Правильно ли я поступил?

Сообщение от dmblok

Постараюсь пояснить свое субъетивное мнение.
Если с точки зрения лечащего анестезиолога, само оперативное вмешательство гарантированно не таит в себе никаких приключений

Каких "приключений", например ? Переход на торакотомию с подключением байпаса ? Скажем так, маловероятно.
Решение вопросас, продолжать операцию или нет - ето вопрос здравого смысла и сопоставления рисков той или иной тактики. С одной стороны, маловероятно, что сама по себе операция как-либо повлияет на вероятность успешной екстубации, с другой нужно как-то обосновать те ресурсы, которые были израс ходованы на етот случай и обьясниться с больной, ради чего она подвергалась риску, была интубирована и вентилировалась несколько часов, если операция ей так и не была выполнена. Есть вероятность, что вскоре она может поступить с ушемлением грыжи и кишечной непроходимостью и операцию нужно будет делать уже неотложно. Больная была успешно интубирована трубкой 6,5 и налажена еффективная вентиляция, кроме того, она получила полную дозу релаксантов, так надо было продолжить операцию, чтобы решить хотя бы одну проблему. При биопсии гортани, например, используются трубки гораздо меньшего диаметра без особенных проблем.

Кроме того, я не специалист, но на 99% уверен, что ЛОРы никакой активной тактики предпринимать не будут и будут вести етот стеноз консервативно. По крайней мере, до тех пор, пока он асимптоматичен. Так что теперь, не оперировать грыжу вовсе ?"

[cactus1972]

То zubarev: Автор темы пишет, что ардуан был введен после выполнения ларингоскопии и визуализации голосовой щели. Видимо, картина не вызывала сомнений в возможности интубации,хотя я бы поостереглась вводить "длинные" релаксанты до установки эндотрахеальной трубки и контроля ее расположения.

Сообщение от Dr. Vadim

...Преоксигенация, индукция, прямая ларингоскопия, отличная видимость голосовой щели. Ввожу 8 мг пипекурония (ардуана)...

У меня после повторного прочтения темы сложилось впечатление, что недоглядели все. Хирург, направивший на операцию, дал формальный список необходимых обследований, не подумав о необходимости консультации ЛОР у больной после трахеостомии. Хирург стационара слишком поверхностно отнесся к сложной больной и поставил ее в план на следующий день после поступления, не обсудив предварительно с анестезиологом тактику обследования. Анестезиолог (да простит меня уважаемый доктор Вадим) не пригласил для подстраховки эндоскопистов, зная, что он берет больную с несколькими факторами риска по сложной интубации (хотя сложно судить, не зная, какая тактика принята в данной клинике). Но он оказался единственным, кто трезво оценил свои возможности и, будучи не уверенным в том, что операциия и анестезия пройдут без осложнений, настоял не начинать операцию.

P.S. ИМХО - таких больных - сложных, недообследованных - надо заранее докладывать зав.отделением. Разделение ответственности+возможность избежать той конфликтной ситуации, которая сложилась после отмены операции.

[dmblok]

Сообщение от zubarew

Каких "приключений", например ?

Представления не имею. Коллеги упоминали, что-то про "внутрибрюшное давление", "послеоперационные легочные осложнения" и тд. Вам виднее.
Что-то лечащего врача напрягло. Некоторые аргументы им приведены.

Могу лишь повториться: "Если с точки зрения лечащего анестезиолога, само оперативное вмешательство гарантированно не таит в себе никаких приключений и время экстубации не будет отличаться, от того была операция или нет - то, конечно, смысла останавливать хирургов нет."

Уверен, что коллеги, которые имеют дело с подобными случаями, могут дополнительно пролить свет.

Сообщение от zubarew

Решение вопроса, продолжать операцию или нет - ето вопрос здравого смысла и сопоставления рисков той или иной тактики. С одной стороны, маловероятно, что сама по себе операция как-либо повлияет на вероятность успешной екстубации, с другой нужно как-то обосновать те ресурсы, которые были израс ходованы на етот случай и обьясниться с больной, ради чего она подвергалась риску, была интубирована и вентилировалась несколько часов, если операция ей так и не была выполнена.

По моему мнению, в случае отсутствия официальных рекомендаций, сопоставлять риски должен лечащий врач. Все особенности нам неизвестны. В том числе объем грыжевого дефекта, объективные показатели ФВД и тд.
Не думаю, что если потратить немного слов, будут трудности с объяснениями с пациенткой. Что касается израсходованных ресурсов, то их, конечно, жалко

Сообщение от zubarew

Есть вероятность, что вскоре она может поступить с ушемлением грыжи и кишечной непроходимостью и операцию нужно будет делать уже неотложно.

По-моему речь о выписке из стационара не шла.

Сообщение от dmblok

По моему мнению, в случае отсутствия официальных рекомендаций

Приказов эм-зэ-эр-эф ?

Сообщение от dmblok

Уверен, что коллеги, которые имеют дело с подобными случаями, могут дополнительно пролить свет.

Имею с подобными случаями (вентральные грыжи, непрогнозируемые трудные интубации итп) дело довольно регулярно. Иначе бы не стал сюда писать.

[dmblok]

Сообщение от zubarew

Приказов эм-зэ-эр-эф ?

А что есть какие-то другие рекомедации?

Сообщение от zubarew

Имею с подобными случаями (вентральные грыжи, непрогнозируемые трудные интубации итп) дело довольно регулярно. Иначе бы не стал сюда писать.

Кто бы сомневался. Вам и карты в руки предметно обсудить резоны ТС. Уверен он, при необходимости, ответит на Ваши уточняющие вопросы.

Сообщение от dmblok

А что есть какие-то другие рекомедации?

К сожалению, в анестезиологии очень мало стандартов практики имеют высокие уровни доказательности и утверждены рекомендациями авторитетных мировых ассоциаций.

Сообщение от dmblok

По моему мнению, в случае отсутствия официальных рекомендаций, сопоставлять риски должен лечащий врач. Все особенности нам неизвестны.

Даже в случае наличия соответствующих рекомендаций, врач должен сопоставлять риски и действовать по обстоятельствам. А заведующий должен следить, чтобы врачи в его отделении лечили в соответствии с наилучшими стандартами практики, а не занимались волюнтаризмом (это также его полное право). В данной ситуации заведуюший высказал несогласие с выбранной врачом тактикой. Мое скромное мнение, замечания заведуюшего были вполне справедливы (аргументы я привел выше).

Мне интересна дальнейшая судьба этой больной - если ЛОРы решат оставить все как есть и не предпримут никаких действий в отношении устранения стеноза (думаю, скорее всего так и будет), то повторно встанет вопрос о герниопластике. С теми же исходными данными. Дежавю, однако.

[cactus1972]

Сообщение от zubarew

...Даже в случае наличия соответствующих рекомендаций, врач должен сопоставлять риски и действовать по обстоятельствам. А заведующий должен следить, чтобы врачи в его отделении лечили в соответствии с наилучшими стандартами практики, а не занимались волюнтаризмом (это также его полное право). В данной ситуации заведуюший высказал несогласие с выбранной врачом тактикой. Мое скромное мнение, замечания заведуюшего были вполне справедливы (аргументы я привел выше)...

Полагаю, данный случай изначально не был обсужден с заведующим. Он был поставлен перед фактом отмены операции уже после снятия больной со стола. Разумным было бы сообщить начальнику о своем решении ДО отмены операции, а заодно обсудить с ним дальнейшую тактику. Но в случае принятия решения оперировать наркоз должен быть проводить заведующий, как наиболее опытный специалист.

[dmblok]

Уважаемый Александр Сергеевич, для людей крайне далеких от темы обсуждения (но живо интересующихся), гораздо проще воспринимать информацию, когда профессионалы вместе с собственными аргументами еще и оспаривают резоны оппонентов.
Мне со стороны, в частности, осталось непонятным:
1) Достаточно ли информации о больном для принятия заочного решения в принципе (размер грыжевого дефекта и тд)?
2) Действительно ли можно опираясь лишь на представленные исходные данные, достоверно говорить, что продленная вентиляция больному не потребуется? И имеет ли вообще продленная вентиляция значение, в контексте данной темы?
3)Могут ли возникнуть дополнительные сложности у анестезиолога, если потребовалась бы реинтубация трахеи, по каким-либо причинам, в раннем послеоперационном периоде?
4)Какое отношение к ситуации имеет зав. хирургическим отделением?

PS В общем случае, если нет очевидных преимуществ той или иной тактики, мне лично более импонирует осторожный подход. Особенно, когда нет уверенности в собственных силах, а время для раздумий ограничено. При зрелом размышлении, возможно, будет понятно - задний ход можно было бы не давать. Это не проблема. Так формируется индивидуальный опыт.

Сообщение от dmblok

Уважаемый Александр Сергеевич, для людей крайне далеких от темы обсуждения (но живо интересующихся), гораздо проще воспринимать информацию, когда профессионалы вместе с собственными аргументами еще и оспаривают резоны оппонентов.
Мне со стороны, в частности, осталось непонятным:
1) Достаточно ли информации о больном для принятия заочного решения в принципе (размер грыжевого дефекта и тд)?
2) Действительно ли можно опираясь лишь на представленные исходные данные, достоверно говорить, что продленная вентиляция больному не потребуется? И имеет ли вообще продленная вентиляция значение, в контексте данной темы?
3)Могут ли возникнуть дополнительные сложности у анестезиолога, если потребовалась бы реинтубация трахеи, по каким-либо причинам, в раннем послеоперационном периоде?
4)Какое отношение к ситуации имеет зав. хирургическим отделением?

PS В общем случае, если нет очевидных преимуществ той или иной тактики, мне лично более импонирует осторожный подход. Особенно, когда нет уверенности в собственных силах, а время для раздумий ограничено. При зрелом размышлении, возможно, будет понятно - задний ход можно было бы не давать. Это не проблема. Так формируется индивидуальный опыт.

Вроде бы речь шла о заведуюшем РАО, нет ?

[Dr. Vadim]

Кортикостероиды были введены перед транспортировкой из операционной в РАО (8 мг дексаметазона).

Александр Сергеевич! Вы пишете, что 8 мг ардуана уже было введено и плавало внутри больной и, мол, что уж там останавливаться и какие тут могут быть разговоры о минимализме. Ну как?... А операция? А рецидивность большой грыжи, подразумевающая разрешение проблемы с первой сеткой и уже затем использование второй? А руки хирурга, прямо скажем, не самые золотые в этой ситуации? Минимализм он и есть минимализм. Вы правы, ИВЛ адекватна, ситуация под контролем. Но это-то и есть минимализм, потому что будущее всегда неизвестно. Вы также правы в том, что наша работа заключается в оценке рисков, а проведение самой анестезии - дело техники, которая нарабатывается с опытом. Я решил проблему соотношения рисков в пользу отмены операции. Мой вопрос был в том, может ли считаться это решение принятым в пользу пациента? Пациент жив и это неоспоримо, а операция ради операции - это девиз наших хирургов, потому что за невыполнение спускаемых на них сверху планов из ТФОМСа они получают штрафные финансовые санкции. Их позиция понятна и даже вызывает сочувствие, но при чем здесь медицина?? Врачи не должны руководствоваться экономическими стандартами в лечении! Но это уже флуд и тема скатится к речи Рошаля...

До операции не было никаких оснований усомниться в успешности интубации трахеи. Открывание рта, подвижность в атланто-затылочном суставе, тиреоментальное расстояние, отсутствие клиники дыхательной недостаточности, формально нормальные значения показателей ФВД - ничего не говорило о риске трудной интубации, да и не было трудной интубации; полный обзор голосовой щели, никаких видимых препятствий, рубец по передней поверхности шеи был увиден только после того, как стало ясно, что что-то искать необходимо и тогда уже начали пристально разглядывать просвет трахеи при свете лампочки ларингоскопа.

Ну а ЛОРы-то что решили как-нибудь проблему стеноза ? Поставили стент или рекомендовали консервативную терапию ?

[Dr. Vadim]

Про ЛОРов не могу сказать. Попробую узнать самостоятельно. Сомневаюсь только, что кто-то вспомнит эту пациентку. Если её выписали, то значит и забыли: я ж говорю - в голове у всех только МЭСы и сроки пребывания в стационаре.

[igorina]

По моему сильно все усложняете. С похожей ситуацией сталкивалась, только оперативное вмешательство по экстренным показаниям (ущемление) и возраст за 60. Труба ушла 6.0. Операцию куда уже было отменять...Перевод к себе же в ОРиТ и ранняя экстубация под прикрытием гормонов. А с ларингальной вообще бы не связывалась. Проводниковую думала, но не уверена была что "буду там". Да и в случае высокого блока, один пень - интубировать.

[cactus1972]

Сообщение от igorina

По моему сильно все усложняете. С похожей ситуацией сталкивалась, только оперативное вмешательство по экстренным показаниям (ущемление) и возраст за 60. Труба ушла 6.0. Операцию куда уже было отменять...Перевод к себе же в ОРиТ и ранняя экстубация под прикрытием гормонов. А с ларингальной вообще бы не связывалась. Проводниковую думала, но не уверена была что "буду там". Да и в случае высокого блока, один пень - интубировать.

Мне представляется, что Ваш случай и ситуация, описанная доктором Вадимом - две большие разницы. Вы описываете экстренную больную с ущемленной грыжей, которая должна быть прооперирована независимо от возраста, наличия и выраженности сопутствующей патологии, в условиях минимально необходимого обследования. Естественно, в этом случае Вы выставляете соответствующую степень анестезиологического риска. Совсем другое дело - плановая больная, которую была возможность обследовать перед операцией и заранее обсудить тактику. Однако в силу ряда причин этого сделать не удалось.
Скажите, в описываемом Вами случае, о какой проводниковой анестезии шла речь? Операция по поводу ущемленной грыжи вполне может перейти в лапаротомию с резекцией кишки и назоинтестинальной интубацией. Вам по-любому пришлось бы перейти на ЭТН. Какова была локализация грыжи, ее размеры? Были ли у больной водно-электролитные нарушения?

[Dr. Vadim]

Так я и не смог получить достоверную информацию о судьбе моей пациентки. Кто-то из хирургов говорил, что она получила новое направление на плановую госпитализацию в хирургию, а про тактику ЛОРов они не знают... Классно будет, когда она приедет без консультации ЛОРа То есть получится, что просто передвинули операцию по времени, а описанных событий как будто и не было.