тромбоцитопения, д-димер, фраксипарин

[zxcvasd]

Здравствуйте!
Хочу получить дополнительное мнение по моему вопросу.
мне 28 лет, рост 172, вес 62 кг. до береемнности. Беременность вторая, первая была 5 лет назад, родился здоровый ребенок 3500 весом.
Абортов в анамнезе не было.
В 12 недель попала в больницу с кровотечением, которое купировалось за 2 часа. УЗИ показало отслойку 0,7 на 0,8 мм.
Через 3 недели на повторном узи увидели отслойку до 110мм, объемом 50 мл. За 3 дня объем увеличился до 75 мл. Кололи этамзилат, магнезию, антибиотики.
Через неделю объем уменьшился до 32 мл.

Посоветовали сдать гемостаз.
Фибриноген 4,2 (норма 1,8-3,5)
ПТИ 105% (85-115)
МНО 0,97 ()0,8-1,4

Агрегатограмма с АДФ 52% (31-60)
Агрегатограмма с адреналином 14% (30-62)
Д-димеры - меньше 0,5 (норма меньше 0,5)
РФМК 12,0 (до 5,0)
Волчаночный коагулянт 0,97 (до 1,19)

Тромбоциты 156 тыс.

Постаивли диагноз тромбоцитопения, дезагрегационная тромбоцитопатия.
Пропила: ангиовит 1т. 1 р. день
аскорутин 1т. на 3 раза в день
транексам 1т. на 3 раза в день 10 дней.

Повторный скриниг в 22 недели показал что плод развивается по сроку, отклонений не обнаружено. отслойка осталась размером до 40мм.
Сдала повторно гемостаз и анализ крови:
эритроциты 3,09 (3,8 - 4,7 норма)
гемоглобин 102
гематокрит 27,8 (31-49)
тромбоциты 145 ()160-400

Гемостаз:
фибриноген 3,5 (1,8-3,5)
протромбиновое время 10,3 ( должно быть 11,6)
ПТИ 113 (85-115)
МНО 0,94 (0,8-1,4)
Агрегатограмма с АДФ 63 % (31-60)
Агрегат-а с адреналином 22% (30-62)
АПТВ 31,1 (норма 35,3)
тромбиновое время 16,8 (18,6)
РФМК 17,0 (до 5,0.) у береемнных по словам врача может быть 12
Волчаночный коагулянт 1,03 (до 1,19)
Д-димер 0,5-3,0 (норма меньше 0,5)

Тромбофилическое состояние на фоне береемнности с гиперкоагуляцией, внутрисосудистым тромбозом. Тромбоцитопения с дезагрегацией с адреналиноиндуктором. Анемия.

Реомендован прием фолацина.
Уколы фраксипарина 0,4 10 штук.

Контроль тромбоцитов 1 раз в 2 недели.

Вопросы такие:
1. у меня нет кровоточивости десен, нет легкопоявляющихся синяков. В семье тромбофилией никто не страдал и не страдает.
действительно ли мне нужно колоть фраксипарин?
какие признаки его необходимости?

2. Меня смущает показатель д-димера. все таки разброс от 0,5 до 3 может быть разным. вдруг он у меня там 0,6 всего....можно ли доверять таким данным и нормам лаборатории?

3. Справедлив ли диагноз тромбоцитопения в моем случае???
почему так сильно падают тромбоциты?

4. Нужно ли мне вообще заморачиваться с этими гемостазными показателями? денег стоит много, а доверия вызывают мало.

5. В инструкции к фраксипарниу напсано
Противопоказания

Повышенная чувствительность (в т.ч. тромбоцитопения) к Фраксипарину или другим НМГ и/или гепарину в анамнезе; признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения, связанный с нарушением гемостаза"
получается что мне его вообще назначать нельзя. правильно?

[LupusDoc]

Сообщение от zxcvasd

Вопросы такие:
1. у меня нет кровоточивости десен, нет легкопоявляющихся синяков. В семье тромбофилией никто не страдал и не страдает.
действительно ли мне нужно колоть фраксипарин?
какие признаки его необходимости?

Зачем назначили фраксипарин - непонятно. Повышение Д-димера и РФМК связано с фактом состоявшегося кровотечения с последующей его остановкой (ну и, конечно, самой беременностью).

2. Меня смущает показатель д-димера. все таки разброс от 0,5 до 3 может быть разным. вдруг он у меня там 0,6 всего....можно ли доверять таким данным и нормам лаборатории?

Это вопрос к лаборатории. Почему повышен Д-димер см. вопрос 1.

3. Справедлив ли диагноз тромбоцитопения в моем случае???
почему так сильно падают тромбоциты?

Не увидел никакого "падения" тромбоцитов. При уровне тромбоцитов выше 50 редко бывают клинически значимые проявления тромбоцитопении.

4. Нужно ли мне вообще заморачиваться с этими гемостазными показателями? денег стоит много, а доверия вызывают мало.

Мне кажется, ответ содержится в вопросе .

5. В инструкции к фраксипарниу напсано
Противопоказания

Повышенная чувствительность (в т.ч. тромбоцитопения) к Фраксипарину или другим НМГ и/или гепарину в анамнезе; признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения, связанный с нарушением гемостаза"
получается что мне его вообще назначать нельзя. правильно?

Правильно. Кровотечение гепаринами не лечат.

[zxcvasd]

Еще немного уточню, и успокоюсь :-)
Кровотечение было в марте. Внутреннее кровотечение ,т.е отслойка продолжалась до середины апреля.
Сейчас есть кусок отслойки, но идет на уменьшение.

т.е прием сейчас фраксипарина теоретически может правоцировать дальнейшую отслойку (внутреннее кровотечение)?????

2 вопрос. Почему вы думаете что тромбоциты не падают? они ведь за 1 месяц уменьшились с 156.000 до 145.000 и как "напугала" меня доктор - могут и еще падать. имеет ли смысл отслеживать их дальнейшую динамику?

3 вопрос. Гемостазиолог сказала что если тромбоциты упадут меньше 100 - нужно будет гормональную терапию подключать. Есть какие-то исследования о динамике уровня тромбоцитов в период беременности?

4 вопрос. получается, что Д-димер и РФМК могут повышаться сейчас, несмотря на то что кровотечение было уже 2 месяца назад? в первом гемостазе - который как раз сдавался в период отслойки активной - эти показатели были в норме.

Заранее Вам спасибо. Вы так всегда выручаете своими адекватными ответами!!!!!

[LupusDoc]

Сообщение от zxcvasd

т.е прием сейчас фраксипарина теоретически может правоцировать дальнейшую отслойку (внутреннее кровотечение)?????

Теоретически - да, может. Практически - маловероятно.
ЗЫ: не прием а введение фраксипарина.

2 вопрос. Почему вы думаете что тромбоциты не падают? они ведь за 1 месяц уменьшились с 156.000 до 145.000 и как "напугала" меня доктор - могут и еще падать. имеет ли смысл отслеживать их дальнейшую динамику?

Это "падение" - в пределах погрешности подсчета и за падение считаться не может. Смысла "отслеживать" не вижу, контроль один раз в триместр.

3 вопрос. Гемостазиолог сказала что если тромбоциты упадут меньше 100 - нужно будет гормональную терапию подключать. Есть какие-то исследования о динамике уровня тромбоцитов в период беременности?

Есть. Число тромбоцитов при нормальной беременности постепенно снижается.
Лечение при тромбоцитопении выше 30 требуется очень редко, утверждения о необходимости "гормональной терапии" (какой? преднизолон?) при уровне тромбоцитов 100 - не обоснованы.

4 вопрос. получается, что Д-димер и РФМК могут повышаться сейчас, несмотря на то что кровотечение было уже 2 месяца назад? в первом гемостазе - который как раз сдавался в период отслойки активной - эти показатели были в норме.

Д-димер и РФМК повышаются тогда, когда кровотечение остановлено формированием тромба, т.е. после остановки кровотечения, а не во время оного. Плюс они повышаются при нормальной беременности.
Я не могу сказать, какой процесс в большей степени ответственен за Ваши показатели, могу предположить, что это скорее физиологические сдвиги беременности.

[zxcvasd]

скажите пожалуйста, имеет ли смысл вообще во время беременности сдавать кровь на Д-димер, если в анамнезе нет выкидышей и абортов???
т.е какие показания к данному анализу?

[LupusDoc]

Сообщение от zxcvasd

скажите пожалуйста, имеет ли смысл вообще во время беременности сдавать кровь на Д-димер, если в анамнезе нет выкидышей и абортов???
т.е какие показания к данному анализу?

Показаниями к исследованию Д-димера у беременных является клиническое подозрение на тромбоз с сомнительными объективными данными, например, развитие клинической симптоматики, сходной с тромбоэмболией ветвей легочной артерии.