ЖКБ. Удалять желчный пузырь или спасти?

[Geka73]

Наверное я иду в разрез с принципами этого форума. Понимаю, что такое "Доказательная медицина". Принимал участие с "больших исследованиях" (антибиотик исследовали). Думаю, все это имеет огромный научный смысл. Но пациент - один человек, ему не важно, что было с миллионами и у какого процента из них по другому. Все, что случится с ним для него 100%. По роду своих занятий (10 лет неотложный хирург), третий год эндоскопист (смена специализации обоснована особенностями военной службы) -регулярно сталкиваюсь с пациентами, которым не рекомендовали хирурги поликлиник операцию по поводу бессимптомного холецистолитиаза. Ежемесячно видим таких пациентов с механическими желтухами, панкреонекрозами, гангренозными холециститами, просто холецистатами у пациентов старческого возраста, редко доживающих до выписки. Мнение пациента о докторе, рекомендовавшем ждать этого "счастливого" момента, заставившего перенести "радость" ЭРХПГ, традиционной холецистэктлмии с тампонами в ране не самое доброе(не говоря о панкреонекозе, когда до мнения не доживают). Известно, что все большие исследования кем то финансированы, и это во многом влияет на результаты. Надо быть честным с больным и поступать с каждым так как поступил бы со своей мамой.

[alexdr]

Сообщение от Geka73

Понимаю, что такое "Доказательная медицина".

Ну, вот и славно.

Сообщение от Geka73

Но пациент - один человек, ему не важно, что было с миллионами и у какого процента из них по другому. Все, что случится с ним для него 100%.

Все верно, доктор. Но медицина - это такая наука, которая оперирует вероятностями. Ничем другим она оперировать не может. Говоря Вашими же словами. Каков бы ни был низок риск летального исхода при любом оперативном вмешательстве, для любого пациента, попавшего в эту статистику риск будет составлять 100%. Не вполне уверен, что в данной дискуссии конструктивно отклоняться от установленных (доказанных) фактов, переходя на эмоции.

Сообщение от Geka73

регулярно сталкиваюсь с пациентами, которым не рекомендовали хирурги поликлиник операцию по поводу бессимптомного холецистолитиаза. Ежемесячно видим таких пациентов с механическими желтухами, панкреонекрозами, гангренозными холециститами, просто холецистатами у пациентов старческого возраста, редко доживающих до выписки.

О, тут надо долго и тщательно разбираться. Еще раз напомню, на всякий случай, при бессимптомном холелитиазе выжидательная тактика лишь до первого приступа билиарных болей. Затем методом выбора является холецистэктомия. И именно при таком подходе на повестке дня стоит вопрос: у какого процента пациентов с холелитиазом вообще никогда не разовьется приступ билиарных болей, т.е. они обойдутся вообще без операции на протяжении всей своей жизни? Затем, у какого процента пациентов уже во время первого приступа билиарных болей можно ждать каких-либо осложнений? И как эти цифры соотносятся с риском серьезных осложнений после даже плановой холецистэктомии, пусть и лапароскопической? Так вот, уже не в первом сообщенеи в этой теме написано, что риски даже плановой холецистэктомии превышают риски осложнений бессимптомного холелитиаза. Чего же боле? За эвиденсом - в поиск по форуму, можно по ключевым словам "бессимптомный холелитиаз". Не найдете - я потрачу свое время и найду для Вас темы и сообщения, где этот эвиденс приведен.

По поводу "радости" ЭРПХ - это отдельная тема. Исследование вполне себе достойное, имеющее свои показания и свои нюансы. Существуют в каких-то ситуациях вполне достойные ему альтернативы.

Сообщение от Geka73

Известно, что все большие исследования кем то финансированы, и это во многом влияет на результаты.

Не думаю, что в одну кучу стоит валить все исследования, особенно, если результаты воспроизводимы в разных независимых лабораториях независимыми группами исследований. И уж точно, это не повод давать рекомендации с точки зрения медицины "интуитивной".

[Geka73]

Сообщение от alexdr

Ну, вот и славно.


По поводу "радости" ЭРПХ - это отдельная тема. Исследование вполне себе достойное, имеющее свои показания и свои нюансы. Существуют в каких-то ситуациях вполне достойные ему альтернативы.

По поводу РПХГ - выразился неправильно больше имел в виду ПСТ, литоэкстракцию. Конечно, ЯМРТ в режиме холангиографии не менее информативна, но менее доступна. И, конечно, страховым и фармацевтическим компаниям интересней консервативное лечение, наверное поэтому, результаты, финансированных ими исследований такие. Глаза видят другое: осложнеий от плановых лапароскопических холецистэктомий - единицы за годы, без летальных исходов. От осложнений ЖКБ несколько летальных исходов в год. Конечно, как уже говорил, все сильно зависит от ЛПУ, возраста, сопутствующей патологии пациента. В нашем стационаре пациентам с холецистолитиазом предлагаем операцию не зависимо от наличия клинических проявлений, конечно при отсутствии противопоказаний. Опрерируем в т.ч рядовых по призыву (18-20 лет). Гастроэнтерологам видней конечно... Но при эфимерных подозрениях на осложнения ЖКБ можно вызвать хирурга и перевести в хирургическое отделение и дальше спокойно заниматься доказательной медициной.

[alexdr]

Сообщение от Geka73

И, конечно, страховым и фармацевтическим компаниям интересней консервативное лечение, наверное поэтому, результаты, финансированных ими исследований такие.

Откуда Вы это знаете? В чем выгода выжидательной тактики для фармкомпаний?

Сообщение от Geka73

Глаза видят другое: осложнеий от плановых лапароскопических холецистэктомий - единицы за годы, без летальных исходов. От осложнений ЖКБ несколько летальных исходов в год.

В медицине основанной на доказанном существует такое понятие - пирамида доказательности. Так вот, личный опыт там где-то на самом последнем месте. Нужно ли объяснять почему?

Сообщение от Geka73

Конечно, как уже говорил, все сильно зависит от ЛПУ, возраста, сопутствующей патологии пациента..

Строго говоря это не так, точнее не совсем так. Детали имеют значение. Я Вам привел тезисно, почему холецистэктомия не показана при бессимптомном холелитиазе. Подробнее можно посмотреть [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (эта ссылка мне особенно нравится), дискуссия на нашем форуме тут.

Сообщение от Geka73

В нашем стационаре пациентам с холецистолитиазом предлагаем операцию не зависимо от наличия клинических проявлений, конечно при отсутствии противопоказаний.

Вот я и спрашиваю, на чем основаны подобные предложения? Ведь именно это мы и обсуждаем в данной теме. Пока никаких аргументов, на которых можно было бы строить подобные рекомендации Вы не привели. Это и называется медициной "интуитивной". А как еще ее назвать? Меня в детстве в школе учили (проф. Г.И. Лукомский), что бывает "научное впечатление" и бывает "научное доказательство". И это - не одно и тоже.

Вот для затравки описание естественного течения холелитиаза. Приводится по Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.

NATURAL HISTORY

The natural history of gallstones typically is described in two separate groups of patients, those who have symptoms and those who are asymptomatic. Autopsy studies clearly show that the vast majority of patients with gallstones are asymptomatic and remain so. Ascertaining the true frequency of complications in persons with asymptomatic stones (as well as those with symptomatic stones) is critical for providing rational, cost-effective recommendations regarding therapy. Unfortunately, the available information has been sparse and somewhat varied.

Asymptomatic Stones

The study that changed our understanding of the course and appropriate therapy of gallstone disease was performed by Gracie and Ransohoff.[130] They monitored 123 University of Michigan faculty members for 15 years after they had been found to have gallstones on routine screening. At 5, 10, and 15 years of follow-up, 10%, 15%, and 18% of the patients had become symptomatic, and none had experienced complications. The investigators suggested the rate at which biliary pain develops in persons with asymptomatic gallstones is about 2% per year for 5 years and then decreases over time. Biliary complications developed in only 3 patients in this study, and all complications were preceded by episodes of biliary pain. Several studies have suggested that biliary pain, not a biliary complication, is the initial manifesting symptom in 90% of people with previously asymptomatic gallstones.[130] Therefore, in patients with asymptomatic stones, the frequency of complications is low, and prophylactic removal of the gallbladder is not necessary.

Subsequent studies have reported slightly higher rates of biliary pain and complications in patients with initially asymptomatic gallstones,[131] but only one was a long-term and prospective study.[132] The Group for Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis (GREPCO) in Rome reported the course in 151 subjects with gallstones, 118 of whom were asymptomatic on entering the study. In those who were initially asymptomatic, the frequency of biliary pain was 12% at 2 years, 17% at 4 years, and 26% at 10 years, and the cumulative biliary complication rate was 3% at 10 years.[132]

Symptomatic Stones

The natural history of symptomatic gallstones has a more aggressive course than that of asymptomatic stones. The U.S. National Cooperative Gallstone Study showed that in persons who had an episode of uncomplicated biliary pain in the year before entering the study, the rate of recurrent biliary pain was 38% per year.[133] Other investigators have reported a rate of recurrent biliary pain as high as 50% per year in persons with symptomatic gallstones.[134] Biliary complications also are more likely to develop in persons with symptomatic gallstones. The estimated risk of development of biliary complications is estimated to be 1% to 2% per year and is believed to remain relatively constant over time.[135] Therefore, cholecystectomy should be offered to patients only after biliary symptoms develop. Depending on the patient, a reasonable alternative approach may be to observe the pattern of pain before deciding on therapy, because up to 30% of patients with one episode of biliary pain do not have a recurrent episode.

Должен ли я опубликовать данные по результатам оперативного лечения холелитиаза, как в клиниках США, так и др. стран ("открытой" холецистэктомии и лапароскопической)?

[Geka73]

Остается мне сказать, что автора темы все таки "боли, тяжесть в правом боку" беспокоят. Так, что он во второй группе. Да и мало, кто без каких то жалоб согласится на операцию, кроме солдатов срочной службы. Спасибо.

[alexdr]

При оценке показаний к операции, когда говорят о симптоматическом холелитиазе, речь идет о приступах классических билиарных болей (неудачный термин - печеночная колика). Тяжесть в правом боку, по-видимому, к таковым не относится. Про боли, я наверное, пропустил. Но в любом случае, разобраться по интернету имеет ли место приступ классических билиарных болей далеко не всегда возможно.

[Geka73]

Сообщение от alexdr

При оценке показаний к операции, когда говорят о симптоматическом холелитиазе, речь идет о приступах классических билиарных болей (неудачный термин - печеночная колика). Тяжесть в правом боку, по-видимому, к таковым не относится. Про боли, я наверное, пропустил. Но в любом случае, разобраться по интернету имеет ли место приступ классических билиарных болей далеко не всегда возможно.

Хронический билиарный панкреатит, тоже не показание к холецитэктомии? Конечно с учетом других причин для болей в правом подреберьи

[alexdr]

Ну, как же. Конечно, показание, если он доказан (неспецифические УЗИ-признаки его, во всяком случае, к доказательствам наличия такового не относятся). Речь в этом случае идет об осложненном холелитиазе, а не бессимптомном холецистолитиазе, не так ли? Только вот с хроническими панкреатитами я был бы крайне осторожен. Уж больно в нашей стране "любят" этот диагноз, и ставят по поводу и без. Гипердиагностика этого состояния у нас в стране - налицо.

[FRSM]

"Хронический билиарный панкреатит..." А что ето, собственно, такое?

[alexdr]

Ну, наверное, имеется ввиду это:

OBSTRUCTIVE CHRONIC PANCREATITIS

Obstruction of the main pancreatic duct by tumors, scars, ductal stones, duodenal wall cysts, or stenosis of the papilla of Vater or the minor papilla can produce chronic pancreatitis in the parenchyma upstream of the obstruction.

Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.

[FRSM]

Допустим. Ну а камни в ЖП причeм?

Obstruction of the flow of pancreatic juice can cause chronic pancreatitis. Obstructive forms account for less than 10% of cases and may be congenital or acquired.
Congenital abnormalities, such as pancreas divisum and annular pancreas divisum, are uncommon (even rare) causes of chronic pancreatitis and usually require an additional factor to induce chronic pancreatitis. For example, while pancreas divisum usually does not cause chronic pancreatitis, patients with divisum and minor papilla stenosis are at risk. In these patients, clear evidence of disease exists in the dorsal pancreas, whereas the ventral pancreas is normal histologically.
Acquired obstructive forms typically result from blunt abdominal trauma or accidents involving motor vehicles, bicycles, horses, and, on occasion, severe falls. In these cases, the pancreas is whiplashed against the spine, causing trauma to the ductal system, resulting in a stricture close to the surgical genu. In rare instances, chronic inflammatory conditions affecting the duodenum, or primarily the duodenal papilla, can induce fibrosis and papillary stenosis in a subset of patients, leading to chronic pancreatitis.

[alexdr]

Сообщение от FRSM

Допустим. Ну а камни в ЖП причeм?

Не знаю. Вопрос, все-таки, не ко мне. Речь в данном контексте, наверное, скорее шла о холелитиазе, как термине более широком, нежели о холецистолитиазе, о чем я упомянул выше.

[FRSM]

"Вопрос, все-таки, не ко мне..." Ето точно. Просто я за чуток растерялся от неожиданности новой информации.....

[BigAl]

Господа, доктора.
Очень интересная дискуссия.
Но, я не силен в терминах, тем болеее в английских.
Вы можете подсказать мне адрес клиники в Москве или Питере, где осмотрев меня, мне дадут корректный ответ - что мне делать? Если, конечно, это здесь разрешено.
В нашем же городке, мне скорее всего буду рекомендовать ложиться под нож и лежать потом в палате общей хирургии.
Это не очень радужная перспекива.... (((

[alexdr]

Доктора для Вас все равно никто не найдет. В этой дискуссии, по сути, имеются все ответы на Ваши вопросы. Ответы таковы - в Вашем случае тактика выжидательная до момента возникновения первого приступа билиарных болей (если он когда-либо возникнет). Риск этого существует, но у значительного процента пациентов камни остаются бессимптомными на протяжении всей жизни. Если все-таки возникнет приступ билиарных болей - Вам будет показана холецистэктомия. Золотой стандарт - лапароскопическая холецистэктомия. Таков на сегодняшний день подход к пациентам с бессимптомными камнями в желчном пузыре.

Как Вы могли видеть из данной дискуссии, не все врачи в нашей стране привержены такой тактике. Аргументы приводятся скорее из области... ну, не знаю, как это помягче выразится. В любом случае, аргументы не основываются на современных накопленных данных и фактах в медицине. Теперь представьте, что Вы получили второе мнение (за Ваши деньги), отличное от того которое озвучено здесь на форуме, приблизительно с теми же аргументами. Что Вы будете делать с этим вторым (третьим) мнением? В любом случае, аргументы озвучены, а решение Вы будете принимать самостоятельно, взвесив все за и против.