Отказ от лечения/реанимации в России

[Aminazinka]

Уважаемый Эксперт!
Собственно вопрос содержится в заглавии темы. Добавлю деталей. Не секрет, что в случае предъявления претензий родственниками или самим пациентом в адрес врача (ЛПУ) имеющийся подписанный стандартный (чаще всего довольно краткий в стиле "знаю, осведомлен, отказываюсь" без описания деталей) отказ не принимается во внимание. Аргументы простые: "не уговорили", "не донесли информацию" и т.д. Врач несет наказание. Каков тогда смысл всех этих процедур согласия-отказа? И возможно ли так оформить отказ от лечения (при категорическом отказе пациента или законного представителя/родителей), чтобы не наступала ответственность врача?
И второй вопрос, навеяло бурной дискуссией с коллегами. Возможен ли в нашей стране отказ пациента от реанимации? Опускаем случаи, в которых отказ не требуется, реанимация не проводится при определенных обстоятельствах (4 стадия онкозаболеваний, травмы, несовместимые с жизнью и пр.). Возможна ли ситуация, когда здоровый психически нормальный пациент может заранее оформить отказ от реанимации?

[Dr. Makhotin]

Присоединяюсь к вопросу и с нетерпением жду юридического комментария.
А пока замечу, что в повседневной деятельности мы пользуемся приказом №73 Минздравсоцразвития РФ об определении критериев прекращения реанимационных мероприятий: насколько я помню реанимационные мероприятия не проводятся в случае, если имеются признаки трупа, если пат. состояние, несовместимо с жизнью, а также если реанимационные мероприятия не эффективны в течение 30 минут.
Добровольный отказ от реанимации там не прописан, а значит не принимается во внимание.

[Dr. Vadim]

Я не волшебник, я только учусь:-), но хочу добавить свой комментарий. Сейчас под рукой нет " Основ законодательства...", но мне кажется, что в части "Права пациента" можно найти текст, который можно было бы откомментировать (читай - притянуть за уши, смотря в чьих руках дело будет) как право пациента на отказ от реанимационных мероприятий заранее.
В нашей юриспруденции действует принцип старшинства закона, который прописан в Конституции и в некоторых кодексах и, следовательно, если в "Основах..." что-то "выкопать" в пользу превентивного отказа пациента от реанимации, то всякие министерские приказы могут идти лесом, т.к. у "Основ..." юр. сила больше. (В настоящее время веду правовую войну со своей администрацией в области трудового законодательства и одной из моих фишек как раз и является использование этого принципа старшинства закона).

[Aminazinka]

То, что прописано в тех же Основах, к сожалению, зачастую необеспечено подзаконными актами. Самое вопиющее положение - это действие в интересах больного ребенка при отказе родителей от мед.помощи, необходимой по жизненным показаниям (по мнению врача). Расхлебывать эту непрописанность приходится тем же врачам. Но сейчас меня интересует конкретный ответ касательно двух поднятых положений...

[Straus]

Отказ от реанимации – это вещь для нашей жизни довольно экзотичная. Даже сомневаюсь, что кто-нибудь встречался в российской действительности. Вот, с госпитализацией интереснее. Я так понимаю, что если руководствоваться, скажем, американскими понятиями, то 80-90% так называемых плановых госпитализаций в терапию чистой воды лажа. Лично я на госпитализацию планово не направляю, только от «скорой» принимаю. Там необоснованных привозов довольно мало. Но, иногда бывают, а здесь и начинается самое интересное. Класть или не класть. Чаще всего в жизни, увы, вопрос решается в стиле кто кого нагнет и переорет.
Заодно недавний пример. Психобольница подкидывает «подарок» женского пола 50-и лет. Она у них 5 дней пролежала по поводу алкогольного делирия. На 6-ой день сняли ЭКГ и пнули ко мне с подозрением на ОИМ (по психостатусу пишут, что все нормально). Не отрицаю, что по пленке подозревать ОИМ было можно. Как Вы понимаете, мне такой «подарок»… Клиники нет, однако здесь на нее опираться не стоит. Маркеры отрицательные, с момента съема пленки в психобольнице прошло уже 8 часов, т.е. аргумент «еще не поднялись» уже не катит. Если это и ОИМ, то давность не менее 10-14 дней (предел чувствительности тропонина). Короче, отправил я ее обратно после «веселых» переговоров с коллегами. А если позже кто-нибудь ей ОИМ все же влепит (скажем, найдут на ЭХО нарушения регионарной сократимости, хотя давность все одно объективно уже не установить) и будет «телега», тогда что?

[Gilarov]

В тех же "Основах..." написано, что врач не должен приближать гибель пациента действием или бездействием. Пациент же по основам способен отказаться от любой медицинской процедуры.

[Dr. Makhotin]

Сообщение от Gilarov

В тех же "Основах..." написано, что врач не должен приближать гибель пациента действием или бездействием. Пациент же по основам способен отказаться от любой медицинской процедуры.

статья 45 запрещающая эвтаназию.

[Straus]

Сообщение от Dr. Makhotin

статья 45 запрещающая эвтаназию.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[exp]

Поскольку первоначальных вопросов фактически два, отвечу также последовательно: действительно, чаще всего форма отказа от медицинского вмешательства/лечебных манипуляций, предоставляемых пациенту, несовершенна и поэтому, в случае спора, является больше доказательством нападения, чем защиты. Смысл же процедур «согласия-отказа», как Вы их поименовали, всё-таки есть, поскольку, если несовершенная форма чаще мешает ответчику (ЛПУ и врачу) в случае конфликта, то это не означает автоматически, что от оформления отказа (законного, замечу!) следует отказываться вовсе – усовершенствуйте форму, предусмотрев в ней особенности конкретной патологии и все возможные виды осложнений при отказе от вмешательства, юридически корректно указывайте полномочия законного представителя, максимально полно описывайте текущий объективный статус пациента на момент отказа, чтобы, подписывая отказ, пациент подписывал и то, что он осознаёт своё положение, исходя из конкретных показателей и их интерпретации. Форма - не догма, сделайте её лучше.
Теперь о реанимации. Отказ пациента от реанимации, как сделанный заранее, так и непосредственно перед реанимационными мероприятиями (если пациент это сделать в состоянии) законодательством не предусмотрен и врачам категорически не рекомендуется! Категорически (sorry за повтор) не соглашусь с утверждением о том, что, «отыскав» что-то в Основах законодательства… и «притянув это «что-то» за уши», можно отказать пациенту в реанимационных мероприятиях и потом обосновать этот отказ. Это более чем серьёзная вещь и никому из читающих это врачей не советую на собственной судьбе (как профессиональной, так и личной) проверять действие принципа большей юридической силы федерального акта над подзаконным. Ни Основы, ни какой-либо другой российский нормативный акт такого права врачам не даёт, в том числе в случае категорического требования законных представителей (у них у самих нет такого права). Соблазнившись на отказ от реанимационных мероприятий при наличии хоть сотни оформленных нотариально или написанных кровью пациента на гербовой бумаге отказов пациента, врач более чем реально рискует стать обвиняемым, а затем и осуждённым за умышленное причинение смерти («убийство»). Эвтаназия (а это именно она) запрещена законом и наказывается соответствующе.
Что касается вопроса г-на Изюмова, «… если позже кто-нибудь ей ОИМ все же влепит (скажем, найдут на ЭХО нарушения регионарной сократимости, хотя давность все одно объективно уже не установить) и будет «телега», тогда что», что тогда, зависит от полноты первичного осмотра: если осмотр был полным и исключил показания для госпитализации, то опасаться нечего.
С уважением,

[Dr. Vadim]

Благодарен за ответ!
Осознаю, что моя точка зрения является проявлением экстремизма (в данном случае юридического), который характерен для многих начинающих специалистов. Виноват, дурак, исправлюсь, дайте время...
Хочу уточнить. Вы вообще не рекомендуете использовать в практике ( в создании линии защиты или нападения) принцип старшинства закона или это был контекст?

[Straus]

Сообщение от exp

Что касается вопроса г-на Изюмова, «… если позже кто-нибудь ей ОИМ все же влепит (скажем, найдут на ЭХО нарушения регионарной сократимости, хотя давность все одно объективно уже не установить) и будет «телега», тогда что», что тогда, зависит от полноты первичного осмотра: если осмотр был полным и исключил показания для госпитализации, то опасаться нечего.
С уважением,

Так вот здесь то и не ясно. А где прописаны эти самые показания для госпитализации. Я считаю, что не требуется, а начальство после жалобы, что требуется. Прав обычно бывает тот, у кого прав больше.
Единственное, что я нашел - это ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при различных заболеваниях. Оценить все могут сами.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Но и этот документ имеет статус "методические рекомендации", т.е. как бы не совсем приказ. Согласно сему документу на б\л можно списать пол-страны. А есть где-либо список показаний для госпитализации?

[exp]

Сообщение от Dr. Vadim

...Вы вообще не рекомендуете использовать в практике ( в создании линии защиты или нападения) принцип старшинства закона или это был контекст?

Это, безусловно, был контекст. Принципы уголовного и гражданского судопроизводства, гражданского и уголовного права и процесса и проч. нужно знать, уважать и применять, однако, хорошо зная судебную практику и порядок доказывания позиции по делу процессуальными способами, уверенно могу утверждать, что конкретный судебный процесс - не место для красивых теорий, поскольку требует более конкретных и более весомых аргументов - последствия судебного решения или приговора - конкретная человеческая судьба, и осознание того, что адвокат (защитник и проч.) здорово понимает верховенство Конституции РФ и практики Европейского суда по правам человека, будет слабым утешением осуждённому. Поверьте, в действующем, всеми ругаемом законодательстве РФ масса норм, могущих быть использованными на благо подзащитного (доверителя, если процесс гражданский). Принцип старшинства закона же сам по себе встречается во многих процессах, только преимущество одного акта над другим должен оценить суд, а сторона по делу должна ему в этом ненавязчиво (без менторства) помочь. С уважением,

[exp]

Сообщение от Straus

Так вот здесь то и не ясно. А где прописаны эти самые показания для госпитализации. ... Единственное, что я нашел - это ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при различных заболеваниях. Но и этот документ имеет статус "методические рекомендации", т.е. как бы не совсем приказ... А есть где-либо список показаний для госпитализации?

Показаний для госпитализации по всем видам патологии в виде красивого внятного перечня нет нигде. Имеются отдельные показатели, например, для ОНМК и проч., причём именно в виде методических рекомендаций. Кстати сказать, такие методические рекомендации, будучи рекомендованными МЗ СССР, МЗ РФ, МЗМП РФ, МЗСР РФ и как там оно ещё называлось (и Минобороны, кстати, тоже, для "своих" учреждений) применяются, хоть правовыми актами не являются, однако судами, например, рассматриваются как регламентирующие документы (примерно как обычаи делового оборота). Однозначный же вывод может сделать только судебно-медицинская экспертиза
Сроки временной нетрудоспособности - это вообще не то. С уважением,

[Dr. Vadim]

Верю беспрекословно:-)) Практика - критерий истины...

[zaitsev]

Сообщение от Dr. Vadim

В настоящее время веду правовую войну со своей администрацией

не очень вам завидую, хотя результат узнать было бы интересно

один мой знакомый выгонял из своего цеха нерадивого /во всяком случае он так думал/ работника
тот подал в суд
мой знакомый, будучи начальником истеца, попросил судью удовлетворить претензии
почему??
он ответил, что в случае проигрыша дела истец получит только одного упертого руководителя. в случае победы, он вряд ли вообще потом где устроится. кому нужен такой беспокойный работник

не проводя никаких аналогий, с наилучшими пожеланиями