трофическая рана на пятке

[WoroH]

Добрый день. Коллеги, подскажите. Есть у меня больной, лежачий. Облитерирующий атеросклероз артерий н\к. Левая нога уже ампутирована из-за гангрены на уровне с\3 бедра. Когда лежал, отходил от операции появился пролежень на пятке правой ноги. В совокупности с недостаточным кровоснабжением из-за основного диагноза, пролежень образовался глубокий. Путем систематических перевязок, консервативного сосудистого лечения рана очистилась, уменьшилась в диаметре (сейчас около 1 см), поднялась с глубины. И застыла на одном месте. И солкосерил и актовегин уже добавлял, ацербин пробовал. Воспаления никакого нет. Сейчас 1 см в диаметре дефект кожи, грануляции под кожей есть, но уже длительное время никакой динамики. Кожа на пятке грубая и нарастать не хочет. Что бы мне такого еще предпринять? Может заплатки есть какие? В больницу не лягут из-за такой маленькой ранки, с учетом что раньше было на много хуже.

[genbytu]

Если хотите получить адекватные рекомендации - постарайтесь доложить больного по правилам.

В совокупности с недостаточным кровоснабжением из-за основного диагноза

Насколько выраженная недостаточность, как диагностировали? Сопутствующая патология, сахарный диабет?
Помимо описания местного статуса неплохо бы увидеть фото.

И солкосерил и актовегин уже добавлял

Боюсь что рана заживает не благодаря этому, а вопреки.

[conquistador]

Ну а что тут долго раздумывать,ждать пока ампутируют вроруюногу.
Если есть барокамера то проблему думаю можно попытаться успешно решить

[Anna_Shvedova]

ИМХО, если дело действительно в декомпенсированной артериальной недостаточности, а не в пролежне из-за отсутствия надлежащего ухода у лежачего больного, то проблему можно попытаться успешно решить только хирургическим путем. А именно восстановлением кровотока, если это возможно. Барокамеры с солкосерилами не помогут.
Но, поскольку данных никаких по больному нет, гадать бесполезно. Почему он лежачий? Что с кровотоком в оставшейся ноге?

[AlexandrMorozov]

Для решения этого вопроса нужна дополнительная информация (есть ли у пациента сахарный диабет, курит ли он, каковы показатели гемостазиограммы, выполнялась ли ангиография сосудов нижней конечности). Все сопутствующие патологии должны находиться под контролем. Вредные привычки в данном случае недопустимы. Кстати, по лечению обширных трофических язв есть интересная статья от 14.03.2013. Описывается вариант использования локального отрицательного давления в комплексном лечении гнойно-некротических ран у пациентов, страдающих окклюзионными поражениями сосудов. На этом же ресурсе можно почитать о других современных методах лечения ран (и других патологий).

[o_udovichenko]

Сообщение от conquistador

Если есть барокамера то проблему думаю можно попытаться успешно решить

По гипербарической оксигенации в 2009 г опубликованы данные рандомизированного плацебо-контролируемого исследования HODFU, проведенного в Швеции (в нем участвовали только пациенты с сахарным диабетом) - можно найти его в PubMed.
Оно показало очень небольшую эффективность этого метода у больных с умеренно выраженной ишемией (чрескожное напряжение кислорода более 30 mmHg при норме от 40 и выше.
Менее 30 mmHg - метод неэффективен.

[o_udovichenko]

К сожалению, в нашей стране часто приходится сталкиваться с проблемой "Ишемический некроз кожи конечности на фоне критической ишемии без перспектив шунтирования либо эндоваскулярного вмешательства".
Мне регулярно приходится лечить таких больных с сахарным диабетом.

По опубликованным российским данным ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) вероятность заживления без реваскуляризации - около 30%, с реваскуляризацией - до 60%.

Вот то немногое, с помощью чего можно бороться за заживление:
* Местно - мазевые повязки, не вызывающие мацерации, с противомикробным эффектом (мазь Бетадин, повязка Инадин, при очень сухом струпе - чередование с повязкой Бранолинд, или кремом Аргосульфан).
* Полное исключение нагрузки на язву (если пациент лежачий - то, например, поролоновый валик или специальный heel protector, как здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], не сочтите за рекламу)
* Антибиотики 2-3 недели (и повторные курсы при рецидивах инфекции), если есть отделяемое - по результатам посева из раны

Далее - методы лечения, которые мы применяем ("от отчаяния"), но доказательная база под ними не очень сильная:
* Простаноиды в/венно (Алпростадил, Илопрост) - но это в стационаре, и дорого
* Низкомолекулярные гепарины п/к в малых дозах, но длительно (несколько мес). Было одно исследование по дальтепарину, тоже в Швеции (Kalani, 2003), которое показало пользу, но за прошедшие 10 лет - новых подтверждений, к сожалению, не было
* Я верю в то, что у пациента с нелеченной гиперлипидемией начатая агрессивная терапия статинами уменьшает объем атеросклеротических бляшек. Это немного подтверждено при коронарном атеросклерозе, но прямых доказательств эффективности этого при критической ишемии конечности нет. Но я назначаю

Довольно часто этим пациентам назначают плавикс (клопидогрель) или сулодексид, но доказательств эффекта нет.

И еще надо помнить о высоком риске желудочных кровотечений у этих пациентов, и если он будет получать любые антикоагулянты / антиагреганты в комбинации с аспирином - в течение всего периода такой терапии надо применять омепразол.

Всякие "стимуляторы заживления" для местного применения (коих десятки), судя по всему, никакого эффекта не дают.

Полезно измерять размеры таких язв в миллиметрах на каждом визите к пациенту.
Хороший прогностический фактор - если язва росла, а потом рост прекратился. Или если началось уменьшение.
Ожидать первых признаков эффекта по размеру язв можно через 3-4 нед от начала такого комплексного лечения,
и если эффект отмечается - настраивать пациента и родственников на то, что рана все же может зажить через несколько месяцев.
Но к сожалению, вероятность успеха - около 30%, поэтому более полезно - искать различные возможности для реваскуляризации.

[o_udovichenko]

Прошу прощения, мы тут пытаемся комментировать вопрос полуторагодичной давности
И такое бывает

[FilippovaYulia]

Зато какой замечательный комментарий!!!