пожилой пациент и УЗИ сердца

[dmblok]

Спасибо, что поддержали разговор.
Исходно, мне хотелось провести некоторую разницу между нарушениями ритма и проводимости. Как бы она очевидна, однако иногда эти понятия смешиваются... В настоящий момент коллегами инициирована беседа исключительно о нарушениях проводимости в контексте пользы снятия ЭКГ у предоперационных больных. Тем более, как уже говорилось ранее, однократная съемка кардиограммы у больных с пароксизмальными нарушениями ритма имеет весьма условную пользу.
Так же подчеркну, что речь идет о пациентах, у которых при тщательном опросе и внимательном осмотре, заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы не было выявлено. Это очень важный момент.
Чего мы боимся у больных с нарушениями проводимости, той или иной степени? Ответ один - полной блокады и соответственно тяжелой брадикардии. Соответветственно возникает вопрос - насколько вероятно такое развите событий во время анастезии? По тем данным, которые известны мне, при исходно имеющиейся внутрижелудочковой блокаде, даже на фоне нарушенной АВ проводимости, такая ситуация возникает довольно редко. Тем более в статьях речь не идет о здоровых субъектах. Например:

26 patients with bifascicular block defined as complete right bundle branch block and left anterior block diagnosed electrocardiographically according to Medrano's criteria, were studied to evaluate the indication for preoperatory pacemaker insertion due to the risk of complete A/V block, other cardiac complications were recorded carefully. 7 patients underwent a prophylactic insertion, due to associated first degree A/V block in 4 cases and in 3 cases due to symptomatic bifascicular block. No instance of complete A/V block was found in the study. The most severe complication recorded was in a patient who presented a myocardial infarction complicated with ventricular tachycardia. The risk of complete A/V block is low and only a small group of this patients should be considered for a preoperatory pacemaker insertion due to associated risk factors. Arch Inst Cardiol Mex. 1988 May-Jun;58(3):231-5

и еще:

BACKGROUND: The incidence of perioperative bradyarrhythmias in patients with bifascicular or left bundle branch block (LBBB) and the influence of an additional first-degree atrioventricular (A-V) block has not been evaluated with 24-h Holter electrocardiographic monitoring. Therefore the authors assessed the rate of block progression and bradyarrhythmia in these patients. METHODS: Patients (n = 106) with asymptomatic bifascicular block or LBBB with or without an additional first-degree A-V block scheduled for surgery under general or regional anesthesia were enrolled prospectively. Three patients were excluded. Of the 103 remaining, 56 had a normal P-R interval and 47 had a prolonged one. Holter monitoring (CM2, CM5) was applied to each patient just before induction of anesthesia and was performed for 24 h. The primary endpoint of the study was the occurrence of block progression. As secondary endpoints, bradycardias < 40 beats/min with hemodynamic compromise (systolic blood pressure < 90 mmHg) or asystoles > 5 s were defined. RESULTS: Block progression to second-degree A-V block and consecutive cardiac arrest occurred in one case of LBBB without a prolonged P-R interval Severe bradyarrhythmias with hypotension developed in another eight patients: asystoles > 5 s occurred in two cases and six patients had bradycardias < 40/min. Pharmacotherapy was successful in these eight patients. There was no significant difference for severe bradyarrhythmias associated with hemodynamic compromise between patients with and without P-R prolongation (P = 1.00). CONCLUSIONS: In patients with chronic bifascicular block or LBBB, perioperative progression to complete heart block is rare. However, the rate of bradyarrhythmias with hemodynamic compromise proved to be relevant. Because an additional first-degree A-V block did not increase the incidence of severe bradyarrhythmias and pharmacotherapy by itself was successful in nearly all cases, routine prophylactic insertion of a temporary pacemaker in such patients should be questioned. Anesthesiology. 1998 Mar;88(3):679-87

Если уже пациента имеется хроническая постоянная полная блокада, то тем более бояться уже нечего.
Еще несколько замечаний: а) Больные перед операцией обычно мониторируются, поэтому исходно выявить большинство нарушений проводимости не представляет труда. б) Проксимальная АВ блокада 3 ст, обычно доброкачественная, поддаётся медикаментозному лечению и даёт время, в случае необходимости на установку ЭКС. в) Естественно, ситуация должна рассматриваться индивидуально и в случае тяжелых, полостных операций, с возможной кровопотерей может быть пересмотрена, в пользу более углубленного обследования. Но в этой теме вроде такие случаи не обсуждались.

Сообщение от dmblok

Исходно, мне хотелось провести некоторую разницу между нарушениями ритма и проводимости. Как бы она очевидна, однако иногда эти понятия смешиваются... В настоящий момент коллегами инициирована беседа исключительно о нарушениях проводимости в контексте пользы снятия ЭКГ у предоперационных больных.

Я знал, что моя неточность будет подмечена. Действительно, я хотел бы обсудить более широкую проблему - периоперационное ведение пациентов с любыми нарушениями ритма, новзвращаясь в заднные рамки : я уже указал выше, что согласен с Вами - пациентам моложе 40 лет, без настораживающих обстоятельств в анамнезе и у которых при простом физикальном исследовании не выявлено аритмии, ЭКГ снимать не целесообразно.

Сообщение от dmblok

Больные перед операцией обычно мониторируются,

Вы не в кардиохирургии работаете ? Мониторинг грудных отведений ЭКГ до и во время операции не является обязательным у большинства пацентов некардиохирургического профиля. Однако имея некоторые определенные нарушения ритма до операции, я скорее всего захвачу с собой "липучки" с электродами и в ряде ситуаций буду чувствовать себя намного увереннее. Мониторинг ЭКГ в операционной также бывает нужен когда у пациента во время анестезии развивается плохо объяснимая "стандартными" причинами бради- или выраженная тахикардия, гипотензия, у больных с выраженными нарушениями микроциркуляции, когда пульсоксиметрия малоинформативна.

Все же .. интересно Ваше мнение :
Больного с АВ блокадой, скажем, 2-й степени тип Мобитц 1, идущего на плановую некардиохирургическую операцию будем рекомендовать снимать со стола ?
Как поступить с больным у которого до операции выявлены частые желудочковые экстрасистолы ?
Показано ли ЭХО-КГ пациентам с мерцательной аритмией ?

[dmblok]

Сообщение от zubarew

Вы не в кардиохирургии работаете ? Мониторинг грудных отведений ЭКГ до и во время операции не является обязательным у большинства пацентов некардиохирургического профиля.

Я не имею прямого отношения к хирургии вовсе, но Ваши слова меня несколько удивили. Я всегда представлял, что всем больным, которым проводится мало-мальски серьезная операция и требуется участие анастезиолога, облигатно мониторируется ЭКГ. Например: "Every patient receiving anesthesia shall have the electrocardiogram continuously displayed from the beginning of anesthesia until preparing to leave the anesthetizing location. STANDARDS FOR BASIC ANESTHETIC MONITORING (Approved by the ASA House of Delegates, last amended on October 25, 2005)" Подобных ссылок много. Дискутируется пожалуй только: "Electrocardiographic monitoring in healthy young adult outpatients: mandatory or optional?" [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Может быть акцент в Ваших словах на слове "грудных"? В таком случае куда Вы крепите электоды?

Что касается темы предыдущих сообщений, то еще пару ссылок:
1)"IS ROUTINE PRE-OPERATIVE ELECTROCARDIOGRAM NECESSARY?" [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2) "The Preoperative Electrocardiogram What Is the Role in 2007?" [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от zubarew

Все же .. интересно Ваше мнение :
Больного с АВ блокадой, скажем, 2-й степени тип Мобитц 1, идущего на плановую некардиохирургическую операцию будем рекомендовать снимать со стола ?

Мы же говорим об исходно здоровых субъектах, без известных органических заболеваний сердца? Ситуация зависит от некоторых факторов (длительность анамнеза, частота пульса, АД, сотношение проводных/непроводных комплексов и тд.). В общей ситуации АВ блокада 2 степени 1 типа относительно доброкачественная, возникает на уровне узла, при переходе в полную сопровождается хорошим замещающим ритмом, поддается лечению и тд. Конечно возможны варианты. Подход индивидуальный.

Сообщение от zubarew

Как поступить с больным у которого до операции выявлены частые желудочковые экстрасистолы ?

Если речь идет о пациентах без заболеваний сердца - никак. Для проформы можно скоррегирровать электролиты. Иногда помогает. На ход операции одиночные экстрасистолы вряд ли повлияют.

Сообщение от zubarew

Показано ли ЭХО-КГ пациентам с мерцательной аритмией ?

Показанно. Обычно в плановом порядке.

Сообщение от dmblok

Я не имею прямого отношения к хирургии вовсе, но Ваши слова меня несколько удивили. Я всегда представлял, что всем больным, которым проводится мало-мальски серьезная операция и требуется участие анастезиолога, облигатно мониторируется ЭКГ.

.. ммм, Вы правы. Я знал, что мониторинг ЭКГ во время анестезии является обязательным во время анестезии по Гарвардскому стандарту мониторинга. В лечебных учреждениях, в которых мне доводилось бывать в операционных, больным некардиохирургического профиля мониторинг ЭКГ использовался только по специальным показаниям. Специально уточнил - в российском приказе то же самое - ЭКГ мониторинг действительно должен проводиться всем больным, не зависимо от возраста и проддолжительности операции, во время анестезии ( http://www.medband.ru/article/103/41/ ). Очевидно предварять такой приказ должен был другой - об обязательной обеспечении каждой операционной монитором, позволяющим снимать ЭКГ. Сегодня же обсужу этот вопрос с заведующим.

Кончно же я имел в виду не грудные отведения v1 - v6, а стандартные отведения I - III в их "грудном" варианте для монитора .. или в этом случае у них есть специальное название ?

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

ЗЫ .. правда до конца понять, почему нужно мониторировать ЭКГ у всех пациентов во время анестезии, но при этом нельзя снять и описать пленку до операции я, пожалуй, не смог.

[KMN]

Сообщение от zubarew

ЗЫ .. правда до конца понять, почему нужно мониторировать ЭКГ у всех пациентов во время анестезии, но при этом нельзя снять и описать пленку до операции я, пожалуй, не смог.

Может потому, что ЭКГ - статика, без внешнего воздействия. А мониториринг ЭКГ - динамика и в условиях агрессии со стороны (лекарства, стресс, сама операция и тд.)

[plexus456]

Есть ли особенности ведения больного с АВ-блокадой третьей степени?Есть.
Во время анестезиологического пособия:
во-первых, нужен мониторинг ЭКГ (да -рутинно всем не проводим, работаем не по Гарвардскому стандарту, извините, но денег на электроды нет)
во-вторых, нужна установка пейсмеркера (есть и такие рекомендации), ну хотя возможность применять временную ЭКС - в нашем госпитале такой возможности нет, поэтому данный больной был бы отписан

Встретил в одной статье статистику Medicare (федеральная программа в США льготного медицинского страхования для лиц старше 65 лет и инвалидов) по 5%-й репрезентативной выборке для пациентов, старше 65 лет, перенесших одну из 13 больших некардиохирургических операций с 2000 по 2004 годы. Привожу таблицу без сокращения :

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Как можно видеть самыми распространенными операциями у этой возрастной категории пациентов (среди которых у 18,4 % имелась сердечная недостаточность, у 34,4 % пациентов до операции была диагностирована ишемическая болезнь сердца) были большие ортопедические вмешательства - протезирование тазобедренного и коленного суставов. Напротив, ампутация нижней конечности выше и ниже колена в явном меньшинстве.

Hammill BG, Curtis LH et al. Impact of Heart Failure on Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2008; 108:559–67

[michmed]

Спасибо, очень интересная табличка.
Интересно, почему так много открытых холецистэктомий?

Как много ? На 17 830 лапароскопических 7 724 открытых .. у пациентов старше 65, большинство из которых в сопутствующих имеют сердечную недостаточность и ИБС.
Для этой категории лапароскопия с нагнетанием CO2 в брюшную полость сопряжена с достаточно высоким периоперационным риском. У многих из них в сопутствующих также есть хроническая дыхательная недостаточность и постоянная гиперкапния, снижены возможности компенсации + дополнительный риск, связанный с обратным положением Тренделенбурга. Так что такое соотношение - это очень круто.

[michmed]

Сообщение от zubarew

Как много ? На 17 830 лапароскопических 7 724 открытых .. у пациентов старше 65, большинство из которых в сопутствующих имеют сердечную недостаточность и ИБС.
Для этой категории лапароскопия с нагнетанием CO2 в брюшную полость сопряжена с достаточно высоким периоперационным риском. У многих из них в сопутствующих также есть хроническая дыхательная недостаточность и постоянная гиперкапния, снижены возможности компенсации + дополнительный риск, связанный с обратным положением Тренделенбурга. Так что такое соотношение - это очень круто.

Да, конечно, все логично. Честно, я этот вопрос не разбирал - не касаюсь пока. Но там всякие low-pressure laparoscopic cholecystectomy, abdominal wall lift...
В группах открытой и лапароскопической эктомий одинаковый процент больных с heart failure and CAD, при этом. Разве не должно тогда быть больше в группе открытой?
Собственно, потому и поднял вопрос. Не помню что-то, чтобы наши эндоскописты, вообще поднимали эту тему. Уточню, как обстоит дело.

А вот так выглядели исходы по группам: смертность и повторное поступление в стационар по к-л причинам в течение 30 дней (таблица в аттаче). Самая высокая летальность .. в группе больных перенесших высокую ампутацию. Видимо, в США, надо быть совсем плохим, чтобы тебе конечность ампутировали.
Собственно, выводы авторов - не смотря на последние улучшения периоперационного ведения пожилых пациентов, сердечная недостаточность остается важным фактором риска послеоперационной смертности.

[michmed]

Возвращаясь к "баранам"..
Можно двояко интерпретировать значительно более высокую летальность в группе открытых:
1. Изначально туда попали самые тяжелые;А)кому побоялись делать скопически, Б) Шли на перитонит.
2. Или же открытая эктомия - имеет большее пагубное влияние, чем лапароскпические риски.

Да нет, здесь, безусловно первый вариант. Думаю, пациенты, которым выполнялась открытая холецистэктомия имели исходно более тяжелую хирургическую патологию, мех. желтуха, перитонит итп. Хотя пациентов с сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца было примерно одинаковое количество в обеих группах.

[reopoliglucin]

а кртиерии отбора на лап-холе при ХСН? ктонибуть встречал нормальные рекомендации?? (оч интересно)