интраоперационная ТЭЛА

[Джейсон]

Уважаемые коллеги, впервые в своей недолгой анестезиологической практике столкнулся с интраоперационным тромбозом ветвей легочной артерии и по всей видимости левой среднемозговой артерии, хотелось бы узнать ваше мнение и ваши результаты применения интраоперационно активатора тканевого плазминогена (альтеплаза) или (на худой конец) стептокиназы, если таковые имеются.

[reopoliglucin]

Сообщение от Джейсон

интраоперационно активатора тканевого плазминогена (альтеплаза) или (на худой конец) стептокиназы, если таковые имеются.

такое возможно??

[Джейсон]

Сообщение от reopoliglucin

такое возможно??

Мною был проведен интраоперационный тромболизис альтеплазой при комбинированной флебэктомии, исход благоприятный, но на ваш взгляд на сколько это оправдано ?

[thorn]

Сообщение от Джейсон

Мною был проведен интраоперационный тромболизис альтеплазой при комбинированной флебэктомии, исход благоприятный, но на ваш взгляд на сколько это оправдано ?

Конечно, все противопоказания для тромболизиса при массивной ТЭЛА относительные, тем более в сочетании с инсультом (?), но все-таки круто... А инсульт в результате парадоксальной эмболии что ли? Думаю, ничего подобного Вы не найдете - Ваш случай уникален. За кордоном такое невозможно – скорее сделают эмболэктомию или катетерную деструкцию (может с небольшой дозой урокиназы локально после деструкции), а у нас, мне кажется, нереально интраоперационно поставить стопроцентно такой диагноз да и решиться на системный лизис… Интересно, как все-таки был подтвержден диагноз, какая операция? Вообще, если не затруднит, может опишете поподробнее?

[Dr. Giggles]

Сообщение от Джейсон

Мною был проведен интраоперационный тромболизис альтеплазой при комбинированной флебэктомии, исход благоприятный, но на ваш взгляд на сколько это оправдано ?

Уважаемый, Джейсон! Интраоперационно с целью терапии ТЭЛА мы не применяли фибринолитики и антикоагулянты, к счастью случаев таких не было. За последний год: На «столе» у двух больных было снижение ET CO2, сатурации. В п/о периоде потребовалась оксигенотерапия, гепарин, или фраксипарин в лечебных дозах. Диагноз ставили по клинике – тромбоэмболия мелких ветвей ЛА.
Дважды в п/о периоде пришлось применять стрептокиназу – ТЭЛА сопровождалась коллапсом, выраженной ОДН. Первый раз у больной 56 лет, ч/з 10 часов после пластики мышц тазового дна – фибринолиз осложнился наружным кровотечением - 800 мл - кровотечение остановлено - ревизия раны, швы, трансфузия СЗП. Второй несчастный случай произошел с родильницей на 2 – е сутки после ампутации матки (placenta accreta) рецидивирующая форма ТЭЛА. Первый раз лечили фраксипарином, а через двое суток рецидив (коллапс, ОДН) уже стрептокиназой – через 12 часов на фоне инфузии стрептокиназы появились яркие выделения из половых путей, еще через 5 часов коллапс, снижение гематокрита – внутреннее кровотечение – релапаратомия - гематома правого яичника + 200 мл жидкой крови в брюшной полости + обширная имбибиция жидкой кровью мягких тканей операционной раны. Хирургический гемостаз + СЗП. Обе больные выжили, у обоих был высокий риск ТЭО - 3С (по Samama в модификации). Применение фибринолитиков в послеоперационном периоде крайне опасно геморрагическими осложнениями, но практически спасает больным жизнь. Эффект от терапии стрептокиназой наступает быстро.
Опишите, пожалуйста, подробней ваш случай (больной, анестезия, мониторинг, симптоматика, диагностика и терапия)?
Хотелось бы услышать мнение коллег по поводу периоперационной профилактики и послеоперационной терапии ТЭО! Для нас проблема очень актуальна.

[Джейсон]

[quote=thorn]Конечно, все противопоказания для тромболизиса при массивной ТЭЛА относительные, тем более в сочетании с инсультом (?), но все-таки круто... А инсульт в результате парадоксальной эмболии что ли? Думаю, ничего подобного Вы не найдете - Ваш случай уникален. ]

Тем не менее, коллега! Учитывая возможности интраоперационной диагностики тромбоза в условиях нашего здравоохранения, диагноз тромбоэмболии основывался только клинически (все симптомы ТЭЛА перичислять учитывая Ваш опыт не корректно, но из неврологического дефицита отмечалась анизокория и снижение тонуса в правых верхних конечностях (анестезия проводилась эпидуральная+ТВА пропофол), конечно потом пришлось переходить на интубацию... Интраоперационная ретнгенография по организационным вопросам выполнена после тромболизиса, на ней кроме усиленного кровенаполнения или картины общего застоя отмечено не было, , однако увеличение ЦВД с 70 до 180 мм.вд. ст. Гемодинамика интраоперационно тенденцией к гипотензии с дальнейшей вазопрессорной поддержкой, падение АД возникло до тромболизиса, в показателях красной крови отмечалось снижение Нв=130 до Нв=100, цифры гематокрита сейчас указать не могу, интраоперационное снижение Sp0 до50% . В добавок хочется отметить , что в послеоперационном периоде со стороны ЭХОКГ, доплерограффии и др. инструментальных методов обследования данных за ТЭЛА не обнаружено, отмечалась общемозговая симптоматика без очаговости!!!

[Джейсон]

[quote=Dr. Giggles]Уважаемый, Джейсон! Интраоперационно с целью терапии ТЭЛА мы не применяли фибринолитики и антикоагулянты, к счастью случаев таких не было. За последний год: На «столе» у двух больных было снижение ET CO2, сатурации. В п/о периоде потребовалась оксигенотерапия, гепарин, или фраксипарин в лечебных дозах. Диагноз ставили по клинике – тромбоэмболия мелких ветвей ЛА.

Очень хотелось бы, уважаеммый коллега узнать дозы применяемых тромболитиков. И на Ваш взгляд насколько увеличился риск ДВС в Вашем случае при использовании тромболизиса???

[thorn]

Сообщение от Джейсон

Учитывая возможности интраоперационной диагностики тромбоза в условиях нашего здравоохранения, диагноз тромбоэмболии основывался только клинически...

Клиническая диагностика ТЭЛА интраоперационно (да и не только) крайне малоспецифична. С учетом высокого риска фатального кровотечения руководствоваться только клиникой для принятия решения о тромболизисе в такой ситуации очень стрёмно. Что все-таки случилось конкретно, как развивались события?

Сообщение от Джейсон

...но из неврологического дефицита отмечалась анизокория и снижение тонуса в правых верхних конечностях (анестезия проводилась эпидуральная+ТВА пропофол), конечно потом пришлось переходить на интубацию...

Да поправят меня неврологи, но я не вижу связи между анизокорией и левой средней мозговой артерией. И снижение тонуса - это что? Парез?

Сообщение от Джейсон

Интраоперационная ретнгенография по организационным вопросам выполнена после тромболизиса, на ней кроме усиленного кровенаполнения или картины общего застоя отмечено не было, однако увеличение ЦВД с 70 до 180 мм.вд. ст. Гемодинамика интраоперационно тенденцией к гипотензии с дальнейшей вазопрессорной поддержкой, падение АД возникло до тромболизиса, в показателях красной крови отмечалось снижение Нв=130 до Нв=100, цифры гематокрита сейчас указать не могу, интраоперационное снижение Sp0 до50%.

Рентгенография большого значения не имеет, скорее для исключения других траблов (пневмоторакса и т.д.) Повышение ЦВД без непрерывного нормального мониторинга сложно интерпретировать. Тенденция к гипотензии - какие именно показатели?

Сообщение от Джейсон

В добавок хочется отметить , что в послеоперационном периоде со стороны ЭХОКГ, доплерограффии и др. инструментальных методов обследования данных за ТЭЛА не обнаружено, отмечалась общемозговая симптоматика без очаговости!!!

Даже при самом удачном лизисе сразу легочное сердце не исчезнет. Динамика обычно впечатляет, но до нормы все равно будет далеко...

В принципе, даже в наших условиях интраоперационно быстро можно выполнить чрезпищеводную ЭхоКГ. Тромбы в стволе и в правой легочной артерии видны хорошо. С левой легочной проблематично. Ну и упоминавшаяся выше капнография тоже могла бы помочь, в том числе и для оценки эффективности лизиса.

[Mikhail]

С точки зрения неврологии наличие анизокарии и асимметрии тонуса вряд ли можно достоверно расценить как инсульт... Хотя если больной на релаксантах вообще что то кроме диффузионной МРТ или МРА (и то врядли) может помочь... Клиники не будет.

[Dr. Giggles]

[quote=Джейсон]

Сообщение от Dr. Giggles

Уважаемый, Джейсон! Интраоперационно с целью терапии ТЭЛА мы не применяли фибринолитики и антикоагулянты, к счастью случаев таких не было. За последний год: На «столе» у двух больных было снижение ET CO2, сатурации. В п/о периоде потребовалась оксигенотерапия, гепарин, или фраксипарин в лечебных дозах. Диагноз ставили по клинике – тромбоэмболия мелких ветвей ЛА.

Очень хотелось бы, уважаеммый коллега узнать дозы применяемых тромболитиков. И на Ваш взгляд насколько увеличился риск ДВС в Вашем случае при использовании тромболизиса???

Начинали введение стрептокиназы 250 тысяч Ед в течении 30 мин, с последующей инфузией в поддерживающей дозе 100 тыс ЕД/час, общая доза 1,5 млн. В первом случае ввиду быстрого регресса симптоматики (нельзя сказать, что ОДН исчезла сразу, но стала компенсирована - б-я еще 4-ро суток оксигенировалась ч/з маску - сатурация 95-96%), и развившегося кровотечения доза стрептокиназы составила всего 500 тысяч. Во втором случае (родильница) доза введена полностью.

Что касается ДВС - риск как уже упоминал выше - 100%. Клиника - кровоточивость, макрогематурия, обширные экхимозы в области стояния катетеров. Показатели гемостаза изменяются - АЧТВ, ТВ, Плазминоген(снижается значительно). Д-димер считаем неинформативным тестом, т.к. после операции он всегда повышен. Коррекция ДВС успешна объемами СЗП > 1 литра (классика). Риск оправдан - больные выживают -раньше часто погибали. Наверное, при реальной массивной ТЭЛА и тромболизис врядли поможет IMHO.

[reopoliglucin]

ааа, опасность эпидуральной гемтомы?

[Джейсон]

Сообщение от Mikhail

С точки зрения неврологии наличие анизокарии и асимметрии тонуса вряд ли можно достоверно расценить как инсульт... Хотя если больной на релаксантах вообще что то кроме диффузионной МРТ или МРА (и то врядли) может помочь... Клиники не будет.

Уважаемый коллега, не совсем ясно ваше замечание на счет релаксантов, ведь до возникновения критической ситуации анестезия проводилась на спонтанном дыхании.

[Джейсон]

Уважаемый коллега, выставляя данный клинический случай на форум, прежде всего меня интересовали сходные случаи. Ретроспективно трудно судить на сколько достоверной была диагностика. Однако сопоставив клинческие показатели мною было принято именно такое решение. Ваши замечания совешенно справедливы и все они идентичны замечаниям других старших коллег, которые были мною приняты. Спасибо.

[Gilarov]

Я бы интраоперационно тромболитк не вводил, стремно очень. К тому же как ТЭЛА подтверждена толком не понятно.

[Mikhail]

Сообщение от Джейсон

Уважаемый коллега, не совсем ясно ваше замечание на счет релаксантов, ведь до возникновения критической ситуации анестезия проводилась на спонтанном дыхании.

Тогда тем более, постановка диагноза "инфаркт мозга, вероятно тромбоэмболического генеза" на основании асимметрии тонуса - довольно странна.