Сильно болят ноги, пациент в интенсивной терапии с симптомами миокарда

[Dmitry79]

Здравствуйте уважаемые доктора,
Очень необходима ваша консультация.

Женщина, кавказ, 34 года, курит
В данный момент находится c 14.03.2013 в отделении интенсивой терапии, под поддерживающим лечением (по другому это не назвать), с неопределенным диагнозом и возможно подозрением на некое аутоимунное заболевание.

История развития болезни и приема лекарств с начала появления симптомов.

В феврале этого года проведен ЭКО в Турции(Стамбул),
в связи с этим принимались лекарства:
1-13 февраля укол "Пурегон 150мг"
10-13 февраля укол "Цитротайд 0.25"
14 февраля "Цитротайд 0.25" укол и "Овитрель" укол
15 февраля в 12:00 сделали пункцию ЭКО (забор яйцеклеток)
после пункции назначили
15-18 февраля "Эстрофем" таблетки, "Tetradox 100 mg" капсулы, "Crinone Vajinal Gel"
18 февраля трансфер оплодотворенных яйцеклеток
18-28 февраля "Progynex" внутримышечно, "Coraspin 100mg" таблетки, "Pronatal" таблетки, "Crinone Vajinal Gel"
18-28 февраля провела преимущественно в лежачем положении, так как шишки от уколов прогестерона внутримышечно ("Progynex") мешали ходить плохо рассасывались и болели.
ввиду постоянной температуры 37-37.5 при подьеме температуры выше 38 градусов или головных болях принимала несколько раз "Parol (paracetamol)"
После анализа ХГЧ все приемы лекарств с 28 февраля прекратили.
24 февраля был осуществлен авиаперелет.

с 28 февраля в связи с неудачей ЭКО больная испытвает стресс и разочарование, часто плачет и срывается.
03 марта появляются жалобы на острую тянущую боль в икроножных мышцах в связи с чем вынуждена была продолжить лежать. Часто температура 37.5-38
06 марта обратилась в клинику за помощью, после осмотра 5-6 специалистами (невропатолог, хирург, флеболог и т.д.) и проведенной доплерографии вен нижних конечностей, где ничего не нашли, был отвергнут тромбофлебит, но у врачей осталось подозрение на флебит или на фибромиалгию (да вот так у нас лечат, даже анализы не берут), в связи с чем было назначено лечение:
Ежедневно:
Клексан 0,4 внутримышечно
Реополюгликин 200 + Трентал (ампула) внутривенно
Антибиотик RUNASEF внутримышечно
Гепариновая мазь

Для купирования болей принимала:
Nafin(1 раз помог, больше не делали)
Диклофенак(не помогал либо слегка)
Нурофен(слегка стихала боль)
Мидокалм (не помогал)
Сирдалуд 0,4 таблетки (помогал на 2-3 часа засыпала, принимала ежедневно 0.4 1-2 раза)
Трамал (боль стихала, но не до конца)


Боль тянущая, острая, в обеих ногах, до мышц ноги нельзя дотронуться, напряжены, больная кричит от боли, Часто температура 38, аппетита нет, спать хочет но не может от боли

с 8-9 марта начал проявляться легкий отек голени и стопы, постоянные жалобы на холодные стопы и пальцы ног, на ноги не встает даже по нужде, пользуется уткой, продолжает назначенное лечение, ноги подняты на подушку, боль тянущая, усиляется поздно ночью и утром, состояние паническое, частые истерики от того, что не может встать на ноги и купировать боль.

по моей собственной инициативе был сдан
Общий анализ крови с лейкоформулой за 09.03.2013:
Лейкоциты+ 19.04 x10^9/L H(3.98 - 10.04)
Нейтрофилы кол-во в %+ 88.6 % H(34 - 71.1)
Лимфоциты кол-во в % 8.0 % L(19.3 - 51.7)
Моноциты кол-во в % 2.0 % L(4.7 - 12.5)
эозинофилы кол-во в% 1.3 % N(0.7 - 5.8)
Базофилы кол-во в % 0.1 % N(0.1 - 1.5)
Нейтрофилы кол-во + 16.88 x10^9/L H(1.56 - 6.13)
Лимфоциты кол-во 1.52 x10^9/L N(1.18 - 3.74)
Монциты кол-во 0.39 x10^9/L N(0.24 - 0.8)
Эозинофилы кол-во 0.24 x10^9/L N(0.04 - 0.36)
Базофилы кол-во 0.01 x10^9/L N(0.01 - 0.08)
RBC(Эритроциты) 4.87 x10^12/L N(3.93 - 5.22)
HGB(Гемоглобин) 9.0 g/dL L(11.2 - 15.7)
HCT(Гематокрит) 28.8 % L(34.1 - 44.9)
MCV 59.1 fL L(79.4 - 94.8)
MCH 18.5 pq L(25.6 - 32.2)
MCHC 31.3 g/dL L(32.2 - 35.5)
RDW-CV (anizositoz) 14.8 % N(11 - 15)
RDW-SD (anizositoz) 30.9 fL L(36.4 - 46.3)
PLT(Тромбоциты) + 670 X10^3/uL H(150 - 400)
PDW 10.0 % L(11 - 15)
MPV 9.1 fL L(9.4 - 12.4)
P-LCR 19.0 % N(15 - 45)
PCT-(тромбокрит) + 0.61 % H(0.1 - 0.5)
СОЭ (Vesterqren) + 79 mm/hour H(2 - 20)


и Анализ маркера D-dimer за 09.03.2013:
D-Dimer + 981 ng/ml H(<442.5)


и Анализ ревмопроб за 12.03.2013:
ASO 521.0 0.0 - 200.0 IU/mL
CRP + 34.5 mg/dL H(<1)
RF 1.0 IU/mL N(<30)

Обратились к другому врачу-терапевту, он назначил анализы:
Анализ онко и аутоимунных маркеров за 12.03.2013:
AFP 1.21 > < IU/mL < 5
CA 15-3 29.3 U/ml N(0 - 35)
CA 125 9.4 U/mL N(0 - 35)
CA 19-9 0.7 U/ml N(0 - 37)
CEA 2.70 1.3 - 4.9 ng/ml women (smoking) 0.8 - 2.5 ng/ml women (non-smoking)
ss DNT IgG 1.2 IU/mL N(<25)
ds DNT IgG 1.4 IU/mL N(<25)
Комплемент 3 (C3) 165 mg/dL 85-200
Комплемент 4 (C3) 34.10 mg/dL 15-50
ANA (Anti nukleer antikor) negative
Anti CCP 2.1 <5 U/ml

Анализ ретикулоцитов в крови за 12.03.2013:
Ret%-ретикулоциты % кол-во 1.11 % N(0.5 - 1.7)
Ret#-ретикулоциты кол-во 0.0595 10^6/L N(0.016 - 0.078)

Общий анализ крови с лейкоформулой за 12.03.2013:
WBC(Лейкоциты) + 15.20 x10^9/L H(3.98 - 10.04)
Нейтрофилы кол-во в % + 81.4 % H(34 - 71.1)
Лимфоциты кол-во в % 16.1 % L(19.3 - 51.7)
Моноциты кол-во в % 0.5 % L(4.7 - 12.5)
эозинофилы кол-во в % 1.8 % N(0.7 - 5.8)
Базофилы кол-во в % 0.2 % N(0.1 - 1.5)
Нейтрофилы кол-во + 12.39 x10^9/L H(1.56 - 6.13)
Лимфоциты кол-во 2.44 x10^9/L N(1.18 - 3.74)
Моноциты кол-во 0.07 x10^9/L L(0.24 - 0.8)
эозинофилы кол-во 0.27 x10^9/L N(0.04 - 0.36)
Базофилы кол-во 0.03 x10^9/L N(0.01 - 0.08)
RBC(Эритроциты) + 5.30 x10^12/L H(3.93 - 5.22)
HGB(Гемоглобин) 10.1 g/dL L(11.2 - 15.7)
HCT(Гематокрит) 29.9 % L(34.1 - 44.9)
MCV 56.4 fL L(79.4 - 94.8)
MCH 19.1 pq L(25.6 - 32.2)
MCHC 33.8 g/dL N(32.2 - 35.5)
RDW-CV (anizositoz) 14.8 % N(11 - 15)
RDW-SD (anizositoz) 29.2 fL L(36.4 - 46.3)
PLT(Тромбоциты) + 749 X10^3/uL H(150 - 400)
PDW 10.5 % L(11 - 15)
MPV 9.5 fL N(9.4 - 12.4)
P-LCR 21.5 % N(15 - 45)
PCT-(тромбокрит) + 0.71 % H(0.1 - 0.5)
СОЭ (Vesterqren) + 74 mm/saat H(2 - 20)


12.03 Больная жалуется на боль выше колен, и на боль в руках, отмечает подкожные образования, шишки диаметром 5-7см на мышцах рук и мышцах ног, отдышка, жалуется на тяжесть в груди, аппетита нет, спать хочет, но не может от боли.

Врач 12.03.2013 назначил лечение:
МЕТОТРЕКСАТ 1мл - 1 раз в неделю
Внутривенное вливание глюкозы - 1 раз
Кеналог 1 укол
Мелоксикам укол - 1 раз в день
Таблетки плавкилин - 1 раз в день
На ночь трамадол - 2 дня

На следующее утро больная почувствовала себя заметно лучше, первый раз выспалась за 10 дней, боль осталась но существенно стихла.

13.03
была проведена повторная доплерография нижних конечностей, ничего не выявили.
было проведено МРТ брюшной полости, врач выявил обширные гематомы в мышцах обоих нижних конечностей, и небольшие гематомы в области грудины справа и слева.
была проведена биопсия костного мозга ребер грудной клетки, ничего не выявлено.

в течение дня частые рвоты, боль в желудке, отрыжка, запор.

в ночь на 13-14 марта, госпитализирована в отделение интенсивной терапии клинической больницы, с подозрением на острый коронарный синдром, пульс 120-130, давление 60-80, тяжелая отдышка, температура 38, паническое состояние, угнетенная.

Прошла обследование у Кардиолога, Пульмонолога, с Доплером+эхокардиографией, врачи отметили проблемы с сердцем как второстепенный признак.

Проведенные в клинике анализы от 14.03 9:15:

ASO 406 <200
CRP 40.1 <5
Romatoid faktor (rf) <10 <20

SGPT(ALT) 182 6-33
QQT 171 5-36
LDH 587 125-220
Kreatinin 0.6 0.57-1.11
Natrium 136 135-145
Kalium 3.5 3.5-5.1
Kalsium 8.1 8.4-10.5
Maqnezium 2.4 1.5-2.7
Fosfor 5.7 2.7-4.5
Amilaz(Alfa-Amilaz) 30 25-115

Обший анализ крови (EDTA) 14.03:

Hemoqlobin 9.8 11.7-15.5
Hematokrit(HCT) 28.7 35-45
Эритроциты кол-во 4.67 3.8-5.1
MCH 20.9 27-34
MCHC 34.1 32-36
MCV 61.5 80-92
RDW 36.8 30-150
% RDW 16 11-16
Тромбоциты кол-во 568 150-400
% LPCR 16.8 0.1-99.9
PDW 9.7 0.1-99.9
PCT 0.5% 0.01-9.99
MPV 8.8 6-11
Лейкоциты кол-во 12.9 4.5-11
Лимфоциты 2.1 1.0-4.80
Моноциты 0.5 <0.8
Гранулоциты 10.3 1.2-8
% Гранулоциты 80.2% 35.80
% Моно 2.9% 4.0-8.0
% Лимф 16.9% 20-47

Общий анализ мочи 14.03:

Глюкоза негатив
Билирубин негатив
Кетоновые тела негатив
Удельный вес 1020 1007-1025
Ph 5.0 5.0-8.5
Белок 0.033 негатив
Уробилиноген 3.4 0,01-32
Нитриты негатив
Кровь негатив
NEU(лейкоциты) негатив
цвет соломенно-желтый желтый
Прозрачность прозрачный
Осадок:
Плоский эпителий 10-12 g/s
Переходной эпитейлий 0-1 g/s
Лейкоциты 5-6 g/s
неизмененные эритроциты 0-1 g/s
Соли определенное количество


анализы от 14.03 11:15:
LDH 596 125-220
Kreatinin 0.6 0.57-1.11
CK 3004 30-135
CK MB 97.0 <16

анализы от 14.03 17:00:

Лейкоцитная формула
нейтрофилы палочкоядерные 9 % <5
нейтрофилы сегментоядерные 76 % 36-66
Лимфоциты 9 % 22-44
Моноциты 6 % 4-9

анализ газы крови (капиляр) от 14.03 17:00

Ph 7.48 7.35-7.43
pCO2 32 35-45
pO2 79 50-80
SO2 96 92-100
HCO3 24
ABE 1 2


Серологический анализ крови от 14.03 17:00
Total Bilirubin 0.71 0.2-1.2
Несолевой coombs негатив
Тропонин-I (TnIU) 4.24 <0.4

Plazma (Sitrat)
aPTT 30 25-34
Протромбиновое время 15.1 11-16
активация протромбина 75.9 70-110
INR 1.2

Общий анализ
Время кровотечения 1 1-3
Время свертывания 3.3 3-5
% ретикулоциты 4.0 % 0.5-2.0
солевой coombs негатив

[Dmitry79]

Больной было назначено:
NaCL, Глюкоза внутривенно в больших кол-вах
Фраксипарин, Аспирин, Преднизалон (50-100 в сутки)
может что-то пропустил, незнаю.

Серологический анализ крови от 18.03 10:00

SGOT (AST) 57 10-32
SGPT (ALT) 120 6-33
LDH 445 125-220
CK 368 30-135
CK MB 24 <16
CRP 3.6 <5

Общий анализ крови от 18.03 10:00

Hemoqlobin 8,6 11.7-15.5
Hematokrit(HCT) 24,9 35-45
Эритроциты кол-во 3,96 3.8-5.1
MCH 21,7 27-34
MCHC 34.5 32-36
MCV 62,9 80-92
RDW 39,7 30-150
% RDW 16,9 11-16
Тромбоциты кол-во 416 150-400
% LPCR 19,8 0.1-99.9
PDW 10,2 0.1-99.9
PCT 0.38% 0.01-9.99
MPV 9,1 6-11
Лейкоциты кол-во 33,6 4.5-11
Лимфоциты 5,3 1.0-4.80
Моноциты 1,2 <0.8
Гранулоциты 27.1 1.2-8
% Гранулоциты 80.6% 35.80
% Моно 3,6% 4.0-8.0
% Лимф 15.8% 20-47

Общее состояние больной на 19.03
Давление 90-120, пульс 95-100, температура 37-37,2
Слабая боль в ногах по утрам, пока не сделают преднизалон, встает с помощью, больно и слабость в теле, ходит 3-5 минут, устает, покачиваясь, испытывает трудности, как будто заново учиться ходить, приходиться поддерживать, так как испытвает головокружение. Есть аппетит.

Диагноза и прогноза до сих пор нет.

Человек в прошлом здоровый, за исключением частых головных болей связанных с внутричерепных давлением,
вспоминает что детстве болели ноги, помогали валенки, кроме того аллергия на B12.
Последние 2-3 года изредка (один раз в 1-2 месяца) жаловалась на синдром беспокойных ног по ночам.
Замужем, детей нет.
3 попытки ЭКО, 1 самостоятельная замерзшая беременность на раннем сроке.
1-ая попытка ЭКО, выкидыш на 3-ей неделе.
2-ая попытка ЭКО, неполучилась
3-я попытка ЭКО и ее результат описаны выше.


Уважаемые врачи, пожалуйста, выскажите свои мысли по диагнозу и порекомендуйте анализы, может кто сталкивался с такими больными и если вдруг все же это аутоимунное, посоветуйте куда обратиться, для лечения новейшими средствами, так как у нас лечат только гормонами, и гормональная терапия имеет много побочных эффектов.
Так же интересует могло ли все это развиться на фоне гормональных препаратов при ЭКО или кроверазжижающих, может это все токсическая реакция, и все пройдет?

С Уважением,
Муж пациентки.

[Dmitry79]

Привожу анализ Доплер USM нижних конечностей

"В каждой из двух сторон, основная femoral, глубокая femoral, поверхностная femoral, popliteal вена, anterior-posterior tibialis вена, значительное калибренное расширение не просматривается, цвет наполнения обычный.

Калибр магны венозной safena нормально просматривается двухсторонне
Структура этих вен открыта.

В этих венах присутствует фазный спонтанный кровоток, соответствующий дыханию, есть ответ на компрессию. Тромбоз не просматривается.

Естественная аугментация вен"