Преимплантационная генетическая диагностика эмбрионов в программе ЭКО+ИКСИ

[MARGO]

Здравствуйте, уважаемый Борис Александрович!
Очень уважаю Ваше авторитетное мнение, не раз просила у Вас консультации, и всегда получала исчерпывающие ответы. Огромное спасибо за создание этой темы, ранее мы с Вами общались только на 03.ру. Спасибо Вам огромное за то, что Вы делаете для нас!
У меня возник очередной вопрос.
Мне 40 лет, мужу 47. Брак у обоих второй. От первого брака и у меня и у него есть здоровые взрослые дети. Планируем беременность уже 5 лет, безрезультатно. Всего 1 раз была задержка на 5 дней, тест показал полоску-призрак. После этого в течение 3-х лет НИЧЕГО. Решились на ЭКО, в процессе обследования выявили и мужской (100% мар-тест, но подвижность хорошая) и женский (проксимальный блок труб) факторы бесплодия. Было предложено ЭКО+ИКСИ. В процессе подготовки и сдачи анализов у меня обнаружили АИТ и проявился тиреотоксикоз, который успешно пролечен ( в течении 1 года). Сейчас состояние ремиссии. Гормоны Щитовидки в норме. ЛГ и ФСГ на 3 дц. тоже в пределах нормы (ФСГ-7,74 (4-13) ЛГ-5,55 (1-18). У нас первая попытка, короткий протокол. Прошли стимуляцию Гоналом, На 10 дц (и 8 день стимуляции) эндометрий 8,5 мм (больше его не измеряли), и на 11 день стимуляции спунктировали 10 яйцеклеток. Сегодня у них первые сутки. Оплодотворились из 10-ти всего 7 яйцеклеток. В день пункции была предложена ПГД. В нашей клинике ПГД предлагают всем женщинам в программе ЭКО в возрасте после 35-лет. После пункции назначили поддержку: Прогинова 2 таб/в день и Утрожестан (по 100 мг) 3 раза по 1 шт. во влаг.(всего 300 мг). Со дня переноса Утрожестан увеличат до 600 мг. Перенос планируют в субботу 29 авг, будут растить до 5-ти дневок.
Завтра у нас будет информация об их делении и развитии. И завтра же мы должны с мужем принять решение о ПГД. Отказ или согласие.
Меня немного смущает толщина эндометрия. Я полагала, что мне будет назначена особая подготовка эндометрия перед подсадкой, поскольку он всегда был тонковат, о чем свидетельствуют скудные менструации. Но поддержку назначили обычную. Доктор полагает, что это не критично. Сейчас нам предлагают пройти очень опасную для эмбрионов и дорогостоящую процедуру ПГД, а эндометрий при этом не собираются наращивать дополнительно. Я в смятении.
Муж против ПГД, считает это лишним вмешательством в и так уже неестественный процесс зачатия. В роду и у него и у меня генетических заболеваний нет.
А я сомневаюсь в необходимости ПГД (50/50). Риск для эмбрионов есть и в случае согласия, и в случае отказа в диагностике...
Просто сейчас не могу оценить их по масштабу. Прошу Вас, выразить Ваше авторитетное мнение, стоит ли нам все-таки делать диагностику эмбрионов? В любом случае мы готовы завтра все обсудить со своим лечащим доктором. Огромное спасибо за ответ. С уважением…

[Борис Каменецкий]

Ув. MARGO!

Сообщение от MARGO

Я в смятении.
Муж против ПГД, считает это лишним вмешательством в и так уже неестественный процесс зачатия. В роду и у него и у меня генетических заболеваний нет.
А я сомневаюсь в необходимости ПГД (50/50). Риск для эмбрионов есть и в случае согласия, и в случае отказа в диагностике...
Просто сейчас не могу оценить их по масштабу. Прошу Вас, выразить Ваше авторитетное мнение, стоит ли нам все-таки делать диагностику эмбрионов? В любом случае мы готовы завтра все обсудить со своим лечащим доктором. Огромное спасибо за ответ. С уважением…

Проведение ПГД у женщин старшего репродуктивного возраста не только не улучшает, но и снижает результативность эко.
(N Engl J Med. 2007 Jul 5;357(1):9-17. Epub 2007 Jul 4.
In vitro fertilization with preimplantation genetic screening.
Mastenbroek S, Twisk M, van Echten-Arends J, Sikkema-Raddatz B, Korevaar JC, Verhoeve HR, Vogel NE, Arts EG, de Vries JW, Bossuyt PM, Buys CH, Heineman MJ, Repping S, van der Veen F.)
Генетический доимплантационный скрининг не увеличивал, а значительно уменьшал частоты наступления беременностей и родов после ЭКО у женщинах старшего репродуктивного возраста.

(Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005291.
Preimplantation genetic screening for abnormal number of chromosomes (aneuploidies) in in vitro fertilisation or intracytoplasmic sperm injection.
Twisk M, Mastenbroek S, van Wely M, Heineman MJ, Van der Veen F, Repping S.
Academic Medical Center, Center for Reproductive Medicine, Meibergdreef 9 (H4-205), Amsterdam, Netherlands, 1105 AZ. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
Должны быть проведены должным образом организованные рандомизированные исследования. До проведения таких исследований PGS (доимплпнтационный генетический скрининг) не может использоваться как рутинная процедура.

Т.е это исследование не может предлагаться как рутинная процедура в старшей возрастной группе.

Теперь немного поясню:

1. При проведении этого исследования обычно исследуется один-два бластомера (клетки) изъятые у эмбриона для исследования. Т.е будет получена информация именно об этом бластомере, который исследовался, но не об ЭМБРИОНЕ (т.к. зная о мозаицизме мы понимаем, что оставшиеся клетки могут нести другой хромосомный набор).
2. Исследуются обычно количественные изменения по наиболее часто встречающимся парам (далеко не всем!!!) хромосом. Т.е. отсутствие количественных отклонений по исследуемым парам хромосом не исключает их наличия по оставшимся хромосомам.
3. "Человеческий фактор"
4. Травматизация эмбриона. Несмотря на утверждения отдельных специалистов о безобидности метода его имплантационная способность снижается.

Именно на основании этих данных я НЕ РЕКОМЕНДОВАЛ бы Вам проведения этой процедуры.
Подробно о методе написано в отдельном топике: Преимплантационный генетический скрининг

[Маргарита Аншина]

Уважаемая Марго, вмешиваясь в вашу переписку, чувствую себя не очень комфортно, но... во-первых, если бы вы хотели скрыть ваш вопрос от других, вы бы отправили личное сообщение. А во-вторых, истина дороже.

Сообщение от boris

Проведение ПГД у женщин старшего репродуктивного возраста не только не улучшает, но и снижает результативность эко.

На все приведенные цитаты можно ответить десятками прямо противоположного содержания. Причем статьями авторов, имеющих несопоставимо больший опыт ПГД. Как правило, цитаты подбираются под свою точку зрения, а она, в свою очередь, формируется собственным опытом.

Теперь по существу: ПГД используют для диагностики хромосомных и генных аномалий. В случаях, когда ПГД предлагают женщинам старшей возрастной группы, ее цель - выявление хромосомной патологии, частота которой увеливается с возрастом, и выбраковка больных эмбрионов. Перенос только хромосомно здоровых эмбрионов приводит к повышению частоты наступления беременности и, главное, исключает рождение детей с наиболее распространенными хромосомными аномалиями (см. ниже).

[*]При проведении этого исследования обычно исследуется один-два бластомера (клетки) изъятые у эмбриона для исследования. Т.е будет получена информация именно об этом бластомере, который исследовался, но не об ЭМБРИОНЕ (т.к. зная о мозаицизме мы понимаем, что оставшиеся клетки могут нести другой хромосомный набор).

О мозаицизме.
Хромосомные аномалии складываются из нескольких источников: нарушения материнского мейоза, нарушения отцовского мейоза, нарушения на стадии оплодотворения и нарушения в дроблении эмбриона. Так вот, 95% всех хромомных аномалий приходится на долю материнского мейоза, то есть происходят еще на стадии созревания яйцеклетки, остальные три источника аномалий дают в сумме только 5%.Именно поэтому, материнский возраст так важен - чем он больше, тем чаще встречаются аномалии. Но это же позволило разработать и метод профилактики ошибок, связанных с мозаицизмом: биопсия и генетический анализ 1-го и 2-го полярных телец позволяют исключить 95% ошибок ПГД. Последующий этап - биопсия бластомера добавляет к этому еще 3%. Таким образом, у 98% эмбрионов проблема мозаицизма решается путем биопсии полярных телец плюс биопсия бластомеров. Теоретически можно допустить, что из 2% клеток, в которых невозможно проверить хромосомный набор, имеются и дефектные. Но вероятность этого очень низка. Приведу статистику Чикагского института репродуктивной генетики - лидера в области ПГД: на 5000 случаев хромосомной диагностики ни одной ошибки!

[*]Исследуются обычно количественные изменения по наиболее часто встречающимся парам (далеко не всем!!!) хромосом. Т.е. отсутствие количественных отклонений по исследуемым парам хромосом не исключает их наличия по оставшимся хромосомам.

Да, это так. Но 92-95% хромосомных заболеваний приходится на те, что исключаются путем исследования стандартного набора из 5-8 хромосом.

[*]"Человеческий фактор"

Это что еще за зверь?

[*]Травматизация эмбриона. Несмотря на утверждения отдельных специалистов о безобидности метода его имплантационная способность снижается.[/list]

Лишь в неумелых руках. Трудно говорить о собственной сравнительной статистике, поскольку обычных переносов мы сделали тысячи, а после ПГД - десятки, но на сегодняшний день у нас нет, как и у ведущих специалистов по ПГД в мире, никакой разницы в частоте наступления беременности на перенос эмбриона.

В продолжение ваших вопросов по самой процедуре: о какой подготовке эндометрия вы говорите? Вам назначили прогинову перед переносом, и утрожестан - это и есть подготовка эндометрия. Прогинова способствует росту эндомтерия, а гестагены - его, так называемой, прегравидной трансформации, т.е. подготовке клеток к имплантации эмбрионов.

В заключение еще раз прошу меня извинить за вторжение в разговор и желаю успеха, который в значительной степени зависит от вашего доверия вашим докторам.

[MARGO]

Здравствуйте, уважаемый Борис Александрович!
К сожалению первая попытка ЭКО+ИКСИ получилась неудачной. Перенесли 2-х бластоцист (правда один был на стадии кавитации, доктор сказал, ЧТО НА НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ ОТСТАЕТ ОТ СТАДИИ БЛАСТОЦИСТА). Все оставшиеся эмбрионы продолжали развиваться и делиться, но для КРИО были непригодны, вобщем замораживать было нечего. На 14 ДПП ХГЧ -1,2, Порогестерон-57. Имплантации не было. После отмены поддержки на третий день началась менструация. Оченгь скудная, даже скуднее, чем обычно, продолдительностью всего 1,5 дня. На следующей консультации доктор сказал, что 99% причина отсутствия имплантации в возрасте яйцеклетки. Предложили слудующую попытку провести с помощью Донорских ооцитов. Мы с мужем немного были ошарашены этим предложением, потому что на стимуляцию яичники ответили для моего возраста хорошо, оплодотворилось более 50% яйцеклеток (из 10-ти, 7 штук), все продолжали делиться до 5-х суток, и ни один не замер в развитии... К сожалению другой информацией о качестве эмбрионов я не располагаю.

Мне было предложено спустя 3 месяца попробовать с Донорскими ооцитами, при этом никакого обследования вообще не назначили. Я настояла на дополнительных обследованиях, в частности обследования эндометрия. Была назначена Аспирационная биопсия эндометрия с гистологией на 7-12 ДЦ, спустя 3 месяца после неудачной попытки ЭКО, со слов доктора: за это время гармональный фон придет в норму, и результат будет наиболее правдивым.
Кроме того я попросила исследовать свойства крови, влияющие на имплантационный механизм. Мне было предложено молекулярно-генетическое исследование на 13 различных Мутаций генов, Люпус-тест (скрининговый) и Антифосфолидные антитела. (Показатели Гемостаза, со слов доктора, у меня в норме).
Чтобы не терять зря время-обратилась к гирудотерапевту-гинекологу. Ставим пиявок вагинально, и учитывая что у меня блок обеих труб в проксимальном разделе-уколы Лонгидаза №10(каждые 3 дня). Правда в то, что трубы откроются особой надежды нет. Но попробовать все же решили. Тем более что спермограмма небезнадежная.
У меня закрались сомнения, что эмбриология в моей клинике не на должном уровне. Ведь в Европе например очень широко используется ЭКО для возрастных пациентов. И результаты есть. А в нашей клинике статистика такова: За 6 лет работы моего врача в этой клинике-у этого врача получилась всего ОДНА беременность у женщины старше 40 лет с собственными ооцитами. К сожалению этой статистики до программы мне не озвучили. Я бы задумалась...

В связи с этим у меня возникли вопросы:
1. Действительно ли здесь имеет место быть мой возраст, несмотря на то что все прошло нормально, и стимуляция, и эмбрионы получились хорошие?
2. Правильно ли назначена схема дополнительного обследования? ?(АБЭ, Люпус-тест, АФА и мутации 13 генов). Что Вы думаете о АБЭ на 7-12 дц? Будет ли что взять нагистологию? Ведь у меня и так эндометрий не "пышный", и менструальгные кровотечения скудные.
3. Что бы Вы еще добавили к вышеперечисленному или отменили за ненадобностью и неинформативностью?
Прошу Вас, выразить Ваше авторитетное мнение. Заранее благодарна за Ваши ответы. С уважением.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от MARGO

1. Действительно ли здесь имеет место быть мой возраст, несмотря на то что все прошло нормально, и стимуляция, и эмбрионы получились хорошие?

Да, к сожалнию это действительно определяющий фактор. В моей практике у женщин старшей возрастной группы (до 43 лет) эффективность порядка 22-24%, однако до 50% беременностей прерываются на сроках до 12 недель.
Расширение объема обследования в подобной ситуации лишено смысла и Вы должны сделать выбор либо в пользу дальнейшего продолжения программы с собственными яйцеклетками (с учетом эффективности, реально не выше 10-12%) или применение донорских оооцитов.

[MARGO]

Здравствуйте, уважаемый Борис Александрович!
Спасибо огромное за ответы на мои собщения. Мы с мужем наконец сделали выбор, и пришли к обоюдному решению, что воспользуемся донорскими ооцитами.
Всё же решили сдать АФА, Люпус-тест, ну и заодно некоторые недостающие анализы на носительство инфекций для выбора донора ооцитов. Всё в норме!
А так же по моей личной инициативе была сделала АБЭ на 11 дц. (при 30-ти дневном цикле).
Вот его описание:" Кусочки эндометрия с картиной железистой гиперплазии покоящейся формы".
Посев на чувствительность к антмибиотикам: РОСТА МИКРОФЛОРЫ НЕТ.
При всём при этом менструации остаются скудные, менее 25 мл. Возможно ли такое, что эндометрий просто не отторгается? Ответьте пожалуйста, что означает это описание гистологии эндометрия, есть ли способ "разбудить" эндометрий, с чего начать? Возможно потребуется ещё какие либо исследования. Например высококвалифицированное специальное УЗИ. Какое именно? Может целесообразнее произвести выскабливание/чистку?
УЗИ обычное никогда патологии не выявляло, как впрочем и гистероскопия сделанная 2 года назад. С тех пор беременности и вмешательств в полость матки не было, и инфекций в том числе. Эндометрий по данным УЗИ скорее тонковат, чем увеличен, но структура эндометрия при этом всегда соответствует дням цикла. В настоящее время готовлюсь к визиту к репродуктологу, хотелось бы услышать Ваше независимое авторитетное мнение, таким образом тщательно подготовиться к разговору с доктором. Спасибо заранее за ответ. С уважением.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от MARGO

Вот его описание:" Кусочки эндометрия с картиной железистой гиперплазии покоящейся формы".

Честно говоря я не понимаю что означает покоящаяся форма железистой гиперплазии????

[MARGO]

Борис Александрович, здравствуйте!
Приём у репродуктолога уже состоялся, доктор сказал, что в заключении гистологии патологии нет, и можно планировать протокол с донорской яйцеклеткой (ДЯ). Поскольку за ДЯ очередь, то пока решили понаблюдать за эндометрием, помониторить его в этом цикле. Назначили пока Прогинову 2 таб. в день.

Я сама нарыла в просторах интернета вот такую фразу: «Покоящаяся» форма железистой гиперплазии возникает в условиях длительного воздействия на эндометрий низкого уровня эстрогенных гормонов. При этом ткань эндометрия имеет сходство с «покоящимся», нефункциональным эндометрием: ядра эпителия интенсивно окрашены, митозы очень редки или не встречаются вовсе.

Конечно смутило слово "нефункциональный", но доктор убедил в ненужности дополнительных вмешательств и исследований.
Будем надеяться на лучшее...

[granya]

Скажите, пожалуйста, Борис Александрович и Маргарита Бениаминовна!

В клиниках, где Вы работали раньше или работаете сейчас, были ли случаи, когда пациентки ЭКО рожали детей с синдромом Дауна или другими генетическими болезнями?
1. При условии, если женщины были любого репродуктивного возраста и процедуру ПГД не проходили (либо не знали о ней, либо отказались по каким-то причинам)?
2. Именно после процедуры ПГД, "застраховываясь" от конкретных болезней?

Когда начинается старший и пожилой репродуктивный возраст?

Снижается ли после ПГД риск замершей беременности и выкидыша на поздних сроках беременности?

[granya]

При выполнении процедуры ПГД биопсия полярных телец плюс биопсия бластомеров
выполняются по "умолчанию", то есть всегда и всем эмбрионам ?

[granya]

Допустим, женщина старшего репродуктивного возраста при проведении ЭКО отказывается делать генетический скрининг эмбрионов. После наступления беременности, в конце 1го триместра ей делают биопсию хориона плода или какую-то другую процедуру для выявления генетических заболеваний ребенка.
Если результат анализа говорит, что ребенок здоров:
1. значит ли это, что он действительно здоров? нет ли здесь еффекта подобного мозаицизму?
2. какие генетические болезни помогает выявить подобная пренатальная диагностика?
3. есть вдобавок иные, более "продвинутые" процедуры для подобной диагностики?
я слышала про некоторое подобие сканеров, мощнейшие УЗИ аппараты,
которые в конце 1го триместра видят и пол, и сосуды, органы и пр.?
Если неправильно сформулирона мысль, поправьте, пожалуйта.

Что делают, если женщина вынашивает двойню, но в конце первого или второго триместра выясняется, что один из них с врожденными патологиями?
- при условии, прерывание беременности еще возможно по срокам?
- при условии, сроки уже упущенны?
Спасибо.

[Маргарита Аншина]

[quote=granya;977751] были ли случаи, когда пациентки ЭКО рожали детей с синдромом Дауна или другими генетическими болезнями?
Такого ребенка родила женщина 43 лет. Синдром Дауна был диагностирован довольно рано во время беременности, но она категорически отказалась ее прервать.

1. При условии, если женщины были любого репродуктивного возраста и процедуру ПГД не проходили (либо не знали о ней, либо отказались по каким-то причинам)?

Эта пациентка ПГД не проходила, отказалась по своим убеждениям, как и от прерывания беременности.

2. Именно после процедуры ПГД, "застраховываясь" от конкретных болезней?

Таких случаев не было.

Когда начинается старший и пожилой репродуктивный возраст?

Мы считаем после 38.

Снижается ли после ПГД риск замершей беременности и выкидыша на поздних сроках беременности?

Да, конечно.

[Маргарита Аншина]

Сообщение от granya

При выполнении процедуры ПГД биопсия полярных телец плюс биопсия бластомеров
выполняются по "умолчанию", то есть всегда и всем эмбрионам ?

Нет, объем ПГД обговаривается заранее.

[Маргарита Аншина]

Сообщение от granya

Допустим, женщина старшего репродуктивного возраста при проведении ЭКО отказывается делать генетический скрининг эмбрионов. После наступления беременности, в конце 1го триместра ей делают биопсию хориона плода или какую-то другую процедуру для выявления генетических заболеваний ребенка.
Если результат анализа говорит, что ребенок здоров:
1. значит ли это, что он действительно здоров? нет ли здесь еффекта подобного мозаицизму?
2. какие генетические болезни помогает выявить подобная пренатальная диагностика?
3. есть вдобавок иные, более "продвинутые" процедуры для подобной диагностики?

1) На 98%. Диагностика делается на определенные наиболее распространенные заболевания, вседа есть вероятность заболевания, диагностика которого не проводилась
2) Список велик. Почти все хромосомные и моногенные по показаниям.
3) ПГД

я слышала про некоторое подобие сканеров, мощнейшие УЗИ аппараты, которые в конце 1го триместра видят и пол, и сосуды, органы и пр.? Если неправильно сформулирона мысль, поправьте, пожалуйта.

УЗИ диагностика плюс биохимический скрининг - обязательный этап пренатального скрининга. Биопсия хориона выполняется по результатам этого скрининга, а не всем подряд.

Что делают, если женщина вынашивает двойню, но в конце первого или второго триместра выясняется, что один из них с врожденными патологиями?

Это зависит от того, какая двойня. В конце первого триместра еще можно сделать редукцию (не при всех вариантах двойни)

[granya]

Сообщение от Anshina

1) На 98%. Диагностика делается на определенные наиболее распространенные заболевания, вседа есть вероятность заболевания, диагностика которого не проводилась
2) Список велик. Почти все хромосомные и моногенные по показаниям.
3) ПГД

УЗИ диагностика плюс биохимический скрининг - обязательный этап пренатального скрининга. Биопсия хориона выполняется по результатам этого скрининга, а не всем подряд.



Это зависит от того, какая двойня. В конце первого триместра еще можно сделать редукцию (не при всех вариантах двойни)

Я правильно поняла "Биопсия хориона+биохимический скрининг=98% точности диагноза"? ПГД дает 99%, просто его преймущество для здоровья в том, что беременность не прерывается по мед. показаниям.

При биохимическом скрининге берут кровь матери на анализ. Но если она беременна двойней, как определят больного ребенка? Тогда таким женщинам сразу на биопсию хориона или анализ околоплодной жидкости, думаю. Верно?
После редукции остается целым и невредимым один плод?