Печать мед. страховой компании

[Antig]

Здравствуйте!

Пожалуйста, подскажите как быть!

Проживаю во Владимире. Нуждаюсь в операции по удалению серединной кисты шеи. Во Владимире делают такую операцию, но очень плохо, с последствиями.
Нашел поликлинику в Москве, которая готова сделать операцию, но для операции нужна печать московской мед. страховой компании. Прописан я во Владимире, полис выдан по месту жительства.

Как можно поставить печать в полисе московской мед. страховой компании?

В московской поликлинике заверяют, что имею подобную практику, что иногородние ставят печать и оперируются.

Спасибо.

[shestakov_tim]

Дорогой Antig, в Вашем обращении полное непонимание системы оказания медпомощи гражданам, вне территории страхования. Москва это один субъект федерации, Владимирская область - другой. Полис ОМС един и дает право на получение госгарантий по ОМС в объеме базовой программы ОМС при получении медпомощи на другой территории. Соответственно никаких печатей на полисах ОМС не проставляют. Счета за оказанную медицинскую помощь гражданам из других территорий медорганизация направляет в СМО по месту регистрации (приписки) гражданина, которому была оказана эта помощь.
С уважением В.И.Шестаков

[Skirr]

Уважаемый В.И.Шестаков.

Ваш ответ был бы засчитан, если бы не маленькое "но". Всё было бы правильно, если бы Вы учли ещё уровень оказания медицинской помощи - первичная (в том числе первичная специализированная), специализированная или высокотехнологичная.

Поскольку автор вопроса упоминает "московскую поликлинику", то, скорее всего, имеется в виду первичная специализированная медицинская помощь. Данный вид помощи в плановом порядке оказывается базовой медицинской организацией, то есть той, к которой застрахованный "прикреплён". Таким образом, скорее всего, с пациента требуют именно сменить базовую медицинскую организацию, о чём и должна быть "печать в полисе".

[shestakov_tim]

Прошу прощения уважаемый коллега Skirr, в базовую программу ОМС входит в том числе и специализированная медпомощь (не входит ВМТ), а вышеуказанная услуга (назовем это так) в "поликлинике" уже договорена с пациентом. Речь идет о неком разрешении СМО на оплату медицинских услуг. Но по определению полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Данное право закреплено Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Меняется только маршрут прохождения денежных средств (не папрямую через ЛПУ-СМО, а через ЛПУ-ТФОМС-СМО). Кроме того деньги других субъектов РФ придут за пациентом в Москву дополнительно к финансированию приписного населения. Любой отказ в оказании медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории страхования, неправомерен.
С уважением В.И.Шестаков

[Skirr]

Уважаемый В.И.Шестаков.

Маленький юридический ликбез. Существует какое-то право, а к этому праву обязательно имеется механизм реализации данного права.

Итак. Действительно, застрахованный в системе ОМС имеет право получать медицинскую помощь в любой медицинской организации, работающей в системе ОМС. Это - право. Каков же механизм реализации данного права?

Разберём конкретную ситуацию с вопрошающим. Есть заболевание, требующее специализированной помощи. Есть медицинские организации, оказывающие данную помощь, как в регионе проживания пациента, так и в других субъектах Федерации.

Как получить плановую специализированную помощь вообще? Очень просто. Плановая специализированная помощь оказывается по направлению лечащего врача выбранной медицинской организации.

Что такое "выбранная медицинская организация"? Это та медицинская организация, к которой застрахованный прикреплён как к базовой медицинской организации.

Может ли лечащий врач дать направление в иной субъект Федерации? Конечно, может. В том случае, если данный вид помощи не может быть оказан по месту нахождения базовой медицинской организации.

Может ли застрахованный получить направление в медицинской организации, которая оказывает первичную медицинскую помощь в ином субъекте Федерации? Конечно, может. Для этого он должен прикрепиться к этой медицинской организации.

Может ли пациент самостоятельно, без направлений, обратиться в организацию иного субъекта Федерации, оказывающую первичную специализированную помощь в плановом порядке? Конечно, может. Но вне рамок ОМС - за счёт иных источников (ДМС, личные средства).

Источники права:

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 01.12.2014) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"
Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи"
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2010 N 243н "Об организации оказания специализированной медицинской помощи"

Надеюсь, цитаты найдёте сами.

И запомните - конечно, бывают ситуации, когда мы можем считаться с желанием пациента. Это когда "хотелки" совпадают с показаниями для оказания помощи. Во всех остальных случаях есть порядки и стандарты оказания медицинской помощи.

[shestakov_tim]

Уважаемый коллега Skirr, позвольте не полностью согласиться с некоторыми Вашими толкованиями поднятой темы. Вы правильно указываете на источники права, однако приказ МЗиСР России от 26.04.2012 N 406н регулирует правоотношения в рамках территориальной программы госгарантий, цитирую 1-й пункт порядка: «Настоящий Порядок регулирует отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин». Приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. N 1342н регулирует правоотношения в рамках базовой программы госгарантий, цитирую 1-й пункт порядка: «1. Настоящий Порядок регулирует отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин. Как Вы помните наш пациент описывал ситуацию: «Проживаю во Владимире. Нуждаюсь в операции по удалению серединной кисты шеи. Во Владимире делают такую операцию, но очень плохо, с последствиями. Нашел поликлинику в Москве, которая готова сделать операцию, но для операции нужна печать московской мед. страховой компании. Прописан я во Владимире, полис выдан по месту жительства. Как можно поставить печать в полисе московской мед. страховой компании?». Если Вы помните, мною был дан ответ в общих чертах о том, что печати в полисах не ставятся, а медицинскую помощь он может получить согласно базовой программы ОМС без уточнения этого механизма. Мы с Вами правильно понимаем ситуацию, что пациент по своему желанию хотел прооперироваться в Москве, и т.о., его желание в реальности нашего бытия попадало только под ДМС или платные медуслуги. Обыгрываем другую ситуацию, Ваш (мой) родственник из другого субъекта захотел оперироваться у Вас в Москве в рамках ОМС. Есть возможность, конечно есть и она описана в Порядке к Приказу МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. N 1342н, где указано: «выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации. В Вашем ответе ко мне «Может ли застрахованный получить направление в медицинской организации, которая оказывает первичную медицинскую помощь в ином субъекте Федерации? Конечно, может. Для этого он должен прикрепиться к этой медицинской организации» кроется неточность. Если он должным образом открепится от своего ЛПУ и прикрепится к новому, он будет считается уже территориальным пациентом и медицинскую помощь будет получать в рамках тер.программы нового субъекта. Это действо прописано под возможность получения первичной медико-санитарной помощи, т.*е. закрепление за терапевтическим или педиатрическим участком. Разовая специализированная помощь в рамках базовой программы ОМС осуществляется с разрешения руководителя ЛПУ по п.п.12-14 Порядка к Приказу МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. N 1342н. Метод финансирования оказанной помощи я уже описывал, как дополнительный к подушевому финансированию по ОМС.
С уважением В.И.Шестаков

[Skirr]

Я немного не понял смысл Вашей фразы:

Разовая специализированная помощь в рамках базовой программы ОМС осуществляется с разрешения руководителя ЛПУ по п.п.12-14 Порядка к Приказу МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. N 1342н.

Вас, наверное, не затруднит дать ссылки и/или цитаты на НПА, содержащие понятие "разовая специализированная помощь", а также указать, что конкретно в указанных Вами пунктах её регулирует.

Кроме того, если Вы не заметили, топикстартер задал вопрос в апреле 2014 года, а отвечать Вы на него начали в аж декабре. Я же как-то на даты поначалу внимание не обратил. Такое действие носит название "некропостинг" и не приветствуется.

[shestakov_tim]

Слово разовая подразумевавет когда человек не собирается открепляться от своего ЛПУ, но пытается получить специализированную МП вне территории проживания ссылаясь на мой пример с родственником. Отдельные фразы я пишу не бюрократическим языком, а человеческим. Насчет некропостинга простите, я еще многих особенностей дискусионного клуба не уловил, т.к. только начал свой серфинг, да и предпенсионного возраста я уже.
С ув. В.И.Шестаков

[Skirr]

"Человеческий" язык чаще всего бывает неприменим в правовом разделе.
Механизм получения первичной специализированной медицинской помощи вне региона проживания был рассмотрен достаточно досконально, дальнейшее обсуждение не считаю целесообразным, если Вы не приведёте новые правовые аргументы.