Уж простите, коллеги, ещё одна консультация...

[Gallen]

Млин, не подумал. Гореть мне в ... Надеюсь фортранс форева...

[Dr.Vad]

Уважаемый Владислав!

Похоже, что ускорение СОЭ из-за диспротеинемии (раз острофазовые показатели молчат). Есть ли возможность крутнуть белки сыворотки э/форезом? Белок в моче искали определением альбумина или вообще? Есть ли возможность определить в сут. моче? Можно ли сделать щелочную фосфатазу? Не предлагали ли биопсию костного мозга: что-то не нравится этот постоянный нейтрофильный сдвиг влево при нормо-лейкоцитах и продолжающейся анемии? Есть ли признаки периферич. нейропатии? Что с сердцем: вольтаж, ФВ, толщина стенок?
С железом не перегружайте - достаточно и 1 таблетки сорбифера в сутки, а то еще ЖКТ начнет страдать.

[Gallen]

Сегодняшние: Эр-2,5 Hb-70 ЦП-0,8 СОЭ-40 Le-6,4 э-2 п-10 с-67 л-18 м-3
ФЭГДС: из заслуживающего внимание только: "Слизистая бледная, складки равномерно истончены... В луковице ДПК слизь. Заключение: Хр. атрофич. гастрит. Анемия. Панкреатит." Правда совершенно не видно на основании чего панкреатит...
Цитология: в цитол. препарате обнаружены группы клеток в сост. пролиферации.
Колоноскопия. до 11(7?)0 см. Восходящий отдел не осмотрен в связи с недостаточной длиной колоноскопа. Слизистая б/розового (бледно?) цвета. Сосудистый рисунок выраж. удовлет. Гаустрац. удовлетвор. Биопсия не проводилась. Патологии не выявлено.

[papadoctor]

Сообщение от Gallen

Сегодняшние: Эр-2,5 Hb-70 ЦП-0,8 СОЭ-40 Le-6,4 э-2 п-10 с-67 л-18 м-3
ФЭГДС: из заслуживающего внимание только: "Слизистая бледная, складки равномерно истончены... В луковице ДПК слизь. Заключение: Хр. атрофич. гастрит. Анемия. Панкреатит." Правда совершенно не видно на основании чего панкреатит...
Цитология: в цитол. препарате обнаружены группы клеток в сост. пролиферации.
Колоноскопия. до 11(7?)0 см. Восходящий отдел не осмотрен в связи с недостаточной длиной колоноскопа. Слизистая б/розового (бледно?) цвета. Сосудистый рисунок выраж. удовлет. Гаустрац. удовлетвор. Биопсия не проводилась. Патологии не выявлено.

Да, тоскливо. Осматривали ли вы больную? Анкетные данные, давление сидя, стоя, пульс температу ра рост, вес? Потеря веса за последние 3-6 месяцев?
Дальше будем действовать без затей и напишем список проблем, которые я узрел из аттачмэнта, и потенциальных решений. Если вы считаете, что я что-то пропустил то добавьте. Амбулаторные карты я не читал лет 12.
1- желче-каменная болезнь с холецистито панкреатитом. Узи сделано, хорошо бы сделать трансаминазы, билирубин и т.д. то что называется Liver panel. Выглядит так, что больная просится на лапароскопическую холецистэктомию с предшевствуюшей папиллотомией. На Украине это может сделать Проф. Н.Д. Кучер. Сделать это нужно планово, до развития панкреатита, которого больная не переживет.
2- Синдром раздраженной кишки. Irritible bowel syndrom rule out celiac disease. Я бы повторил гастро с множественными биопсиями, включая дуоденим и колоноскопии так же с биопсиями от ректум до цэкум. Наши коллеги подозревают целиак, что вполне возможно. Диагностические исследования для этого были описаны выше, повторяться незачем. Да и колоноскопия должна быть сделана по буржуйски:с заходом в цекум. Заключение, что не хватило длины колоноскопа, - просто смешноКолоноскоп просто закрутился в сигме.
3- Анемия. Нужно брать пункцию костного мозга. Без этого никуда не денешься. Если нет явной онкологии надо глянуть чего ж костный мозг не производит эритроциты. Размер селезенки по Узи нормальный, т.е. излишней деструкции вроде не наблюдается. Мазок костного мозга поможет что-то поймать. Да и еще вертится мысля о свинце. Как Вы его поймаете я не в курсе ваших возможностей, но кишечные симптомы и анемия наводят на эту мысль.
4- Щитовидка. Анамнез субтотальной тироидэктомии. На Узи кальцификаты. Мне это не нравится. Очень не нравится. Я бы прозвонил еще раз
5-Односторонний гонит.
6-ИБС.??? Если больная ходит с таким гемоглобином - значит коронары еще годятся
7- Когда больную в последний раз смотрел гинеколог? Если давно то полный осмотр
8- маммография? Сделана? Нет? Можно сделать?
Все. Мысли иссякли. Дайте еще инфо.

[yananshs]

Сообщение от papadoctor

4- Щитовидка. Анамнез субтотальной тироидэктомии. На Узи кальцификаты. Мне это не нравится. Очень не нравится. Я бы прозвонил еще раз

Простите, что вам не нравится? Куда бы вы позвонили?

[Gallen]

Уважаемый papadoctor. Я сейчас отвечу предвзято, но не могу удержаться ("Зелёная стена" сейчас открыта на 111 странице).
Поймите, в моих условиях работы сделать какие-то исследования для дого, что их не сделали - просто невозможно, по двум причинам. Первая - скорее нет мат.тех базы, второе финансовое состояние "обеих сторон баррикады"...
Я рад бы "отбиопсировать" всю больную с головы до ног, но во первых кто это будет делать (если эндоскопист сам решает надо или нет, несмотря на запись в направлении), а во вторых ЗАЧЕМ, если во всей области (по вашему округ или штат) НЕ ДЕЛАЮТ серологических анализов с тканевыми антигенами... Вы будете смеяться но МНО даже не делают...
Жёлче-каменной болезни вроде нет. На одном УЗИ воспалительный детрит и жёлчная замазка (сладж) - она у каждой второй женщины... Биохимические анализы, в том числе "печёночные пробы", не приводил - норма. Лапароскопическую холецистэктомию может произвести даже ассистент Мартыновский... (удивлены?) А фраза "Сделать это нужно планово, до развития панкреатита, которого больная не переживет." прям взята из "Зелёной стены"...
Стернальную пункцию и я бы хотел увидеть, но только как гарантию того, что её действительно внимательно смотрели гематологи; анизоцитоз, пойкилоцитоз, плазматические - вроде как костный мозг работает...
Свинец - это интересно, а поймать его можно только анамнестически...
Кальцификаты на УЗИ щитовидки вполне могут быть рубцами после операций... Онко- и эндокрин-институты отрицают... Куда уж нам "глубинным"...
Односторонний гонит я бы назвал скорее двухсторонним ДОА коленных суставов с двумя эпизодами экссудативного синовиита в одном из них. Ничего необычного, в этом возрасте у жительницы сельской местности, не вижу... Плохо?
ИБС?? Я что-то не запомнил, где я это напечатал... ЦАС II вроде поставили в хирургическом отделении (!) я знаю цену этому заключению... Опять же анемия...
Маммографии нет и у нас не будет.
Больную осматривал. Температура нормальная. Ортостатических реакций нет. Склонность к повышенному АД - макс 200/120, в среднем 145-160/90-110, но значительно не беспокоит. Вес стабилен около 2-3-х лет - 70-73 кг... Рост не измерял - на глаз 165-170 см...
Вообщем, отбросив "институты" начну сначала:
1. Направлю к гинекологу (каюсь - как-то упустил, это же надо!) Одно оправдание - изначально отношусь к ней как к нехирургической пациентке, просто делаю услугу... Плохо, согласен...
2. Направлю к онкологу ЦРБ с мол. железами и щитовидкой. Ничего, что она у него была 1,5 года назад - авось он её не вспомнит...
3. Пораспрашиваю её анкетные данные. Что любит, какую музыку слушает, от чего умерла её прабабушка... Уточните, пожалуйста, что Вам интересно из её жизни. Я просто не представляю, что нужно. Не забывайте - я же хирург

[yananshs]

Галлен, не отправляйте ее со щитовидкой и с молочной железой к онкологу, очень Вас прошу!
Mаммографию нужно делать раз в год. Если она давно не делала маммографию - пусть сделает. Для этого онколог не нужен.

[papadoctor]

Сообщение от yananshs

Простите, что вам не нравится? Куда бы вы позвонили?

Не позвонить, а прозвонить. Сорри, русский уже забыл а английский ещё не выучил. А не нравиться это Узи щитовидки из Киевского института эндокринологии:
УЗИ щ.ж 16.07.04 – объём суммарный 6,02 см.куб. правой доли – 0,3 (4,9%), левой – 5,73 (95,1%). Нельзя исключить объёмное образование в средней трети правой культи – 5 мм. Объёмное образование слева 3 мм с мелкими кальцинатами по контуру.
Sincerely etc.

[Gallen]

Яна, я конечно уже похож на скулящего щенка, но если в городе и есть 10-20 женщин с двумя мол. железами, которые знают, что такое маммография - это хорошо...

[yananshs]

Сообщение от papadoctor

УЗИ щ.ж 16.07.04 – объём суммарный 6,02 см.куб. правой доли – 0,3 (4,9%), левой – 5,73 (95,1%). Нельзя исключить объёмное образование в средней трети правой культи – 5 мм. Объёмное образование слева 3 мм с мелкими кальцинатами по контуру.

5mm & 3mm - who cares about these nodules?

[papadoctor]

Сообщение от yananshs

5mm & 3mm - who cares about these nodules?

Are you sure? And what about the calcifications?

[alex_md]

Сообщение от papadoctor

Are you sure? And what about the calcifications?

Непальпируемые узлы менее одного сантиметра не подлежат биопсии и хирургии. Необходимо наблюдение. Кальцификаты, неровные края и пр имеют специфичность и чувствительность примерно 80% и как правило используются для выбора узлов для биопсии при наличии из большого количества. Вот с холецистектомией я согласен. Не думаю, что стоит игнорировать сладж при наличии явной симптоматики. Свинец можно попробовать диагностировать по периферической крови (сидеробластная анемия не чувствительная к лечению перидоксином). Брать биопсию из кишки нужно если есть какие-то морфологические изменения, чего нормальную слизистую зря ковырять. Маммографию конечно сделать хорошо, но для начала давайте органичимся внимательным осмотром при помощи хирурга и гинеколога. У меня пока все, больше идей нет.

[papadoctor]

Сообщение от alex_md

Непальпируемые узлы менее одного сантиметра не подлежат биопсии и хирургии. Необходимо наблюдение. Кальцификаты, неровные края и пр имеют специфичность и чувствительность примерно 80% и как правило используются для выбора узлов для биопсии при наличии из большого количества. Вот с холецистектомией я согласен. Не думаю, что стоит игнорировать сладж при наличии явной симптоматики. Свинец можно попробовать диагностировать по периферической крови (сидеробластная анемия не чувствительная к лечению перидоксином). Брать биопсию из кишки нужно если есть какие-то морфологические изменения, чего нормальную слизистую зря ковырять. Маммографию конечно сделать хорошо, но для начала давайте органичимся внимательным осмотром при помощи хирурга и гинеколога. У меня пока все, больше идей нет.

I have a stupid question. Who palpated those nodules ever? Second , during colonoscopy the GI doc couldn't reach the ascending colon. Assuming that barium enema was OK, Barium enema is not 100% rule out cancer, espesially of the right colon. If you think of amiloidosis, rectal biopsy is indicated. Right? Also taking into consideration " state of the art " BP control this lady needs a doctor. Don't get me wrong I know how hard to find good internist in tri-state area, I realize that in Ukraine they are extincted species. And by the way what do you think about bone marrow smear? The patient is walking around with significant anemia for 2 years and nobody gives a flying ......

[yananshs]

Сообщение от papadoctor

У меня глупый вопрос. Кто умудрился пропальпировать эти узлы? Во вторых, во время колоноскопии эндоскопист не смог добраться до восходящей кишки. Если предположить, что исследование с барием ничего не показало, тем не менее оно не имеет 100% чувствительности, особенно для восходящей кишки. Если Вы думаете об амилоидозе, то необходима биопсия прямой кишки.

Эти малюсенькие узлы никто не пальпирует. Их находят на УЗИ, которое сделано без повода.

[papadoctor]

Сообщение от Gallen

Уважаемый papadoctor. Я сейчас отвечу предвзято, но не могу удержаться ("Зелёная стена" сейчас открыта на 111 странице).
Поймите, в моих условиях работы сделать какие-то исследования для дого, что их не сделали - просто невозможно, по двум причинам. Первая - скорее нет мат.тех базы, второе финансовое состояние "обеих сторон баррикады"...
Я рад бы "отбиопсировать" всю больную с головы до ног, но во первых кто это будет делать (если эндоскопист сам решает надо или нет, несмотря на запись в направлении), а во вторых ЗАЧЕМ, если во всей области (по вашему округ или штат) НЕ ДЕЛАЮТ серологических анализов с тканевыми антигенами... Вы будете смеяться но МНО даже не делают...
Жёлче-каменной болезни вроде нет. На одном УЗИ воспалительный детрит и жёлчная замазка (сладж) - она у каждой второй женщины... Биохимические анализы, в том числе "печёночные пробы", не приводил - норма. Лапароскопическую холецистэктомию может произвести даже ассистент Мартыновский... (удивлены?) А фраза "Сделать это нужно планово, до развития панкреатита, которого больная не переживет." прям взята из "Зелёной стены"...
Стернальную пункцию и я бы хотел увидеть, но только как гарантию того, что её действительно внимательно смотрели гематологи; анизоцитоз, пойкилоцитоз, плазматические - вроде как костный мозг работает...
Свинец - это интересно, а поймать его можно только анамнестически...
Кальцификаты на УЗИ щитовидки вполне могут быть рубцами после операций... Онко- и эндокрин-институты отрицают... Куда уж нам "глубинным"...
Односторонний гонит я бы назвал скорее двухсторонним ДОА коленных суставов с двумя эпизодами экссудативного синовиита в одном из них. Ничего необычного, в этом возрасте у жительницы сельской местности, не вижу... Плохо?
ИБС?? Я что-то не запомнил, где я это напечатал... ЦАС II вроде поставили в хирургическом отделении (!) я знаю цену этому заключению... Опять же анемия...
Маммографии нет и у нас не будет.
Больную осматривал. Температура нормальная. Ортостатических реакций нет. Склонность к повышенному АД - макс 200/120, в среднем 145-160/90-110, но значительно не беспокоит. Вес стабилен около 2-3-х лет - 70-73 кг... Рост не измерял - на глаз 165-170 см...
Вообщем, отбросив "институты" начну сначала:
1. Направлю к гинекологу (каюсь - как-то упустил, это же надо!) Одно оправдание - изначально отношусь к ней как к нехирургической пациентке, просто делаю услугу... Плохо, согласен...
2. Направлю к онкологу ЦРБ с мол. железами и щитовидкой. Ничего, что она у него была 1,5 года назад - авось он её не вспомнит...
3. Пораспрашиваю её анкетные данные. Что любит, какую музыку слушает, от чего умерла её прабабушка... Уточните, пожалуйста, что Вам интересно из её жизни. Я просто не представляю, что нужно. Не забывайте - я же хирург

Да, Вы можете надо мной потешаться сколько Вам вздумается, если от этого Вам становится жить лучше и веселее. Проблема в том, что больной от этого лучше не становится. Я анестезиолог. Причем чистый. И в 60% случаев кардиак. Терапией не занимаюсь 12 лет с момента окончания интернатуры. Тут. Единственное, что я знаю, что всегда работа с больным начинается с анамнеза и с осмотра ( history and physical). Детали и фокус зависят от обстоятельств, но это аксиома. Я думаю, что с этим согласятся все уважаемые участники консилиума.Самые глупые и непростительные ошибки совершаются когда эту аксиому забывают. Только после этого делаются первичные анализы, очерчивается круг проблем и возможные пути их решения.Без разницы в терапии, хирургии, анестезиологии. В случае с Вашей больной я этого, увы, не вижу.
Насчет лапароскопической холецистэктомии. Направляйте к кому считаете нужно. Вы знаете свои кадры,- а я свои. Что касается колоноскопии, проведенной без восходящей.... ИХМО. Вы бы повесили свою фотографию на стенку если туловище в рамке, а голова обрезана. Наверное - нет. Так же с этой колоноскопией - не годится.
Гипертония тоже заслуживает более агрессивной коррекции, особенно пока не беспокоит.
Anywho. ИХМО. Я бы провел anemia work-up и исключил бы системные коллагенозы. Так бы я ответил если бы увидел этот сценарий на ФЛЭКсе или третьем степе. А желчный пузырь все равно просится под микроскоп патанатому.