Преждевременные роды в 23-24 недели.

[Mari64]

Здравствуйте. 27 лет, месячные с 11 лет, регулярные. Беременность первая.
Две недели назад произошли преждевременные роды в 23-24 недели. Этому предшествовало следующее:
- в 8 недель были мажущие выделения - диагноз по УЗИ отслойка плаценты 4х2мм. Назначили принимать дюфастон до 16 недели.
- в 22 недели плановое УЗИ. Все в норме, небольшой тонус.
- положили на дневной стационар. Назначено лечение: ношпа в/м, магнезия в/в.
- через три дня после начала лечения начала отходить пробка. Положили на сохранение.
Итог: преждевременные роды, чистка. Ребенок умер.
Перед беременностью сдавались все стандартные анализы мной и мужем. Заболеваний, отклонений не выявлено.
Подскажите как планировать следующую беременность? Какие анализы необходимо сдать для выявления причин произошедшего?

[Melnichenko]

Сочувствуем . но нет нужной хотя бы ориентировочно информации - что на вскрытии? Ваш ТТГ и сахар крови в беременность ?

[Mari64]

ТТГ во время беременности не сдавала. Имеет ли смысл сдать сейчас? Другую информацию постараюсь предоставить в ближайшее время.

[Melnichenko]

В какой-то мере имеет , хотя мб уже другая ситуация.

[Mari64]

Здравствуйте, мне 27, рост 165 см, вес 64 кг, месячные с 11 лет, 3-4 дня, цикл 28 дней.
На сроке 23-24 недели врач ЖК отправила в перинатальный центр на дневной стационар с тонусом. На 3-4 день посещения появились кровянистые выделения. Положили в родовое отделение под наблюдение. Далее «несмотря на проводимое лечение 12.06.14 диагностирована антенатальная гибель плода, произошли роды мертвым недоношенным плодом мужского пола массой 550 г.». Из выписки протокола вскрытия: «Основной причиной антенатальной смерти плода матери явилась внутриутробная гипоксия до начала родовой деятельности вследствие декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности на фоне истмико–цервикальной недостаточности lll степени, ….»
Есть следующие результаты анализов:
Расширенное исследование генов системы гемостаза (21.07.2014):
F2 (G20210A G->A)_____G/G; F5 (R506Q G->A)____ G/G; MTHFR (677 C>T)_____C/T;
MTHFR (1298A>C)_____A/C; MTR (2756 A>G)_____A/A; MTRR(66 A>G)____G/G;
FGB(-455 G>A)____G/A; FXIII(103 G>T)____G/G; ITGA2 (807 C>T)____C/T; ITGB3 (1565 T>C)____T/T;
PAI-1 (-675 5G/4G)___4G/4G; FVII (10976 G>A)____G/A
Врожденная дисфункция коры надпочечников (21.07.2014):
Слитный ген CYP21P/CYP21- не обнаружено; мутация P30L первого экзона гена CYP21- не обнаружено; нарушения сплайсинга 2-го интрона гена CYP21- не обнаружено; делеция 3-го экзона гена CYP21- не обнаружено; мутация I172N 4-го экзона гена CYP21- не обнаружено; кластер мутации 6-го экзона гена CYP21-не обнаружено; мутация V281L 7-го экзона гена CYP21- ОБНАРУЖЕНО(выявлена мутация в гетерозиготе); мутация Q318* 8-го экзона гена CYP21- не обнаружено; мутация R356W 8-го экзона гена CYP21- не обнаружено; мутация P453S 10-го экзона гена CYP21- не обнаружено.
МРТ (03.08.2014):
МР-признаков очаговых изменений надпочечников не выявлено.
15.09.2014:
АЛТ–17МЕ/л (норма 0-34); АСТ-19МЕ/л (норма 0-31); Билирубин общий-17,6мкмоль/л (норма 5-21)
19.09.2014:
17-ОН-прогестерон-14,34 нмоль/л (фолликулярная фаза, норма: 1,24-8,24)
21.07.2014:
ТТГ-1,263 мкМЕ/мл (норма 0,35-4,94); Тироксин (Т4) свободный-12,91 пмоль/л (норма 9-19,05).
УЗИ щитовидной железы:
Форма: обычная; расположение: обычное; контуры: ровные, четкие. Длина правой доли 52, левой 52; ширина правой доли 22, левой 19; толщина правой доли 18, левой 16; объем доли (см3) правой 9,8, левой 7,8. Перешеек-0,4 см; общий объем железы 17,6 см3. Очаговых образований не выявлено. Шейные лимфоузлы не изменены. Структурной патологии не выявлено.
21.07.2014:
Гомоцистеин-8,31мкмоль/л (норма 4,44-16,56)
Аутоантитела:
Антитела к фосфолипидам класса IgМ-1,11МЕ/мл (референсные значения <10- не обнаружено) (Выявлялись антитела класса IgМ к КАРДИОЛИПИНУ, ФОСФАТИДИЛСЕРИНУ, ФОСФАТИДИЛ-ИНОЗИТОЛУ и ФОСФАТИДИЛОВОЙ кислоте)
Антитела к фосфолипидам класса IgG-1.02 МЕ/мл (референсные значения <10- не обнаружено) (Выявлялись антитела класса IgМ к КАРДИОЛИПИНУ, ФОСФАТИДИЛСЕРИНУ, ФОСФАТИДИЛ-ИНОЗИТОЛУ и ФОСФАТИДИЛОВОЙ кислоте)
26.07.2014:
АКТГ- 65 пг/мл (норма<46)
СТГ -7,0 мМЕ/л (нома <10,0)
ДЭА-SO4-8,6 мкмоль/л (норма 09-11,7)
Кортизол – 502 нмоль/л (норма 138-635)
28.07.2014:
ФСГ-4,15 мЕд/мл (фолликулярная фаза, норма 1,37-9,9)
ЛГ-3,58 мЕд/мл (фолликулярная фаза, норма 1,68-15,00)
Тестостерон-3,50 нмоль/л (норма 0,38-1,97)
22.11.2014:
Глюкоза – 4,9 ммоль/л (норма 4,1-5,9);
ФСГ – 5,87 мМЕ/мл;
ЛГ – 3,24 мМЕ/мл;
Пролактин – 337 мМЕ/л (норма 108,78-557,13);
ДГЭА-сульфат – 484,9 мкг/дл (норма 95,8-511,7);
Тестостерон общий – 0,92 нг/мл (норма 0,13-1.08);
Кортизол – 8,8 мкг/дл (норма 3,7-19,4);
АКТГ – 24 пг/мл (норма 0-46);
Инсулин – 5,8 мкМЕ/мл (норма 6-27);
Антимюллеров гормон – 3,87 нг/мл (норма 1-10,6);
17-ОН-прогестерон – 17,32 нмоль/л;
22.12.2014 (другая лаборатория):
17-ОН-прогестерон – 20,15 нмоль/л;
Глюкоза – 5.4 ммоль/л (норма 4.1-5,9).
Гемостазиограмма (выполнялась до приема фемибиона и курантила) 03.09.2014:
Функциональная активность t в пределах нормы. Плазменное звено гемостаза соответствует изокоагуляции. Уровень фибриногена и количество растворимых фибрин-мономерных комплексов в пределах допустимых колебаний. В настоящее время гемостаз компенсирован.

С октября 2014 начала пить (по назначению врача) метипред по 1 табл в день, фемибион, курантил (2 недели)

Шейка матки до сих пор пропускает пальчик (наружный зев открыт), длина шейки 35 мм, толщина эндометрия 6 мм.

Планируем новую беременность (местные врачи говорят начинайте!) и есть ряд вопросов:
1 Действительно ли необходим прием метипреда?
2 Шейка матки так и не закрылась! Есть ли возможность это как то скорректировать до беременности? Врачи говорят будем на 16 недели накладывать швы.
3 Маленький эндометрий? Произойдет ли имплантация в него? Или требуется корректировка?
4 Так никто и не сказал нам с мужем, что послужило причиной преждевременных родов?
5 Что еще нужно предпринять для недопущения случившегося?
6 Ставят диагноз ВДКН верильнаяя форма. Прошу подтвердить!
7 Планируем приехать на очный прием в «Эндокринологический научный центр» г. Москва, и так же НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ имени академика В.И. Кулакова посоветуйте специалистов и какие анализы стоит еще сдать?

[Melnichenko]

1/ нет - у Вас нет нВДКН , во всяком случае по представленным данным у Вас носительство гетерозиготное

[Mari64]

Спасибо за ответ!
Может ли повышенное значение 17-ОН (в данной картине течения беременности) служить причиной начала преждевременных родов?

[Mari64]

Сообщение от Melnichenko

1/ нет - у Вас нет нВДКН , во всяком случае по представленным данным у Вас носительство гетерозиготное

А как же повышенное значение 17-опг? С таким значением можно выходить на беременность? У меня так же растут черные волоски на подбородке и увеличен клитор. Первая беременность наступила с первого цикла. Как прекращать прием метипреда (плавно снижать дозу?)?

[Mari64]

И так нВДКН у меня нет. Метипред принимать не нужно!
Теперь вопрос:
1 с чем связана ИЦН? С гармонами? Или сейчас нет смысла что то обследовать, а начинать это нужно с наступлением беременности?
2 Есть ли какая нибудь связь между глюкокортикоидами и сохранением беременности. (многим (судя по отзывам в интернете) назначают эти небезопасные препараты при отсутствии ВДКН для лечения ИЦН).
3 Почему происходит размягчение шейки в 23-24 недели.
4 Как я поняла согласно "Письмо МИНЗДРАВА РФ от 11.04.2003 N 2510/3796-03-32" ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
"ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ" при ИЦН рекомендуют только наложение швов и проведение токолитической терапии. Применение глюкокортикоидов при ИЦН и в отсутствии нВДКН бессмысленно и не корректно? Правильно я поняла?

[Melnichenko]

1/ нет, ИЦН не следствие любой эндокринопатии - это самостоятельная ситуация
2/ при ВДКН есть

[Mari64]

Извините за нозойливость! Просто все врачи в нашем городе говорят мне пить метипред и разница их назначения только в одном-в длительности приема. Одна говорит что пить всю жизнь, другая до беременности и в течение ее, третья только во время беременности.
Для нас это очень серьезный вопрос. Предоставленных анализ достаточно для того что бы сказать что у меня нет ВДКН вирильная форма (такой диагноз мне поставили в нашем городе)?
Спасибо!

[Melnichenko]

Если у Вас есть вирилизация клитора, выявленная при рождении и Вам пришлось ранее проводить пластику гениталий, кроме того, Вы получали с рождения преднизолон как основной метод лечения, есть вме основания диагностировать вирильную форму
Правда, обо всем об этом Вы почему - то не пишете

[Mari64]

Я писала выше про увеличенный клитор, а так же черные волоски на подбородке и на груди. Клитор начал увеличиваться примерно с 10 лет, пластику гениталий не делала. Преднизолон не принимала. Телосложение по мужскому типу. Широкие плечи, узкий таз, мускулистое телосложение. Через месяц после родов 17-опг превышал референсные значения в 10 раз. (Результат более точно не помню, анализ остался у врача)

[Melnichenko]

Следовательно, речь идет о неклассической ВДКН ( дебют в перипбератном периоде)- но при анализе наиболее частых мутаций не выявлено подтверждающих данных. Варианта два - есть нее крйне редкие мутации и нужен генетический анал, включающий оценку всего гена. Или де есть гетерозиготное носительство плюс СПКЯ или еще некая ситуация.

[Mari64]

Спасибо! Буду делать генетический анализ всего гена