечь внимание к ответственности работодателей за здоровье своих сотрудников.
Давно признано, что работа с определенными группами больных является дополнительным психотравмирующим фактором. К ним относятся люди старческого возраста, хронически или смертельно больные, пациенты, требующие интенсивного ухода, новорожденные, психически больные, лица, употребляющие психоактивные вещества, и пациенты с агрессивным и угрожающим поведением. Выгорание считают исключительно расстройством сверхпреданных и упрямых, а эти группы больных в целом имеют ряд общих особенностей, которые притягивают преданных идеалистов; некоторые из этих пациентов менее податливы с точки зрения ясных и простых исходов заболевания и противопоставляют нас нашему бессилию и ограниченной способности противостоять страданиям; другие чрезмерно чувствительны к нашим ошибкам, в то время как остальные стремятся нарушить наши границы. Pines и Maslach (1978) обнаружили, что чем дольше персонал работает в психиатрических учреждениях, тем меньше им нравится работать с больными, тем в меньшей мере они ощущают себя успешно работающими и тем менее гуманна их позиция по отношению к душевнобольным.
Существует стойкая связь между выгоранием и профессиональными ролями, которые требуют идти на компромисс и лишены поддержки, ведут к перегрузке, неопределенности или конфликтам (Burke, Richardsen, 1996). Эта триада характерна для многих недостаточно управляемых мультидисциплинарных бригад.
Стили руководства, которые включают в себя обратную связь только негативного характера (“Я скажу тебе, если ты ошибешься”), имеют связь с высокой степенью выгорания в отличие от стиля, который предлагает позитивную обратную связь и поддерживает самоуправление (Duxburg et al, 1984). Существует важная параллель между чувством привязанности в семейной жизни и профессиональной практике, которые способствуют развитию уверенности в себе, доверия, компетентности и эмоциональной безопасности (Richman & Flaherly, 1985). Выгорание к тому же заразно, и подверженные стрессу руководители служат негативной моделью для своих подчиненных.
Личные факторы
В должности заложено многое, что повышает или снижает производительность труда индивида еще до того, как он займет свой пост. Возможны также личные факторы, которые делают индивида более уязвимым.

[bill]

Cклонная к стрессу (тип А), напористая, “стресс — зависимая” личность представляет собой хорошо известный стереотип, но интересно, что одна из моделей процесса выгорания (Edelwich, Brodsky, 1980) в качестве своей первой стадии имеет “идеалистический энтузиазм”. Общепринятой является точка зрения, что именно оказывающий помощь и преданный человек является наиболее уязвимым; как говорится в поговорке “вы должны быть в огне, чтобы сгореть”, и поэтому некоторые из наиболее успешно и плодотворно работающих имеют самый высокий риск выгорания. У них есть тенденция к идеалистическим, а не реалистическим ожиданиям, они становятся сверх-увлеченными своей работой и им трудно оторваться от нее. Они могут быть созависимыми и испытывать сильную потребность чувствовать себя необходимыми, значимыми, ценимыми и принятыми (Vincent ,1983), они также более подвержены соблазну занять “позицию мастера” (Bennet,1987). Кроме того, заметно их стремление рвать связи с обычными знакомыми и родственниками, при общении с которыми могут проявиться их потребности и уязвимость. Поэтому они уединяются в своем маленьком мире, где много или большинство положительных эмоций они находят в своей профессиональной деятельности или учреждении, в котором работают. Их экзистенциальные потребности удовлетворяются через их профессиональную идентичность и поэтому профессиональные угрозы и стрессы они переживают как вызов фундаментальным надеждам, целям, смыслу и назначению (Pines,1993), что практически не компенсируется поддержкой со стороны.
У многих врачей нет никого, кроме супруги/супруга или партнера, с кем можно было бы поговорить о чем-нибудь личном. При этом они рискуют испортить личные взаимоотношения, внося профессиональные вопросы в дом и будучи не в состоянии выполнять другие обязанности и получать от этого удовольствие. Образ врача-родителя, который не способен отключаться от работы и не доступен для своих детей, остается трагическим стереотипом.
Наибольшее раскаяние, по утверждению большинства врачей, которых я знал или осматривал как специалист, вызывало то, что в жизни они придавали второстепенное значение выполнению обязательств, связанных с качеством взаимоотношений между врачом и ее/его супругом/супругой и детьми (Schwab,1995).
Предупреждение выгорания
Профилактика начинается с распознавания и понимания сути проблемы. Первый шаг в контроле за процессом выгорания — взять на себя ответственность за свое собственное переживание стресса и потом обязать себя изменяться. Мы должны гарантировать, что наши личные потребности удовлетворяются для того, чтобы у нас было что дать своим больным и коллегам. Однако нет общего согласия в отношении того, к каким мерам следует прибегать. Не существует простых или универсальных решений (Firth-Cozens, 1994). Важно принять вызов и постепенно рассматривать, что нам нужно и как приспособить методы “обуздания стресса” к нашей конкретной ситуации.
Если вас каким-то образом касаются эти трудности или вы стремитесь помочь кому-либо, кто их испытывает, вас может сдерживать ответственность за внесение каких-либо изменений в их жизнь. Люди, пораженные выгоранием, истощены и деморализованы, поэтому необходимо немедленно выделить время и пространство для восстановления энергии, прежде чем обсуждать, что послужило причиной нарушений, и составить план ответных мероприятий. Обращаться за помощью необходимо как можно раньше, а не тогда, когда уже поздно. Если вы больны, не нужно притворяться здоровыми, следует обратиться к своему врачу, а не назначать себе лекарственные препараты самостоятельно. Нельзя не подчеркнуть, что посещение лекций и семинаров, а также чтение и беседы о выгорании не заменят каких-либо действий в этом направлении. Каждому из нас необходимо стать своим собственным высококвалифицированным специалистом по устранению стресса и научиться устанавливать или переустанавливать приоритеты и думать об изменении образа жизни, внося перемены в нашу повседневную рутину. Это может быть долгий, сложный и иногда дорогостоящий процесс. Последствия пренебрежения нашим профессиональным здоровьем обычно значительны.
Личные изменения
Принимая на себя ответственность за характер переживания стресса, вы начинаете обретать контроль над собой, и при этом душевно переходите из положения жертвы к состоянию уцелевшего. Если мы не проявляем инициативу в разработке своей собственной стратегии в отношении выгорания, может так случиться, что никто другой этого не сделает и ничего не изменится.
Мы можем начать с того, чтобы снова зажечь в себе установку на то, что наша работа может и должна доставлять удовольствие и возрождать нас (Baens,1992), развивать наши личные ресурсы, чтобы поддержать нас на рабочем месте. Развивая отношения с коллегой, наставником, доверенным лицом или психотерапевтом, важно отыскать “борца” и поддерживать эти взаимоотношения прежде, чем возникнет необходимость, поскольку у врачей, по-видимому, существует всеобщая тенденция уединяться в состоянии стресса. Участие в группе доверия и конфиденциальности и учеба у ее членов могут быть особенно эффективными в разрешении психотравмирующих вопросов, но, по-видимому, вездесущие “группы персонала” редко реализуют эту возможность. Развитие и поддержка творческих и практических интересов расширяет узкий круг наших профессиональных забот. Все врачи легко могут стать людьми, которые “имеют обыкновение...” (бегать, рисовать, танцевать или играть), но не имеют времени.
Когда спросили, “что бы вы хотели делать, если бы вы не занимались медицинской практикой?”, врачи назвали ряд удивительных видов деятельности и проявили энтузиазм к такому роду труда, который большей частью не имеет ничего общего с оказанием помощи людям. Сложность состоит не в том, чтобы рассматривать их как альтернативы, а чтобы создавать условия для дополнения и стимулирования нашей работы. Нам необходимо заботиться о себе, мы все еще часто пренебрегаем даже самыми основными восстановительными мерами — физической зарядкой, диетой, релаксацией и играми. В процессе проведения семинаров по выгоранию для врачей я узнал, что меньше, чем один из четырех (иногда никто) посещающих занятия удовлетворен тем, как он заботится о себе. Те, кто участвовал в этой группе, были склонны регулярно прибегать к духовным практикам, например медитации и молитвам.
И вот, в конце рабочего дня, проведенного в самых сокровенных уголках человеческих жизней, вероятно,- полезно применить что-то наподобие “метода декомпрессии”, что-то тонизирующее, что помогло бы нам возвратиться к другой части нашей жизни и устранить “негативные осколки” (Kirkcaldy, Siefen, 1991), сохраняя соответствующие границы между работой и домом.
Сдвиг в медицинской культуре
В обществе существуют некоторые признаки общего сдвига в сторону признания и оценки уязвимости. Итоговая конференция самаритян в 1994 году была свидетелем замечательной вступительной речи, в которой профессор Emmy Van Dursen Smith говорила о своем собственном отчаянии, чуть не закончившимся фатально — повешении в молодости и о том, как это способствовало ее отождествлению с больными и мотивации в отношении последующей работы. На этот доклад 1200 делегатов ответили овациями стоя. Сколько психиатров пережили периоды душевного страдания или пришли в психиатрию из семей, в которых имелось серьезное заболевание, и до сих пор пребывают в состоянии растерянности, вместо того чтобы иметь возможности и стимул обратить это в источник мудрости ?
Существует легенда, возникшая на заре западной медицины о том, что врач-полубог Асклепий, чье учение вдохновляло и Гиппократа, и Галена, обучался искусству врачевания у кентавра по имени Харон, имеющего незаживающую рану, которая одновременно служила источником непрекращающегося страдания, мудрости и авторитета (Bennet,1987). Мы можем работать, чтобы содействовать этому сдвигу в медицинской культуре, основанной на отрицании собственных трудностей, в направлении к повторному открытию древней и достойной традиции раненого целителя (Nouwen, 1994).
Изменения в учебных программах
Хотя Британская медицинская ассоциация (1992) признала необходимость внесения изменений на всех уровнях профессионального становления, почти нет данных о том, что базовые навыки выживания ценят и преподают. В учебные программы можно было бы включить техники контроля собственного времени и выработки уверенности в себе, использование наставничества, информацию о стрессе, техники релаксации и принципы проведения дебрифинга после критического события (Spitzer & Burke, 1993).
Существует подающий надежду и интересный сдвиг в сторону личностно ориентированной подготовки врачей, возобновления акцента на развитии врача как личности и его способности формировать хорошие взаимоотношения с больными, как фундаменте для использования медицинских знаний и технических навыков в дальнейшем (Branch et al, 1991).
Многие врачи испытали на себе метод обучения, основанный на чувстве стыда, который вызывал у них ощущение неловкости и беспокойства в связи с осознанием своей неосведомленности о том, что происходит или что делать, но именно эти ситуации, если относиться к ним с любознательностью и исследовательским интересом, дают нам благоприятную возможность познать что-нибудь новое (Guze, 1979).
Я верю, что самым лучшим антидотом при таких отвратительных мыслях и чувствах, как фрустрация, гнев, цинизм, чувство неуверенности в себе перед лицом непрекращающегося страдания и неустранимой боли, которые действительно загрязняют нашу профессиональную атмосферу, должно быть развитие интеллектуальной стороны медицинской практики, самообучение таким способом, чтобы все аспекты медицины, включая многие причины фрустрации и

[bill]

разочарования, становились стимулом для творческого, личностного и интеллектуального роста.
Для регистрации успеха, а не только неудач, существует возможность использовать аудиторские процедуры, чтобы содействовать осведомленности о нашей компетентности и способностях так же, как и знанию о наших недостатках.
Все это предполагает, что образовательный процесс осуществляет персонал, обладающий способностями и огромным желанием преподавать, знающий реальности тех видов труда, для которых они готовят людей, и который способен представить себя в качестве реалистических моделей, которым можно следовать. Обучение может, в частности, вносить большую ясность в отношении борьбы и уязвимости практикующих врачей, чем это делается традиционно.
Нам также необходимо знать, что на определенной стадии обучения люди выбирают, насколько глубоко они хотят заниматься практической деятельностью, будь это работа, профессия или призвание. Более глубокая преданность, более высокая потребность будут возникать в отношении работы, обеспечивающей как личностную, так и профессиональную зрелость.
Организационные изменения
Aveline (1995) еще раз подчеркнула, что руководители, принимая на работу сотрудников, должны рассматривать персонал как свой наиболее ценный ресурс и очень заботиться о том, чтобы его сохранить. Предлагается много способов улучшения здоровья групп, в которых или с которыми мы работаем, чтобы они более действенно сохраняли свою преданность делу, моральные качества и творческий потенциал.
Работающая бригада или департамент могут извлечь пользу из создания общей профессиональной модели или философии, которая понятна, открыта и коллективно признана своей. В нее можно включить прояснение границ ответственности и понимание реалистических целей; нам необходимо знать и приходить к согласию в отношении того, каким делом мы занимаемся и почему. Сотрудников, впервые приступивших к работе, необходимо реалистически и адекватно ввести в курс дела, можно организовать системы наставничества (supervision) для обеспечения качественной, количественной и клинической сторон работы, а также поощрять и содействовать организации персонального наставничества. Постоянное профессиональное совершенствование может служить одним из важных аспектов стратегии борьбы против выгорания, возникающего в процессе профессиональной деятельности.
На всем протяжении профессиональной жизни может понадобиться руководство карьерой и большая гибкость, чтобы переходить с полного на неполный рабочий день и наоборот (Allen, 1992, 1993). Связанное с этим профессиональное консультирование сосредоточивается на установлении соответствующих стандартов работы и исследовании способов повышения эффективности и компетентности (Cherniss, 1993).
Во многих последних исследованиях обнаруживается большой интерес к медицинскому персоналу, поскольку предназначенную для него службу консультирования (Humphris et al, 1994) и некоторые психотерапевтические отделы передали в больницы общего профиля.
В результате может так случиться, что человек сделал все от него зависящее, что он мог сделать, но власть и ответственность за изменения находятся где-нибудь в другом месте системы. В дальнейшем, возможно, необходимо осуществлять какие-нибудь политические акции, ибо как иначе мы можем бороться с гневом и беспомощностью, неся ответственность за проблемы и обстоятельства, над которыми имеем ограниченный или незначительный контроль? Возможно, нам необходимо протестовать, чтобы выжить, и включиться в то, что называется “этическая активность”. Chambers (1993) заключил редакторскую статью призывом к “неотложной, позитивной и эффективной акции с согласованным участием медицинских школ, Королевских колледжей и Британской медицинской ассоциации”, чтобы привлечь внимание к проблемам разрушающего здоровье стресса в медицинской практике.
Оказание адекватной поддержки
Если стресс возникает тогда, когда требования превосходят имеющиеся ресурсы, из этого в конечном счете следует, что необходимо либо видоизменить требования, либо увеличить ресурсы. Мнение Caplan (1981) о том, что “Индивиды могут переносить значительный стресс без повышенного риска развития психического или соматического заболевания, если они получают адекватную поддержку”, подкрепляется растущим количеством данных, демонстрирующих убедительную связь между эффективной социальной поддержкой и улучшением психического и соматического здоровья, которому может успешно содействовать образование безопасных привязанностей (Quick et al,1996).
На практике это означает уважение и принятие человеческой природы врача и такой его жизни за пределами работы, чтобы удовлетворялись собственные потребности наряду с потребностями больных. В результате, мы можем стать лучше и эффективнее работающими врачами.
Парадокс состоит в том, что способность врача отрицать свои эмоции может быть либо силой, когда он помогает другим справляться с серьезным заболеванием, либо его слабостью, когда необходимо справляться со своим собственным. На протяжении многих лет акцент всецело делался на первом. Только сейчас врачи осознают, что, в конце концов, обращаться к человеку в себе может быть не так уж и плохо (Richards, 1989).
Литература
Adler, G. (1972) Helplessness in the helper. British Journal of Medical Psychology, 45, 315-326.
Allen, I. (1988) Doctors and their Carers. London: Policy Studies Institute.
—(1992) Part Time Working in General Practice. London: Policy Studies Institute.
—(1993) Doctors and their Carers. London: Policy Studies Institute.
Anon (1994) Burnished or burnt out: the delights and dangers of working in health. Lancet, 344, 1583-1584.
Aveline, M. (1995) Occupational stress and performance in mental health workers. Current Opinion in Psychiatry, 8, 73-75.
Baens, M. (1992) Medicine, illness and creativity. Journal of the South Carolina Medical Association, 88, 307-317.
Bennet, G. (1987) The Wound and the Doctor. London: Secker and Warberg.
Branch, W. T., Arky, R. A., Woo, B., et al (1991) Teaching medicine as a human experience: a patient-doctor relationship course for faculty and first-year medical students. Annals of Internal Medicine, 114, 482-489.
British Medical Association (1992) Stress and the Medical Profession. London: BMA.
Burisch, M. (1993) In search of a theory: some ruminations on the nature and etiology of burn-out. In Professional Burn-out: Recent Developments in Theory and Research (eds W. B. Schaufeli, C. Maslach & T. Marek), pp. 75-93. London: Taylor and Francis.
Burke, R. J. & Richardsen, A. M. (1996) Stress, burn-out and health. In Handbook of Stress, Medicine and Health (ed. C. Cooper), pp. 101-117. London: CRC Press.
Caplan, C. (1981) Mastery of stress: psychosocial aspects. American Journal of Psychiatry, 138, 413-420.
Caplan, R. P. (1994) Stress, anxiety, and depression in hospital consultants, generar practitioners, and senior health service managers. British Medical Journal, 309, 1261-1263.
Chambers, R. (1993) Avoiding burn-out in general practice. British Journal of General Practice, 43.
—(1995) Give yourself a simple stress check up. Financial Pulse, 22nd June, 40-41.
Cherniss, C. (1993) The role of professional self efficacy in the etiology and amelioration of burn-out. In Professional of Burn-Out: Recent Developments in Theory and Research (ed. W. B. Schaufeli, C. Maslach & T. Marek), pp. 135-149. London: Taylor and Francis.
Donaldson, L. (1994) Sick doctors: a responsibility to act. British Medical Journal, 309, 557-558.
Duxbury, M. L., Armstrong, G. D., Drew, D. J., et al (1984) Head nurse leadership style with staff nurse burn-out and job satisfaction in neonatal intensive care units. Nursing Research, 33, 97-101.
Edelwich, J. & Brodsky, A. (1980) Burn-out: Stages of Disillusionment in the Helping Profession. New York: Human Scinces Press.
Fawzy, F. I., Wellisch, D. K., Pasnau, R. O., et al (1983) Preventing nursing burn-out: a challenge for liaison psychiatry. General Hospital Psychiatry, 5, 141-149.
Firth-Cozens, J. (1994) Stress in doctors: not so simple solutions. British Journal of Hospital Medicine, 52, 435-436.
Freudenberger, H. J. (1974) Staff burn-out. Journal of Social Issues, 30, 159-166.
Grainger, C. (1994) Stress Survival Guide. London: BMJ Publishing.
Guze, S. B. (1979) Can the pracpice of medicine be fun for a lifetime? Journal of the American Medical Association, 241, 2021-2023.
Halslam, D. (1994) Not Another Guide to Stress in General Practice. Sandwich: Pfizer.
Hobfoll, S. E. & Freedy, J. (1993) Conservation of resources: A general stress theory applied to burn-out. In Professional Burn-out: Recent Developmens in Theory and Research (ed. W. B. Schaufeli, C. Maslach & T. Marek), pp. 115-129. London: Taylor and Francis.
Humphris, G., Kany, S., Broomfield, D., et al (1994) Stress in Junior Hospital Medical and Dental Staff. Liverpool: University of Liverpool.
Hospital Doctor (1995) Acting to stem tide of doctor dropouts. Hospital Doctor, 18 May.
King, M. (1993) Stress Management in General Practice (Occasional Paper, OP61). London: Royal College of General Practitioners.
King, M. B., Cockcroft, A. & Gooch, C. (1992) Emotional distress in doctors: sources, effects and help sought. Journal of the Royal Society of Med

[bill]

Kirkcaldy, B. D. & Siefen, G. (1991) Occupational stress among mental health professionals: the relationship between work and recreational pursuits. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 26, 238-244.
MacDonald, E. B. & Mc Cloy, E. C. (1994) Existing services need to be coordinated (letter). British Medical Journal, 309, 1235.
Malan, D. H. (1979) Individual Psychotherapy and the Science of Psychodynamics. London: Butterworth.
Maslach, C. & Jackson, S. E. (1986) The Maslach Burn-Out Inventory Manual (2nd edn.). Palo Alto, CA: Consulting Psychologist Press.
Meier, S. T. (1983) Toward a theory of burn-out. Human Relations, 36, 899-910.
Morrow, L. (1981) The burn-out of almost everyone. Time Magazine, 21 September, 60.
Nouwen, H. J. J. M. (1994) The Wounded Healer. London: Dartman, Longman and Todd.
Pines, A. (1993) Burn-out an existential perspective. In Professional Burn-Out: Recent Developments in Theory and Research (eds W. B. Schaufeli, C. Maslach & T. Marek), pp. 35-51. London: Taylor and Francis.
—, Aronson, E. & Kaffre, D. (1981) Burn-Out: From Tedium to Personal Growth. New York: Free Press.
—& Maslach, C. (1978) Characteristics of staff burn-out in mental health settings. Hospital and Community Psychiatry, 29, 233-237.
Policy Studies Institute (1994) Doctors and their Careers — A Nes Generation. London: PSI.
Quick, J. D., Nelson, D. L., Matuszek, P. A. C., et al (1996) Social support, secure attachments, and health. In Handbook of Stress, Medicine and Health ( ed. C. Cooper), pp. 269-287. London: CRC Press.
Richman, J. A. & Flaherty, J. A. (1985) Stress, coping resources and psychiatric disorders: alternative paradigms from a life cycle perspective. Comprehensive Psychiatry, 26, 456-465.
Richards, C. (1989) The Health of Doctors (Project Paper no. 78). London: King Edward’s Hospital Fund for London.
Schwab, J. J. (1995) How to avoid burn-out in medical practice. KMA Journal, 93, 23-27.
Schwartz, M. S. & Will, G. T. (1953) Low morale and mutual withdrawal on a mental hospital ward. Psychiatry, 16, 337-353.
Selye, H. (1956) The Stress of Life. New York: McGraw Hill.
Spitzer, W. J. & Burke, L. (1993) A critical-incident stress debriefing program for hospital based health care personnel. Health and Social Work, 18, 149-156.
Vincent, M. O. (1983) Some sequelae of stress in phisicians. Psychiatric Journal of the University of Ottawa, 8, 120-128.

Вопросы с множественным выбором
1. Выгорание — это:
а) неопределенная метафора,
б) состояние, связанное с постоянным курением,
в) признак личной слабости,
г) профессиональная патология.
2. К признанным инструментам для измерения
выгорания относятся:
а) “Шкала оценки утомления”,
б) мониторинг индивидуальной электропроводимости,
в) “Опросник Maslach для выявления выгорания”,
г) определение содержания углерода.
3. Выгорание связано с:
а) третьей стадией общего адаптационного
синдрома Селье,
б) заученной беспомощностью,
в) термоядерной задачей Бурковитца,
г) синдромом, обусловленным оказанием
профессиональной помощи людям.
4. Признаки и симптомы выгорания можно разделить
на группы, опирающиеся на:
а) эмоциональное истощение,
б) чрезмерный интерес к изоляционным материалам,
в) деперсонализацию,
г) задержку личностного роста.
5. Выгорание связывают с лицами, которые:
а) сверхпреданны,
б) упрямы,
в) идеалисты-энтузиасты,
г) живут в замкнутом мире.
6. Предупреждение выгорания зависит от:
а) избегания,
б) распознавания,
в) взятия ответственности на себя,
г) обвинения других.

Ответы на вопросы с множественным выбором
1 2 3 4 5 6
аВ аВ аВ аВ аВ аН
бН бН бВ бН бВ бВ
вН вВ вН вВ вВ вВ
гВ гН гВ гВ гВ гН

[mashov]

Уважаемый "BILL".
Ваша статья и поднимаемая в ней тема весьма актуальны в том институте, где я имею честь преподавать и вести работу с пациентами. Спасибо Вам. Я позволил себе без Вашего разрешеия "перетащить" ее "к себе", т.е. на сайт своего общества. Не знаю, уместно ли давать адрес. Но если Вам он нужен - готов его предоставить. Да и в моем профиле он есть.

[Aminazinka]

Дорогой коллега mashov!
Поскольку коллега Подколзин пока отсутствует, возьму инициативу на себя. Если только Вы решите, что Вам интересно здесь появляться (или тем паче - получить статус врача), Вы сможете поместить координаты, по которым Вас можно найти, в подпись. Это будет приветствоваться. Только появляйтесь почаще...

[zaitsev]

вот еще

http://medgazeta.rusmedserv.com/2005...icle_1322.html

[Samoshkin]

Стаья на Психо.ру [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[yananshs]

Название устрашающее, но статья не открывается.

[Samoshkin]

Сообщение от yananshs

Название устрашающее, но статья не открывается.

Это что то с их серваком психо.ру.

[Aminazinka]

Эта статья цитировалась в топике про выгорание.

[Aminazinka]

Думаю, ничего страшного, сама тема давно ушла "вниз", а жаль...

[Aminazinka]

Синдром эмоционального выгорания

Г.А. Макарова
к.пс.н., директор Института консультирования ППЛ

Синдром выгорания представляет собой процесс постепенной утраты эмоциональной, когнитивной и физической энергии, проявляющийся в симптомах эмоционального, умственного истощения, физического утомления, личностной отстраненности и снижения удовлетворения исполнением работы. Он рассматривается как результат неудачно разрешенного стресса на рабочем месте. В статье обсуждаются диагностические критерии, методы профилактики и терапия.

В обществе меняется отношение людей к работе. Люди теряют уверенность в стабильности своего социального и материального положения, в гарантированности рабочего места. Обостряется конкуренция за престижную и высокооплачиваемую работу. Параллельно идут процессы узкой специализации в профессии и, одновременно, глобализации со смежными отраслями. Быстро меняются запросы рынка труда. Падает рейтинг ряда социально значимых профессий – медицинских работников, учителей, учёных. Как следствие, растет психическое, эмоциональное напряжение, которое связанно со стрессом на рабочем месте. Выявляются тревога, депрессия, синдром эмоционального выгорания, психосоматические расстройства, зависимости от психоактивных веществ (включая алкоголь, транквилизаторы и др.) [ 2, 3, 8].
Синдром эмоционального выгорания – представляет собой состояние эмоционального, умственного истощения, физического утомления, возникающее в результате хронического стресса на работе. Развитие данного синдрома характерно в первую очередь для профессий, где доминирует оказание помощи людям (медицинские работники, учителя, психологи, социальные работники, спасатели, работники правоохранительных органов, пожарные). Синдром эмоционального выгорания рассматривается как результат неблагоприятного разрешения стресса на рабочем месте [4, 5, 6, 7 ].
Выделяют три ключевых признака синдрома эмоционального выгорания :
1. предельное истощение,
2. отстраненность от клиентов (пациентов, учеников) и от работы,
3. ощущение неэффективности и недостаточности своих достижений
Развитию синдрома эмоционального выгорания, предшествует период повышенной активности, когда человек полностью поглощен работой, отказывается от потребностей, с ней не связанных, забывает о собственных нуждах, затем наступает первый признак – истощение. Истощение определяется как чувство перенапряжения и исчерпания эмоциональных и физических ресурсов, чувство усталости, не проходящее после ночного сна. После периода отдыха (выходные, отпуск) данные проявления уменьшаются, однако по возвращении в прежнюю рабочую ситуацию возобновляются.
Вторым признаком синдрома эмоционального выгорания является - личностная отстраненность, Профессионалы, испытывающие выгорание, используют отстраненность, как попытку справиться с эмоциональными стрессорами на работе изменением своего сострадания к клиенту через эмоциональное отстранение. В крайних проявлениях человека почти ничего не волнует из профессиональной деятельности, почти ничто не вызывает эмоционального отклика – ни положительные обстоятельства, ни отрицательные. Утрачивается интерес к клиенту, он воспринимается как неодушевленный предмет, само присутствие которого порой неприятно .
Третьим признаком синдрома выгорания является - ощущение утраты собственной эффективности или падение самооценки в рамках выгорания. Люди не видят перспектив для своей профессиональной деятельности, снижается удовлетворение работой, утрачивается вера в свои профессиональные возможности.
В исследовании [5], проведенном среди врачей психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов Республики Беларусь показано, что почти 80% имеют различной степени выраженности признаки синдрома эмоционального выгорания, 7,8% имеют резко выраженный синдром, ведущий к психосоматическим нарушениям и зависимостям.
Наши исследования были проведены среди психологов консультантов, врачей психотерапевтов, участвующих в программах повышения квалификации. По группе респондентов признаки синдрома различной степени выраженности имели 73%, что оценивалось по наличию формирующихся или уже сформировавшихся фаз синдрома эмоционального выгорания. Выраженную фазу «истощение» имели 5 %, что проявлялось эмоциональным истощением, психосоматическими и психовегетативными нарушениями.

Выделяют пять ключевых групп симптомов, характерных для синдрома выгорания [9]:
1. Физические симптомы
Усталость, физическое утомление, истощение
Уменьшенный или увеличенный вес
Недостаточный сон, бессонница
Плохое общее состояние здоровья ( в том числе по ощущениям)
Затрудненное дыхание, отдышка
Тошнота, головокружение, чрезмерная потливость, дрожание
Гипертензия (повышенное давление)
Язвы, нарывы
Сердечные болезни

2. Эмоциональные симптомы
Недостаток эмоций , неэмоциональность
Пессимизм, цинизм и черствость в работе и личной жизни
Безразличие и усталость
Ощущения фрустрации и беспомощности, безнадежность
Раздражительность, агрессивность
Тревога, усиление иррационального беспокойства, неспособность сосредоточиться
Депрессия, чувство вины
Нервные рыдания. Истерики. Душевные страдания
Потеря идеалов или надежд или профессиональных перспектив
Увеличение деперсонализации своей или других. (Люди становятся безликими, как манекены.)
Преобладает чувство одиночества


3. Поведенческие симптомы
Рабочее время больше 45 часов в неделю
Во время рабочего дня появляется усталость и желание прерваться, отдохнуть
Безразличие к еде; стол скудный, без изысков.
Малая физическая нагрузка
Оправдание употребления табака, алкоголя, лекарств
Несчастные случаи ( например, травмы, падения, аварии и т.д.)
Импульсивное эмоциональное поведение.

4. Интеллектуальное состояние
Уменьшение интереса к новым теориям и идеям в работе
Уменьшение интереса к альтернативным подходам в решении проблем (например, в работе)
Увеличение скуки, тоски, апатии или недостаток куража, вкуса и интереса к жизни
Увеличение предпочтения стандартным шаблонам, рутине, нежели творческому подходу
Цинизм или безразличие к новшествам, нововведениям
Малое участие или отказ от участия в развивающих экспериментах (тренингах, образовании)
Формальное выполнение работы

5. Социальные симптомы,
Нет времени или энергии для социальной активности
Уменьшение активности и интереса к досугу, хобби
Социальные контакты ограничиваются работой
Скудные взаимоотношения с другими, как дома, так и на работе
Ощущение изоляции , непонимания других и другими
Ощущение недостатка поддержки со стороны семьи, друзей, коллег

[Aminazinka]

Рассмотрим факторы, способствующие развитию синдрома эмоционального выгорания. Ключевым компонентом развития синдрома выгорания является стресс на рабочем месте: несоответствие между личностью и предъявляемыми ей требованиями. К организационным факторам, способствующим выгоранию , относятся следующие: высокая рабочая нагрузка; отсутствие или недостаток социальной поддержки со стороны коллег и начальства; недостаточное вознаграждение за работу, как моральное, так и материальное; невозможность влиять на принятие важных решений; двусмысленные, неоднозначные требования к работе; постоянный риск штрафных санкций (выговор, увольнение, судебное преследование); однообразная, монотонная и бесперспективная деятельность; необходимость внешне проявлять эмоции, не соответствующие реальным, например, необходимость быть эмпатичным; отсутствие выходных, отпусков и интересов вне работы [5, 10, 11].
К профессиональным факторам риска относят: «помогающие», альтруистические профессии, где сама работа обязывает оказывать помощь людям (врачи, медицинские сестры, социальные работники, психологи, учителя и даже священнослужители). Также предрасполагает к выгоранию и работа с «тяжелыми» клиентами. В медицине это геронтологические, онкологические пациенты, агрессивные и суицидальные больные, пациенты с зависимостями. В последнее время концепция синдрома эмоционального выгорания расширилась на специальности, где контакт с людьми вообще не характерен (например, программисты).
Среди психотерапевтов и консультантов синдрому выгорания подвержены люди, имеющие низкий уровень профессиональной защищенности. Как, например, отсутствие профессионального образования и систематического повышения квалификации, невозможность участия или нерегулярное участие в балинтовских и супервизорских группах. Молодой возраст, отсутствие жизненного опыта и опыта практической работы. Провоцировать синдром выгорания могут болезни, ослабленность после болезни, переживание тяжелого стресса, психологические травмы (развод, смерть близкого или пациента). По этическому кодексу психотерапевты и консультанты могут приступить к работе через полгода после инцидента травмы.
Профилактика и лечение синдрома эмоционального выгорания
в концепции транзактного анализа – восточная версия.
Профилактические и лечебные меры при синдроме эмоционального выгорания во многом схожи: то, что защищает от развития данного синдрома, может быть использовано и при терапии уже развившегося. Поэтому мы проводим как семинары по профилактики синдрома выгорания, так и индивидуальную психотерапевтическую работу с пострадавшими консультантами и психотерапевтами .
Первоначально с профессионалом, «пораженным выгоранием», пришедшим на терапию или групповое занятие, заключается контракт. В контракте фиксируются две активные позиции. Первая – признание существования синдрома эмоционального выгорания. Здесь «пораженный» признает существование синдрома и берет на себя ответственность за свое собственное переживание стресса. И вторая активная позиция – признание необходимости изменения и принятие решения измениться. Согласие на подписание контракта - спасательный круг для «пораженного», который позволяет остановить процесс выгорания, признать его существование и искать пути оздоровления.
Далее мы занимаемся анализом эго-состояний личности профессионала [1]. От силы эго-состояний зависит исход психотерапевтической работы. Сможет ли «пораженный» осуществлять предусмотренные контрактом изменения? Насколько хорошо он сможет сохранить результат психотерапии, после того, как изменения будут достигнуты? Обычно «пораженный» синдромом выгорания профессионал в момент прихода не имеет ресурсов для выполнения условий контракта, так как истощен и его самооценка низка. Диагностика эго-состояний позволяет активно работать с накоплением ресурсов. Эта работа по диагностике эго-состояний полезна и в профилактических целях как предупреждение синдрома эмоционального выгорания.
Первым анализируется эго-состояние Заботливый Родитель. Анализу подвергаются аспекты заботы: качество заботы о себе, способы реализации. Например, хорошо ли профессионал о себе заботится? Вы смотрите, как он выглядит. Как одет. Спрашиваете о финансовом благополучии, о семейном положении. Интересуетесь, когда последний раз отдыхал, где был в отпуске? Что любит кушать, часто ли балует себя любимой едой? Хорошо ли спит? Человек, который имеет навыки заботы о себе - делает всё это с удовольствием, ему нравится ухаживать и следить за собой. Он заботиться о своем эмоциональном и социальном благополучии. Он имеет семью, которая поддерживает его, друзей, хобби. Он зарабатывает достаточно денег, чтобы реализовать эту заботу о себе. Человек , имеющий низкий уровень заботы о себе, равнодушен к внешнему виду, еде, сну, запущен и неухожен. «Что Вы любите делать? Что делаете с удовольствием?» - вопросы, которые мы задаем для стимуляции интереса к себе и жизни, для нахождения ресурсов и источников поглаживаний. В виде домашних заданий мы предлагаем «пораженным» профессионалам написать списки любимых занятий и реализовывать их на практике.
Далее анализируются способы реализации заботы о себе. Как «пораженный» профессионал проявляет заботу о себе? Его забота о себе направлена на здоровье, профессиональное развитие, на перемены? Или его забота ярче проявляется в жалости к себе, когда он болен, обижен или оскорблен другим человеком, например, клиентом или начальником? Если это так, то несколько сеансов уделяется тому, чтобы научить профессионала более эффективной заботе о себе. Он должен научиться находить здоровое начало в себе и в каждом своем клиенте, ценить здоровье и успешность, опираться на них, как на ресурс. Он учиться мотивировать себя и своих клиентов, что здоровье всегда интереснее и увлекательнее, чем болезнь. Работа с профилем поглаживаний. Умение просить, получать, давать поглаживания. Навыки говорить «нет», отказ от пинков. В группе или индивидуальной работе в терапевтическом альянсе проверяются новые навыки поведения. Как домашнее задание дается формирование банка поглаживаний.
Второе эго-состояние, которое анализируется у подверженного выгоранию профессионала, - Критикующий родитель.
Здесь анализируются аспекты самокритики. Чему профессионал уделяет предпочтение: своим промахам и просчетам или достижениям и успехам? Деструктивная самокритика создает препятствия любым успехам. Здесь важно образ внутреннего критика, негативного критикующего Родителя отделить, расщепить, вывести за пределы личности профессионала. Работа с образом «Критикующего Родителя» эффективна в индивидуальной терапии с использованием гештальт-техник. Например, «горячего стула», трёх стульев (Родитель-Взрослый-Дитя), с парой «Критикующий Родитель» и «Заботливый Родитель». Если вы работаете с группой, то эффективны психодраматические техники.
Если профессионал борется против своих изменений, используя Критикующего Родителя, сосредоточенного на несовершенстве других людей, то терапия будет невозможна, пока обвинения не прекратятся. Он будет провоцировать Критикующего Родителя психотерапевта для «вселенского суда». Здесь важной стратегией является деконтаминация -очищение Взрослого эго-состояния от деструктивного влияния эго- состояния Родитель. Интервенция выглядит так: «Насколько критические замечания правомерны и действенны?». Техники освобождения от «мусора» родительской критики – эффективны на этом этапе терапии.
Следующий шаг в психотерапевтической работе с синдромом выгорания - работа со Взрослым эго-состоянием. Голос внутреннего критика стал тише, позитивные эмоции создают благоприятный фон для самоанализа и размышлений.