трепетание предсердий

[PAL]

Уважаемый коллега М.А. Гиляров!
Хочу у Вас проконсультироваться.
У нас проходит лечение больной, с пароксизмальной тахикардией (трепетание предсердий), резистентное к терапии.
У больного тяжелая бронхиальная астма, зависимость от гормональных препаратов более 20 лет. В 2000 году перенес ТЭЛА на фоне флеботромбоза правой подключичной артерии.
Настоящее ухудшение, около 15 дней, половина в стационаре (БИТ).
Приступный период астмы сочетается с трепетанием предсердий (проведение 2:1) и наджелудочковой тахикардией (170 - 140 в мин.). АД на уровне 100/70 - 85/55 мм рт. ст. весь период.
Лечение астмы: преднизолон с 360 мг в сут. в/в снижен до 180 мг сочетанно (в/в и внутрь); небулайзерная терапия вентолином, лазолваном, будисонидом, атровентом; ПФ №2; с незначительным эффектом к улучшению по течению астмы, приступы уредились до 7 - 8 в сутки.
последние 2 - 3 дня приступы носят "странный" характер, не купируются полностью вентолином (ингалятор) и атровентом (небулайзер), по тут же проходят после Баралгина в/в.
В крови постоянно - продукты деградации фибрина, фибриноген А 2,0 - 3,0 г/л (гепарин 20000 ед. в сут.);
ЭхоКГ - расширение правых отделов (и предсердие и желудочек, легочная артерия, регургитация на трикуспидальном и легочном клапанах), тромбов не найдено!
Рентгенография ОГК - расширение дуги легочной артерии, пневмофиброз...

Суть в том, что дважды предпринимали попытки купировать пароксизм трепетания предсердий:
1). при поступлении новокаинамидом 1500 мг, после введения гепарина, ГИК с магнием и гепарином;
2). через 3 суток терапии астмы - ЧПЭКС (800 - 1000 - 1200 сокращений в сек)
В обоих случаях урежение до 80 в мин для желудочков, с сохраняющимся трепетанием предсердий около 300 в мин. и возврат к проведению 2:1 через 5 - 7 минут.

Ваше мнение, что делать?

[PAL]

Ритм восстановлен синхронизированной кардиоверсией 50 J, под внутривенным наркозом кетамином и пропофолом.
Тем не менее, все же хотельсь бы видеть мнения участников о других вариантах восстановления ритма в данном частном случае.

[Gilarov]

Уважаемый PAL!
Начну с того, что перед введением новокаинамида больному с трепетанием в обязательном порядке надо вводить верапамил 5-10 мг, т. к. без этого легко можно получить трепетание 1:1.
Далее, если речь идет о трепетании, то прекрасный эффект может дать высокочастотная аблация.
И еще. Вы к сожалению не указываете уровень калия, м. б. дело в гипокалиемии?.
В плане медикаментозной терапии, если не удается восстановить и удержать ритм, наверное стоит уредить ЧСС верапамилом или дилтиаземом.
Что касается Эхо, то, увы, трансторакальная ЭхоКГ не всегда выявляет тромбы. М. б. стоит провести чреспищеводную.

[PAL]

Уважаемый М.А.Гиляров, спасибо за ответ!
Уточняю:
Верапамил вводился перед применением новокаинамида в дозировке 10 мг, кроме того была проведена инфузия ГИК с магнезией (при уровне К плазмы 4,2 ммоль/л).
Впоследствии (после неудачного восстановления синусового ритма) проводилась активная терапия обострения астмы, а кроме того применялся верапамил 240 мг в сутки и кордарон по следующей схеме (300 мг в/в, затем 800 мг в сутки со снижением до 200 мг в сутки).

О преимуществах чрезпищеводной ЭхоКГ мы осведомлены, однако у нас нет данного датчика.

Высокочастотная абляция это, все таки, прерогатива специализированных центров, а в неспециализированных?

[Gilarov]

Уважаемый PAL!
Вы довольно сильно ограничены в выборе антиаритмика в связи с наличием астмы. Даже используемый кордарон имеет весьма ощутимый бета-блокирующий эффект. Естественно, аблация - удел специализированных центров, которых и в Москве немного. Вам остается лечить верапамилом и исцелять больного от астмы. Если он переносит кордарон без выраженного ухудшения по астме, то это единственный путь, который я вижу.

[PAL]

Уважаемый М.А.Гиляров, спасибо за ответ!
Ритм у нашего больного удерживается после кардиоверсии, а подход был тем же, что Вы предложили: активная терапия астмы, для устранения условий поддерживающих пароксизм трепетания предсердий (гипоксия + бета-адреностимуляторы).