Установка диагноза, субфебрилитет, расшифровка миелограммы

[New2917]

Здравствуйте! Мужчина, 25 лет, вес 61,8 кг, рост 182 см. Обнаружил потерю веса на 6-8 килограмм, ранее вес колебался в пределах 66-70 килограмм. Субфебрилитет (дневной-вечерний) продолжительностью более 10 лет. На текущей неделе температура доходит до 37,6-37,7. Ранее ограничивалась 37,5.

Результат миелограммы стернальной пункции прилагаю. Делалась для исключения болезни ходжкина. ОАК, биохимию также прилагаю.

Исключает ли миелограмма болезнь ходжкина? И как на Ваш взгляд должны быть интерпретированы найденные отклонения от референсных значений?

[New2917]

Уважаемый Вадим Валерьевич и другие консультанты форума! Если вопрос в корневом посте задан некорректно, поправьте пожалуйста и простите по незнанию. На данный момент Ваше мнение очень важно ввиду начинающихся затяжных выходных и повышения температуры до 37,9, чего ранее не было. Не ясно, инфекционная, вирусная, гематологическая или онкологическая причина должна быть в зоне поиска, но в ветке форума по гематологию прилагаю результаты анализов крови и костного мозга и надеюсь, что Ваша интерпретация поможет прояснить ситуацию. Спасибо!

[Dr.Vad]

скан миелограммы размешен боком-вверх ногами, если Вы уважаете консультантов, то так никогда бы не разместили, костный мозг похоже переразведен кровью и в интерпретации цитологи налажали; у Вас анемия - у половозрелых мужчин норма гемоглобина 140-175, какова ее причина - должен разбираться очный врач; посешение частного гематолога приветствуется, причин субфебрилитета в анализах не видно, другие гематологи на форум уже неск. лет не заходят

[New2917]

Сообщение от Dr.Vad

скан миелограммы размешен боком-вверх ногами, если Вы уважаете консультантов, то так никогда бы не разместили

простите, загружалось из клиники с помощью мобильного устройства, возможности редактирования были ограничены. Миелограмма переприкреплена к текущему посту. Также добавлены ранее не загруженные показатели.

Сообщение от Dr.Vad

костный мозг похоже переразведен кровью и в интерпретации цитологи налажали

если переразведение случилось, остаются ли в миелограмме показатели, которые позволяют исключить диагноз или обосновать необходимость продолжения его поиска? Или это обследования требует повторения?


Проверяется наличие заболеваний крови по гипотезе терапевта. Проведена пункция. Терапевты видели результаты миелограммы и не дают твердых оценок. Гипотезу сохраняют как наиболее вероятную. Хотелось бы получить Вашу рекомендацию по корректировке стратегии диагностики. На данный момент она сфокусирована на лимфопролиферативном поиске, и "замерла" в ожидании окончания праздников. Ранее запланированные мероприятия, при этом, уже проведены и по ним получены результаты, но ясность не установлена.

Очная консультация гематолога была неделю назад, до проведения пункции, но с результатами анализов крови. Доктор сказал, что при имеющихся результатах анализов крови гематологическое заболевание исключено, но рекомендовал повторную консультацию гематолога в течение 3-6 месяцев в случае сохранения симптомов; рекомендовал ФГДС и колоноскопию в связи с потерей веса.
Самочувствие не улучшается, повышаются размах температуры (max. до 37,9) и стабильность ее нахождения на уровне выше 37,4.

[Dr.Vad]

если подозревается лимфома, то в миелограмме и не должно быть отклонений - они будут только при резекц. биопсии л/узла, в 25 лет искать гипотетическую опухоль жкт через ФГДС и колоноскопию такой же нонсенс, как и искать у вас беременность как причину потери веса. Если и исключать в первую очередь - то воспаление или инфекцию, включая ВИЧ

[New2917]

По поводу миелограммы я в полном замешательстве, ведь при согласии на обследование мне была обоснована его целесообразность и информативность.


По части инфекций:
ВИЧ, Гепатит B, Гепатит С, Сифилис - отриц. (11.12.2017).
Антитела класса М к вирусу Эпштейн-Барр (VCA) <4 Ед/мл (0-13)
Cytomegalovirus IgM отношение 0,79 (0,00 - 0,90)
Вирус простого герпеса 1/2IgM 10,0 Ед/мл (0,0-30,0)
На этом обследование инфекционистом в поликлинике было завершено, отправлен к терапевту.

Дополнительно сданы:
anti-CMV IgG 201,9 Ед/мл (>=6.0 - положительно)
anti-HSV (1 тип) IgG 48,5 инд.поз. (>1.1 - положительно)
anti-HSV (2 тип) IgG <0.5 инд.поз. (<0.9 - отрицательно)
anti-EBV IgG VCA (капс.бел.) >750 ед.мл. (>=20 положительно)
Mycobacterium tuberculosis complex (кач.) ДНК в сыворотке крови - не обнаружен

Буду крайне признателен если вы порекомендуете другие обследования крови на предмет воспаления или инфекции, поскольку на данный момент в этом направлении обследования ничего не предпринимается.


По части биопсии:
Осмотрен/прощупан хирургом: лимфоузлов, показанных к биопсии не обнаружено.

УЗ шейных и подмышечных лимфоузлов: Эхо-признаки незначительного увеличения размеров подчелюстных и подмышечных лимфатических узлов.

П/челюстные справа - визуализируется единичный лимфатический узел 14,7х4,4мм, вытянутой формы, контуры ровные четкие, гипоэхогенный с эхогенным хилусом, с четкой КМД, в режиме ЦДК - единичный локус кровотока в области ворот. Окружающие ткани не изменены.

П/челюстные слева - визуализируется единичный лимфатический узел 13,5х5,7 мм., вытянутой формы, контуры ровные четкие, гипоэхогенный с эхогенным хилусом, с четкой КМД, в режиме ЦДК - единичный локус кровотока в области ворот. Окружающие ткани не изменены.

П/мышечные справа - четко визуализируется единичный л.узел 13х5,7 мм, вытянутой формы, гипоэхогенный с эхогенным хилусом, с четкой КМД, в режиме ЦДК - единичный локус кровотока в области ворот.

П/мышечные слева - визуализируются три рядом расположенных лимфатических узла 18х8 мм, 15х6,5 мм, 11,4х8 мм, одинаковые по структуре, овидной формы, гипоэхогенные с эхогенным хилусом, в режиме ЦДК - единичный локус кровотока в области ворот. (прим.: справа пальпируется похожая группа из нескольких узлов, но на узи не была визуализирована)

Подбородочные, глубока группа (верхние, средние, нижние), узлы заднего треугольника шеи, надключичные, подключичные - не визуализируются.


Выходит, что для продолжения исключения диагноза лимфомы все же нужна биопсия узла?

[New2917]

Уважаемый Вадим Валерьевич! После очных консультаций трех гематологов ясность не внесена, диагностические процедуры кроме уже приведенных выше не назначены, только контроль размеров подмышечных узлов и крови через месяц. На данный момент биопсия не рассматривается как приоритетная ввиду субъективно малых размеров узлов. Во всех случаях предложено обратить внимание на возможные сопутствующие заболевания, в том числе ревматологические, ЖКТ.

Температура снижается по ночам до 36,3, днем доходит до 37,4-37,6. Слабость, потливость, снижение иммунитета.
Очень не хочется пропустить какое-либо заболевание по гематологической части. Выходные в стране продолжаются, диагностика приостановлена. Из назначений в стационаре - только консультация гематолога (еще одного) по окончании праздников.

Подскажите, пожалуйста, приоритетные диагностические шаги и стратегии в сложившейся ситуации.

Спасибо!

[Dr.Vad]

на мой взгляд, поиск лимфопрол. заболевания - напрасная трата времени и сил, исключите банальные причины анемизации (дефицит железа, в12, фолиевой и тп), дефицит железа может сопров. нарушением терморегуляции и субфебрилитетом, подр. - прикр. темы в разделе

[New2917]

Не отвергают ли прикрепленные анализы предположение о железодефиците?


С прикрепленными темами ознакомился, спасибо - судя по ним при этом уровне ферритина требуется лишь ежегодный контроль и о железодефиците речи не идет.

[New2917]

По совету Вадима Валерьевича многократно обращался к очному гематологу - окончательной ясности, по-прежнему, нет.

В прошедшем месяце рецидивирует стоматит, появляются мелкие капиллярные кровоизлияния на нёбе, ладонях и туловище. Динамика ОАК за месяц - в приложении. Беспокоит снижение лимфоцитов абс. на фоне роста лейкоцитов.

В феврале впервые повысился С-реактивный белок до 0,72 мг/дл (декабрь-январь - не более 0,01). Была трехдневная боль и сухость в горле, заложенность носа, увеличение шейных лимфоузлов. Без увеличения миндалин.

Может ли простуда быть причиной изменений в ОАК и роста СРБ?