Лекарственная полиаллергия

[Odessadoc]

Коллеги, прошу поделиться своими мыслями по следующей ситуации:
пациентка в плановом порядке готовиться к проведению правосторонней гемиколэктомии по поводу онкопатологии. В анамнезе - сывороточная болезнь с развитием анафилактического шока на введение иммуноглобулина (?), аллергия на анальгин, кетанов, нифуроксазид, линкомицин, левомицетин, пенициллин, цефазолин, фортум (указано в аллергопаспорте). Наблюдается естественный страх перед любыми медикаментами. Провести пробы на медикаменты группы "А" в аллергоцентре административно невозможно. Проба на новокаин отрицательная. Физ р-р, Рингер, глюкозу, Реосорбилакт перенесла без проблем. Как бы Вы подготовили больную к анестезии? При помощи каких медикаментов бы проводили? Учитывая в анамнезе сывороточную б-нь, насколько критично может оказаться переливание эрмассы и с/з плазмы?
Заранее благодарен за советы.

[Vlad34]

Можете вот тут http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=99550 посмотреть прошлогоднее руководство по анафилаксии в анестезиологии.

[Tasha_08_75]

Ну, во-первых, хотелось бы узнать, на какие конкретно иммуноглобулины у пациентки была реакция, и по поводу чего она их получала (а там уже можно и решать, возможна или нет какая-либо перекрёстная реакция с зам.плазмой и нужны ли специально приготовленные эритроциты). Поскольку сывороточная болезнь и анафилаксия - это разные иммунологические реакции.
Далее, лично я даже и не заморачивалась бы с проведением дополнительных аллергичеких проб - анамнеза достаточно, просто избегайте те препараты, на которые у пациентки уже была реакция. Ни один из них не является препаратом, необходимым для проведения анестезии, так что и ограничений быть не должно. Послеоперационное обезболивание - эпидуральная, опиоиды, Tylenol. В плане профилактических антибиотиков для колоректальной операции, то комбинация метронидазола и ципрофлоксацина у нас используется у пациентов с аллергией к пенициллинам.
Кстати, работая с подобными пациентами в течении последних лет 5, никак не могу припомнить, когда (если вообще) переливала замороженную плазму, да и эр.массу не так уж и часто: во-первых, при этих операциях кровопотеря у наших хирургов редко больше 500-800мл, так что если пациент исходно не имеет выраженной анемии, то и переливание не нужно. К тому же большинство пациентов совершенно спокойно переносят послеоперационную анемию (гемоглобин 8 г/дл, а то и меньше, показанием к переливанию не является, если нет никакой сопутствующей патологии, требующей уровень гемоглобина выше). Большинство таких пациентов не нуждаются ни в чём, кроме кристаллоидов (правда, многие мои коллеги любят и коллоиды, но это уже дело личного вкуса).
Ну и последнее - в ситуации, когда есть (возможно) повышенный риск развития анафилктической реакции во время анестезии, необходимо иметь всё нужное для лечения под рукой. Лично я в таких ситуациях просто всегда кладу шприц с адреналином на машину, чтобы в случае необходимости не искать.

[cactus1972]

Сообщение от Odessadoc

Коллеги, прошу поделиться своими мыслями по следующей ситуации:
пациентка в плановом порядке готовиться к проведению правосторонней гемиколэктомии по поводу онкопатологии. ...При помощи каких медикаментов бы проводили? Учитывая в анамнезе сывороточную б-нь, насколько критично может оказаться переливание эрмассы и с/з плазмы?
Заранее благодарен за советы.

В литературе описаны клинические случаи проведения анестезии у больных с поливалентной аллергией
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Общий принцип - свести к минимуму использование внутривенных анестетиков.
Индукция ингаляцией севорана.
Интубация без релаксантов.
Поддержание анестезии - севоран+фентанил.
Эпидуральная анестезия как компонент.
Думаю, эта схема является оптимальной.
Не стоит переживать, что не удалось провести пробы к препаратам из списка "А" (я так понимаю, что Вы имели в виду наркотические аналгетики) - анафилаксия на опиоиды встречается крайне редко.

По поводу анафилаксии в практике анестезиолога есть отличная статья
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Odessadoc]

Итак, свершилось. Аллергоцентр, как иногда бывает, оказался "на высоте". В аллергопаспорте (67 аллергенов) указывалось на непереносимость к ВСЕЙ группе цефалоспроинов (выдан 01.10.2009). На поверку, при исследовании на прошлой неделе цефипим прошел. К сожалению, севофлюрана на данный момент не было, перидуральных наборов тоже.
Провел ряд внутрикожных проб в операционной на планируемые в использовании препараты. Все ОК. Введение двух периферических катетеров, катетеризация п/к вены. Премедикация: в/в 15 мг преднизолона, 1 мл сибазона,1 мл атропина, 1 мл морфина. Индукция с релаксацией: 3 мг Ардуана, 100 мг кетамина, 175 мг Дипривана, 2 мл фентанила. Интубация и т.д. Поддержание: Диприван + фентанил. Релаксация Ардуаном (единственное, кроме Дитилина, что имеем). Инфузия: Рингер, Глюкоза 5%, Реосорбилакт. На выходе: атропин, прозерин, эуфиллин, кальция хлорид, пирацетам, актовегин. Аллергических проявлений - ноль

[cactus1972]

Сообщение от Odessadoc

... На выходе: ... пирацетам, актовегин...

Зачем?

[Vlad34]

Сообщение от Odessadoc

На выходе: атропин, прозерин, эуфиллин, кальция хлорид, пирацетам, актовегин. Аллергических проявлений - ноль

Странно. Ваистену.

[Odessadoc]

Административные требования. Могу задать и задавал тот же вопрос...
Атропин, затем прозерин для декраризации. Это, надеюсь, понятно. Работаем с ардуаном. В остальном - письменное распоряжение. Хотя.., можно и подискутировать. Хирурги любят Актовегин в раннейшем п/о периоде для благополучия в районе анастомозов, при ДЕП 3, туда же Пирацетам. Плюс письменное распоряжение. А теперь... конкретно мое мнение, без ссылок на источники (согласно инструкциям компаний - производителей и клин мышлению), при проведении ТВА по указанной схеме, на мой ЛИЧНЫЙ взгляд, у пациентов с ДЭП 2-3 после расширенных комбинированных абдоминальных операций использование Актовегина, пирацетама (желательно, Цитофлавина). Что дает? Быстрейшее восстановление когнитивных ф-й с сохранением транквилизации и аналгезии. Подчеркиваю, это мой ЛИЧНЫЙ взгляд. Прошу не высказывать категоричность, ссылаясь на источники. Это - исключительно практика.

[Vlad34]

Глубокоуважаемый коллега. Я не буду давать Вам никаких ссылок. Вам это ни к чему. По Вашим словам. Но тем не менее опыт других людей, собранный в качественные руководства несколько отличен от Вашего. Пожалуйста, ознакомьтесь вот с этой темой http://www.forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=29458 В двух словах. Здесь собрались люди, которых словами "мой ЛИЧНЫЙ взгляд" убедить невозможно. Ни в чем. Для обмена личным опытом в сети существует масса других площадок. В том числе по специальности АиР. Поэтому в дальнейших сообщениях на этом форуме, прошу воздержаться от приведения личного мнения, как аргумента. И еще раз уточню, вопросы становления специалиста и оттачивания его уникального (в контексте - присущего ему одному) мастерства, и наступления периода передачи мастерства потомкам мы уже проходили. Неинтересно. Спасибо за понимание.
Модератор.

[cactus1972]

Сообщение от Odessadoc

...Хирурги любят Актовегин в раннейшем п/о периоде для благополучия в районе анастомозов, при ДЕП 3, туда же Пирацетам. Плюс письменное распоряжение. А теперь... конкретно мое мнение, без ссылок на источники (согласно инструкциям компаний - производителей и клин мышлению), при проведении ТВА по указанной схеме, на мой ЛИЧНЫЙ взгляд, у пациентов с ДЭП 2-3 после расширенных комбинированных абдоминальных операций использование Актовегина, пирацетама (желательно, Цитофлавина). Что дает? Быстрейшее восстановление когнитивных ф-й с сохранением транквилизации и аналгезии....

Коллега, очень рекомендую Вам ознакомиться с этой темой Может быть, после ее прочтения Вы пересмотрите свои взгляды на применение т.наз. "нейропротекторов".

[Odessadoc]

Коллеги, я очень благодарен Вам за предоставляемые данные. В самом деле. мой опыт, фильтр несколько отличны от того, что принято здесь, на этой площадке. Тем не менее, могу сказать, что Вы делаете БОЛЬШОЕ дело для развития нашей медицины. Ваши ссылки оказались очень полезны. Еще раз, БОЛЬШОЕ СПАСИБО от меня и моих коллег. Хотелось бы знать, чем могу быть Вам полезен.

[Iluhin]

Польза для форума одна - консультирование с соответствующим принципам ДМ качеством рекомендаций.

[Vlad34]

Заходите почаще, спрашивайте, участвуйте в обсуждениях. Если существующее положение дел на этой площадке Вас устраивает. Будет взаимная польза.

[cactus1972]

Сообщение от Odessadoc

Коллеги, я очень благодарен Вам за предоставляемые данные. В самом деле. мой опыт, фильтр несколько отличны от того, что принято здесь, на этой площадке. Тем не менее, могу сказать, что Вы делаете БОЛЬШОЕ дело для развития нашей медицины. Ваши ссылки оказались очень полезны. Еще раз, БОЛЬШОЕ СПАСИБО от меня и моих коллег. Хотелось бы знать, чем могу быть Вам полезен.

Это обычное дело, с таким "опытом и фильтром" сюда приходят очень многие (автор этого поста не исключение). Главное, что Вас заинтересовало общение на форуме и та информация, которую Вы здесь можете получить. Она отлична от той, к которой привыкли отечественные доктора, но тем и интереснее познакомиться с иными взглядами. Возможно, со временем Вы станете разделять их вместе с нами .

[Odessadoc]

Лично для Аватар для cactus1972
cactus1972 ОГРОМНОЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ СПАСИБО!