гестационный сахарный диабет

[Sorokin]

Предлагаю обсудить в теме пропасть, возникшую между критериями диагноза гестационный сахарный диабет, предлагаемыми к использованию в нашей стране и в мировой практике. Для меня вопрос особенно актуален, т.к. приходится много работать с беременными, а вопросов пока больше, чем ответов.

Критерии диагноза ГСД:
1) IADPSG: достаточно однократного получения следующих показателей при проведении ОГТТ: гликемия в венозной плазме:
натощак: >5.1 ммоль/л
+ 1 час: >10.0
+ 2 часа: >8.5
2) ADA: достаточно двукратного получения гипергликемии, согласно следующим cut-off при проведении ОГТТ: венозная плазма:
натощак: >5.3 ммоль/л
+ 1 час: >10.0
+ 2 часа: >8.6
При этом тут же ADA отмечает, что готова обсудить принятие критериев IADPSG:
At the time of publication of this update, ADA is planning to work with U.S. obstetrical organizations to consider adoption of the IADPSG diagnostic criteria and to discuss the implications of this change. While this change will significantly increase the prevalence of GDM, there is mounting evidence that treating even mild GDM reduces morbidity for both mother and baby ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
3) Россия (последняя редакция Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом’ 2009) – ссылка на критерии ВОЗ, 1999:
Капиллярная кровь:
натощак: >6.1 ммоль/л
+ 2 часа: >7.8 ммоль/л
Венозная плазма:
натощак: >7.0 ммоль/л
+ 2 часа: >7.8 ммоль/л
При этом в алгоритмах не указано, достаточно ли однократного определения гипергликемии по отрезным точкам или нужно повторное подтверждение, как в случае с другими типами диабета.
Согласитесь, разница между 5.1 и 7.0 натощак весьма существенная. Критерии диагноза, предлагаемые в ряде других стран и отличающиеся от выше приведённых, думаю, можно в данной теме не рассматривать.
В одной из крупных работ, включивших более 10.000 беременных ГСД был выявлен в 37.7% (!), согласно критериям IADPSG, и у 12.9% на основании критериев ADA ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
По данным наших регистров, ГСД выявляется примерно у 4% беременных.
При этом, естественно, рекомендации IADPSG возникли не на пустом месте, а по данным результатов HAPO – многоцентрового эпидемиологического исследования, включившего более 25.000 беременных и призванного определить, какие уровни гликемии способны влиять негативно на перинатальный прогноз.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Что касается отрезных точек для принятия клинического решения о начале инсулинотерапии и критериев компенсации, то здесь разногласий ещё куда больше. Итак, поехали по критериям:
1) В нашей стране критерии компенсации ГСД по гликемии не отличаются от других типов диабета.
2)[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- натощак > 5.5 ммоль/л
- через 1 час > 8.0 ммоль/л
- через 2 часа > 7.0 ммоль/л
3) Пятая Международная Рабочая Конференция, посвящённая изучению ГСД и проходившая в 2007 году ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), постановила рассматривать в качестве целевых цифр гликемии натощак 5.0-5.5 ммоль/л, через 1 час после приёма пищи < 7.8 ммоль/л, через 2 часа <6.7 ~ 7.1 ммоль/л.
4) Национальный институт здоровья (NICE - The National Institute for Health and Clinical Excellence) выступает со своими рекомендациями относительно целевых цифр гликемии при ГСД ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]): натощак 3.5-5.9 ммоль/л и через 1 час после приёма пищи < 7.8 ммоль/л.
5) Гайдлайн Канадской Ассоциации Диабетологов (Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32 (Suppl 1): S168-S180.) рекомендует в качестве целевых цифр гликемии следующие: натощак 3.8-5.2 ммоль/л, через 1 час после еды 5.5-7.7 ммоль/л, через 2 часа после еды 5.0-6.6 ммоль/л.
Список, конечно, можно продолжать и дальше…

Также достаточно важен вопрос о показаниях к проведению ОГТТ у беременных. Данные крупных исследований продемонстрировали, что скрининг, основанный на учёте факторов риска в сравнении с универсальным скринингом, пропускает почти в два раза больше случаев ГСД (2.7% против 1.45%) (Griffin ME, Coffey M, Johnson H, et al. Universal vs. risk factor-based screening for gestational diabetes mellitus: detection rates, gestation at diagnosis and outcome. Diabet Med 2000; 17: 26-32.).
В группе беременных, лишённых факторов риска, распространённость ГСД примерно составляет 2.8% (Moses RG, Griffiths R, Davis W. Gestational diabetes. Do all women need to be tested? Aust NZ J Obstet Gynaecol 1995; 35: 387-9.).

Я отдаю себе отчёт в том, что гликемия натощак 5.1 или 5.3 у беременной подразумевает возможность компенсации ГСД диетой, но часто возникают бодания и недопонимание с акушерами по критериям диагноза и выдаче соответственных рекомендаций даже по диете. И беременная не всегда может адекватно воспринять разговор о имеющемся у неё ГСД, вопреки отечественным критериям, да ещё если доктор не выставляет диагноз на бланке. Вопрос о критериях компенсации считаю не менее важным, и здесь в голове, если честно, тоже не всё по полочкам. Если говорить о показаниях к проведению ОГТТ, то мы снова не можем проводить его у всех беременных, хотя это рекомендации, основанные на доказательствах.

[Melnichenko]

Дело не только в "поговорить о критериях" - куда хуже то , что поговорить и сделать некие отечественные эпидемиологические проспективные работы было более чем нужно уж годков 20 как , и честно скажу - порывалась запустить сей процесс . наиболее продвинутые на сегодня в этом вопросе - кафедра проф ИЮ Демидовой ( доц Рагозин , кмн Арбатская )

Как и любой вопрос , зависающий между смежными специальностями , гестационный диабет в нашей стране - черная дыра , куда проваливаются , вероятно , многие неблагоприятные исходы беременности .
Впрочем , последнее , что я слышала от гинекологов на эту тему- а беременной не станет плохо от глюкозы ?

( Я еще не начинала говорить о том , как правильно проводить тест )

Одним словом , тема суперперезрела и ведущие центры в большом долгу ( с)

Ксати о ведущих центрах - прир колоссальной любви акад Никитина к эпидемиологии не взяться ли за это дело Новосибирску ? Программа и тд

[ELENA_VLAD]

Дважды на международных конгрессах "Диабет и беременность" в 1996 и 2007 я подходила с этими вопросами к Мойше Ходу, одному из ведущих специалистов из Израиля, с вопросами, какие критерии лучше, следует ли обследовать женщин без факторов риска. Он очень демократичен в общении. Каждый раз он говорил - наладьте любой скрининг, словно понимал, насколько это проблемно на наших необъятных просторах. Действительно, несмотря на мои почти ежегодные сообщения на конференциях акушеров-гинекологов, они продолжают присылать на тесты на последних неделях и "Срочно" присылать бедняг с глюкозурией беременных.
Пока не будет Приказов МЗСР, никакие местные методические письма не переломят ситуацию.
Что до вреда глюкозы - не считаю критичным проведение теста по венозной плазме - по крайней мере, мне это отстоять перед нашими начальниками не удалось, в организационном и исполнительском плане это сложно и трудновыполнимо.
А вот порог ТТГ 2,5 гинекологи очень полюбили и периодически уровень ТТГ определяют и даже тироксин стали рекомендовать. Это заслуга Фадеева В.В. - он наших гинекологов очаровал и убедил.

[Melnichenko]

Согласна - это к вопрсоу о роли личности в истории .
Куда хуже в первой позицией - разумеется , можно и по капиллярной - если глюкоза плазме недоступта , хоть гликемию в 15 ммоль/л не пропустишь ..
Но почему надо делать все чреез одно место - не знаю.
Если есть реальная пробелма распреджеления тканевой жидкости и если доказательная даба получена по плазме - зачем надо работать с капиллярной ? Ну не в тундре же живем .
А любые критерии есть - перенесен тест с 75 граммами ( который , кстаи , выполняют черт -те как ). В том -то и вопрос - будм все-таки напрягаться и вводить жесткие критерии , или для наших туземцев и так сойдет ?
Приках МЗ - это прекрасно , но ТТГ -то полюбили и без приказа .
А впереди еще одна пробелма - 25( ОН ) Д..

[AlexT]

Сообщение от ELENA_VLAD

Что до вреда глюкозы - не считаю критичным проведение теста по венозной плазме - по крайней мере, мне это отстоять перед нашими начальниками не удалось, в организационном и исполнительском плане это сложно и трудновыполнимо.

Интересно, как аргументируют сложность и трудновыполнимость???
Намного легче организовать проведение исследований по плазме. чем адекватную обработку капиллярной крови.
Скрининги 1-2 триместров проходят без всяких колебаний, например, да и куча разных исследований начиная от TORCH и гепатитов до гормонов разных...
У нас правда это приказом МОЗ оформлено - схема двухэтапного скрининга (50/ 100г), гликемия по венозной плазме.
Даже такая схема организационных претензий не вызывает...

[Sorokin]

Сообщение от Melnichenko

Как и любой вопрос , зависающий между смежными специальностями , гестационный диабет в нашей стране - черная дыра , куда проваливаются , вероятно , многие неблагоприятные исходы беременности .

С этим, конечно, в первую очередь, связана актуальность проблемы.
Если говорить об определении гликемии в капиллярной крови и венозной плазмы, то разница в затратах государства не будет ведь принципиальной. Хотя сейчас эти вопросы носят риторический характер.

Сообщение от Melnichenko

Ксати о ведущих центрах - прир колоссальной любви акад Никитина к эпидемиологии не взяться ли за это дело Новосибирску ? Программа и тд

Пригласил к обсуждению Сазонову Ольгу Владимировну.

И, что ещё интересно: уважаемый AlexT отметил, что Украина, видимо, без особых проблем и крупных эпид. исследований приняла новые порядки скрининга у беременных...

[ELENA_VLAD]

Галина Афанасьевна! ТТГ полюбили лишь продвинутые гинекологи и частные клиники, массово он не определяется. Интересно, что у соседей в Новосибирске?
Массовый скрининг по плазме - тройное вхождение в вену процедурной сестрой. Организационно ВСЕМ - нереально. Возможно обсуждение венозной плазмы в группах риска. Мы же смотрим по плазме уровень гликемии натощак - забор крови осуществляют в женских консультациях и ее увозят в единую лабораторию. Денег на скрининг ТТГ нет.
Кроме наших больших городов есть маленькие Козульки. Там в\В не пройдет точно. В п.1 работы иностранцев - это спланированные исследования, проводятся подготовленными для этого группами специалистов.
Наверное, меня сравните с investigator, но [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] вот такова реальность нашей местной медицины. Конечно, в ЖК лучше - бедненько, но чистенько.

[ELENA_VLAD]

Истинный ГСД - удел группы женщин с факторами риска, наиглавнейшим из которых является избыточный вес. Именно эти женщины - полные, старшая возрастная группа страдают в Америке, Пакистане, Индии и пр. Им даже назначают таблетки - лучше дать их, чем ничего, поскольку проблема с инсулинотерапией у этой категории очень актуальна (мое впечатление с конгресса 2011).
У нас пациентки другие по возрасту, весу, поэтому группа риска уже малочисленнее. Их осматривает эндокринолог перинатального центра и определяет проведение ОТТГ. Критерии используем ВОЗ, потому что это организационно проще и пропечатано в Алгоритмах. Самодеятельность Минздравом не приветствуется.
Тотальный скрининг пытались проводить ЖК лет 7-10 назад с использованием глюкометров - нагородили дров. Только женщин гоняли по анализам.

[AlexT]

Двухэтапная схема достаточно удобна.
Дается 50 г глюкозы и однократно забирается кровь через час.

[AlexT]

Сообщение от ELENA_VLAD

Тотальный скрининг пытались проводить ЖК лет 7-10 назад с использованием глюкометров - нагородили дров. Только женщин гоняли по анализам.

Как говорится, "учите материальную часть". Сейчас приемлемую точность при потоке в наших условиях может давать только использование венозной плазмы/сыворотки.

[FilippovaYulia]

Удобна для кого? В 2002 г попыталась ввести подобную схему в одной ж/к (у меня прекрасные отношения с ее заведующей, человек проникся проблемой). И столкнулись с неразрешимой проблемой - ВНИМАНИЕ!!! - закупки и развески глюкозы! Не буду вдаваться в бюрократические заморочки. но изготавливать навески моногидрата глюкозы в ж/к оказалось просто невозможно. А так же столкнулись с чисто организационными проблемами очереди у лаборатории (вот только не надо писать в следующем посте, что "очереди быть не должно". В муниципальных заведениях - были, есть и будут) - когда через час подходит беременная, принявшая 50 мкг глюкозы, - она же идет сдавать "без очереди". Очередь орет и бежит писать жалобы. После восьмой жалобы (святая женщина!) заведующая мне тихо и смущенно сказала: "Ну Вы уж извините".... Простите за спич, но раз уж зашла речь о российских реалиях... Причем даже не глухого села, а города-"миллионера".

[AlexT]

Какая разница 50 г мерять или 75???
Никогда не сталкивался с жалобами на беременных вне очереди. Как то люди добрее, наверно.
А вообще от твердости персонала и организации зависит. Обычно адекватные требования очередь понимает.

[AlexT]

Сообщение от FilippovaYulia

И столкнулись с неразрешимой проблемой - ВНИМАНИЕ!!! - закупки и развески глюкозы! Не буду вдаваться в бюрократические заморочки. но изготавливать навески моногидрата глюкозы в ж/к оказалось просто невозможно.

Мешок глюкозы и коробка конфет в лабораторию - и нет проблем. Это тоже жизненные реалии.

Кроме того, венозное взятие решает и проблему очередей У ЛАБОРАТОРИИ. Организуется взятие крови в манипуляционной ЖК. Думаю, что проблемы с очередями будут поменьше.

[Melnichenko]

Мешок конфет в лабораторию не заставит развешивать аптеку

[AlexT]

Ну весы же есть в лаборатории.