Фраксипарин.

Коллеги,

иногда преувеличение - куда более действенный метод остановить полет воображения. Я уже сказала о том, что в 70 лет при каких-либо проблемах РДВ не является операцией, проводимой по жизненным показаниям, и постаралась это проиллюстрировать на разных примерах, включая и "полевую" ситуацию. Парацервикальная анестезия, в принципе и по возможности, избегается , - область ее применения совсем невелика. Кроме того, отбор пациенток проходит уже до операции, в том числе и по показателям гемостаза...
практически нет срочности в данном вмешательстве у тех, кто находится на "постельном режиме" или имеет нарушения в свертывающей системе. Соответственно, какие основания для лабораторного контроля?

[V. ZAITSEV]

Возможно уважаемым собеседникам будет интересно познакомится с небольшим обзором.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Не все так однозначно, к примеру: Причем в группе пациентов, получавших надропарин на протяжении 14 дней наблюдался повышенный риск больших кровотечений (3,5% в группе надропарина и 1,6% в группе стандартного гепарина, p=0,0035).
А наискромнейшие и наичестнейшие производители НМГ какие там цифры приводят Либман-Сакс?

[Участковый]

Мне не совсем понятно "в 70 лет при каких-либо проблемах РДВ не является операцией, проводимой по жизненным показаниям". Вы не имеете ввиду маточное кровотечение?

[V. ZAITSEV]

В дополнение к предыдущему моему сообщению.
Напомню с чего начиналась эта дискуссия: reopoliglucin: «…. кардиологи в основном говорят: фраксипарин не может увеличивать операционную кровопотерю, механизм действия у него значит такой...».

На выраженные сомнения на такую трактовку. V. ZAITSEV "Даже когда низкомолекулярные гепарины показаны и без всяких там операций и то существует вполне осязаемая вероятность геморрагических осложнений.
P.S. Михаил Юрьевич! Естественно никто не выступает против антикоагулянтов, но какова трактовка!" Все зачем-то, бросились на защиту НМГ, как дескать опасна тромбоэмболия, А КТО СПОРИТ?
Libman-Saks постарался озвучить объяснение производителей НМГ, как же это и тромбов меньше, и риск кровотечений стремительно движется к нулю, т.е. и волки сыты и овцы целы. А кто иначе будет покупать значительно более дорогой препарат.
Конечно, может это и так, но самое интересное, что это утверждение принимается без тени сомнения, насколько все же безгранична вера врачей в фарминдустрию.

[Gilarov]

Оно понятно, Владимир Яковлевич, что Вам каждое лыко в строку. Однако хочу обратить Ваше внимание на следующие факты:
1)Исследование FRAXIS проведено на деньги производителя надропарина (он же фракиспарин)
2)Это исследование везде опубликовано и фирма-производитель данных его не скрывает
3)Назначаемые в исследовании дозы препаратов очень высоки, а для профилактики ТЭЛА используются существенно меньшие.
4)Даже при этих дозах, в абсолютных цифрах разница по числу кровотечений составляет около 20 человек и на 100 больных ее не ощутишь. Мы широко пользуем фраксипарин, но этого не замечаем. Для того и исследования масштабные проведены.
5)Использование НМГ выгоднее тем, что не требует контроля АЧТВ (мало того, что это далеко не везде возможно, так и там где возможно, скорость выполнения анализа далека от идеала) при равной эффективности с обычным гепарином.
6)Ну, и сами понимаете, не могу обойти вниманием озонотерапию. Вы, например как производитель озонопроизводящего оборудования, публикуете только хвалебные отзывы об озоне. Это потому что других данных нет или Вы что-то скрываете, как лицо заинтересованное? И исследований, хотя бы подобных FRAXIS, пусть не 3500, а на 300 больных я по поводу озонотерапии не встречал.

[sigizmund]

Фраксипарин назначался ВСЕМ, готовящимся к операции. Заметьте, не я его назначал , я лишь анализировал результаты подобной профилактики.

[V. ZAITSEV]

Михаил Юрьевич!
Задело Вас, раз об озоне вспомнили. Ну, убедили Вы меня, что бяка я вместе со своей озонотерапией. ТОЛЬКО КАК ЭТО СВЯЗАНО С ГЕПАРИНОМ? Или с моей подачи у кардиологов пошло такое веяние, что «фраксипарин не может увеличивать операционную кровопотерю, механизм действия у него значит такой...»?
Простите, кто инициирует к печати множество статей, с разительными характеристиками, типа, цитируемых на данной дискуссии:
«Назначение гепарина 20 тыс. в сутки снижает риск ТЭЛА в 3-5 раз, назначение фраксипарина (или какого-либо другого НМГ) раз в 10-15»

Или
«Я не знаю где идёт молва и в частности разница в периоперативном кровотечении как то 0.9% для НМГ. И 3.5% для обычного гепарина».
.

Т.е. НМГ по всем параметрам раза в 3-4 лучше стандартного гепарина, какое руководство к действию для всех медиков.

Ну, а работы типа:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Conclusion
Antithrombotic treatment of acute coronary syndromes consists of antiplatelet therapy and low-molecular weight heparin. So far, there is no superior low molecular weight heparin. Direct thrombin inhibitors are expensive and not clearly more efficacious than heparin. - конечно, обычное злопыхательство завистников? Неужели и они проводятся на деньги фирмы –производителя НМГ ? Может, уточним порядок проведения исследований и финансирования the FRAXIS Study Group ?

[Участковый]

Спасибо за ответ, Sigizmund.

Перечитал Ваши сообщения о фраксипарине. Вы знаете, использование фракционированных гепаринов находится в процессе изучения мировой медициной. Если у Вас надежные данные, то статистический анализ их слишком много труда не составит. Публикация интересных данных не проблема. Множество научных журналов США и Великобретании с удовольствием поместят подобное исследование на своих страницах.

Для этого нужны две вещи: 1. Качество данных. 2. Следование соответствующим правилам публикации научной статьи. Далее статья посылается редакторам журналов, ждется, Вам присылается письмо из редакции и через месяц-два (три) Вы видете свое имя в журнале. Публикация статьи высоко ценится за рубежом.

Не могли бы Вы показать статью, которую хотели опубликовать?

[Gilarov]

Уважаемый Владимир Яковлевич!
Конечно задело. Ибо Вы, прочитав одну статью на данную тему, считаете, что я ничего подобного не читал. То Вы мне на аспирин глаза пытаетлись открыть, теперь на НМГ. Следующие на очереди абциксимаб, интегрилин и клопидогрель с альтеплазой и стрептазой. Последние вообще ужас что творят - геморрагические инсульты вызывают, даже у лиц без противопоказаний к их введению. Надо их озоном заменить ибо, он хотя и не эффективен, однако безопасен. Ну, зайдите Вы на сайт [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и ознакомьтесь с guidelines по лечению ОКС. Еще можно ознакомиться с аналогичными Европейского общества кардиологов. И везде увидите НМГ. Вопросы соотношения стоимости тоже дискутабельны, ибо контроль АЧТВ - денег стоит, да и дозатор для введения гепарина тоже недешевый. Далее... Дозы, применяемые для профилактики ТЭЛА и лечения ОКС сильно различаются и сравнивать частоту кровотечений при столь разной дозировке нельзя. В отличие от озонотерапии, эффективность профилактики ТЭЛА с помощью НМГ ДОКАЗАНА и с гепарином они СРАВНИВАЛИСЬ. Так что приведенные мною цифры не плод фантазии. А вопрос о наличии подобных исследований по поводу озонотерапии так и остался без ответа, ибо ответ только один - нет таких исследований. А это значит, что озонотерапия - метод с недоказанной эффективностью, а возможно - вредный. И Вы как лицо заинтересованное в продвижении своей продукции, возможно зная об этом, продолжаете вешать лапшу на уши, публикуя статьи типа приснопамятной о ректальном вдувании озона при атеросклерозе нижних конечностей.

Показания для РДВ в постменопаузе (70 лет это не критерий) - наличие кровотечение и/или патологии эндометрия по данным УЗИ. Кровотечение из матки вовсе не обязательно говорит о наличии патологии эндометрия (т.е. плюс ткань), значительно чаще причина в том, что при атрофии эндометрия иногда травмируются сосуды, что приводит к небольшому кровотечению. Очень часто эти женщины сообщат Вам и о значительном повышении АД в то же время. Смысл РДВ - получить материал для оценки состояния эндометрия, и что, соответственно, позволит определиться с дальнейшими действиями, ведь атрофия эндометрия в постменопаузе - это не болезнь...

Другой момент. А если кровотечение заметное, то, это как правило, говорит о той или иной патологии эндометрия. Но опять же этот процесс развивается медленно, проходят месяцы и даже годы, прежде чем появится такой симптом, причем начинается с периодических небольших выделений, то есть опять же есть достаточно времени чтобы провести все необходимые исследования и консультации, при необходимости - то или иное лечение.

[Участковый]

"если кровотечение заметное...то есть достаточно времени чтобы провести все необходимые исследования и консультации"

???

Что-то Вы совсем запутались, Татьяна. Вы что пытаетесь доказать?

Заранее с Вами согласен.

[V. ZAITSEV]

Ой, Михаил Юрьевич!
Насколько бы Ваши возражения выглядели убедительнее, если бы перестали вспоминать озон, а просто остановились на приведенных, независимых, сравнительных исследованиях НМГ. Ещё раз напомню, что данной дискуссии не было бы, если бы сверх оптимистичные, заказные статьи не сформировали у некоторых кардиологов мнение, что «фраксипарин не может увеличивать операционную кровопотерю, механизм действия у него значит такой...».
Ведь нужность использования этих препаратов при ряде патологических состояний никому и в голову не приходило отрицать.

Опубликовано: Участковый
Заранее с Вами согласен.

Ценю Ваше миролюбие .

Вообще-то кровотечение это термин, для врачей, специализирующихся в гинекологии, обозначающее любые кровяные выделения из половых путей в постменопаузе (даже если это одна капля). Соответственно, слова " заметное кровотечение", изобретенные мною специально для этого форума , обозначают то, что примерно соответствует 10-50% выделений при обычной менструации в день в репродуктивном периоде (т.е. будет кровь яркая, а не коричневого цвета). Так что я надеюсь объяснить, а не доказать. И если мы говорим о постменопаузе, то в норме никаких кровяных выделений не должно быть. Я не знаю, как на форуме Вам "показать", сколько должно быть крови, чтобы быть понятой (?). Но, определенно, в контексте нашей беседы, ни один врач не догадается назначать НМГ для профилактики ТЭЛА перед менструацией (это шутка). Чтобы достигнуть такой интенсивности, требуется несколько (и немало) месяцев, и, так как любые кровяные выделения очень пугают женщин в возрасте, поэтому, как правило, к гинекологу обращаются куда раньше.

[sigizmund]

Ув. Участковый, идея о публикации данных в иностранных журналах мне ,конечно, приходила. Но во-первых, хотелось ознакомить с этими данными соотечественников - ведь данные получены в НАШИХ, родных условиях, НАШИМ коллегам они наверное и более пригодились бы. Я так решил, что если не опубликуют и в России, отправлю в западный журнал. Только для этого статью надо переработать, а это время...
Вопрос о качестве данных. Еще раз скажу, это не есть тщательно спланированное и отличающееся изящным дизайном исследование. Это - несложный анализ очевидных фактов. Впрочем, могу отправить Вам файл по е-мейл (правда, без красноречивых фотографий подкожных гематом размером со 1/2 поверхности тела пациентки).

[Libman-Saks]

Ув. Татьяна! Речь шла не о РДВ, что это такое и пр., а о профилактике больных НМГ при наличии критериев для таковой. Операция или процедура может быть минимальными, скажем геморрой, но если дедушка старенький и у него в анамнезе тромбоз глубоких вен, то логически , как и рекомендуется мы пытаемся сие предотвратить. Кстати о бабушке пример реальный.
И ув. Татьяна, так ли уж "наличие внематочной беременности является ВСЕГДА показанием к операции"?