Положительная парацентральная скотома

[Dmitry71]

Раздобыл таки флюоресцеин. Договорился на ФАГ - завтра с утра должен сделать.
Посмотрелся у невролога повторно. Все хорошо. В неврологическом статусе без отклонений. Парестезии не возникают.

Скотома почти не растет вширь, но начала немного сужать центральное поле (я так понимаю макула) Зрение тож похуже стало на правый глаз, но стеклышком корректируется. Может это связано с тем что "уплощается" слой фоторецепторов в макуле и удлиняется ось? И кто вообще съел эти фоторецепторы? да так быстро?
Не знаю является ли это значимым признаком, но скотома постоянно мерцает, при закрытом глазе она вообще как светлое пятно
Лечение на настоящий момент выглядит так:
1) Дексазон 2мг р/б 1р/д
2) Мильгамма 2мл в/м 1р/д
3) Прозерин 1мл 1р/д п/к
4) Глутоксим 60мг в/в (в/в просто потому что так проще - берегу 5точку ) 1р/д
5) Церебролизин 2мл в/в 1р/д
6) Эмоксипин 600мг в/в кап 1р/д
Доктора, никто не прокомментирует результаты обследований? (ОКТ, клиника, анализ на инфекции...) Мож у кого мысли какие появились?
Может еще какое обследование нужно?

С уважением, Дмитрий.

[BASS]

Уважаемый Дмитрий!
По видимому, все-таки, имеет место неврит неясной этиологии с исходом в частичную атрофию зрительного нерва. Увеличение скотомы в область центра говорит о заинтересованности папило-макулярного пучка. Изменения в области макулы на ОКТ скорее всего вторичные. В данных анализов на инфекции ничего свежего нет. Парестезии на которые Вы жаловались могут быть связаны с приемом диакарба.

[Dmitry71]

Большое спасибо Сергей Николаевич!
Я уже просто хочу этот неврит, поскольку там есть хоть какой то прогноз.
Насчет неясной этиологии - я понимаю что скорее всего она и останется неясной. Но просто чтоб не сидеть сложа руки попробую еще "поискать" Сдал сегодня еще маленькую кучку серологии - уреаплазма, микоплазма, Эпштейна, туберкулез, герпес зостер, хламидии... Сейчас читаю и самому смешно, ну да ладно, пусть будет.
По поводу лечения. Сразу оговорюсь - я понимаю что такое доказательная медицина. И понимаю что всякие там мексидолы-эмоксипины, актовегины-милдронаты не имеют доказанной эффективности. Не вредят и ладно, а мне спокойней. Но вот что стоит делать при "неврите неясной этиологии"?
Что из той схемы, что я приводил?
Стероидная пульс терапия проведена.
Дексазон р/б 2мг продолжаю (а стоит ли? Если этиология вирусная или инфекционная - это не повредит?)
Глутоксим - продолжаю
Инфекционист заочно посоветовал цикловир, интерферон и гамма-глобулин - борьба с вирусом. Стоит ли?
Мильгамма продолжаю в/м - невролог настаивает.
Прозерин 1мл в/м продолжаю
Эмоксипин, Церебролизин - это можно не коментировать

Может быть какая то физиотерапия? Стимуляция нерва?

Из обследований я так понимаю делать ничего больше не надо?

Кстати ФАГ сегодня сделал, фотки выкладываю, должны открываться...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[more]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]



Доктор написал субатрофию больше справа, но левый глаз ему тож не понравился.
Я пока (тьфу три раза!) с левым глазом проблем не замечаю.

Спасибо за участие, с уважением Дмитрий.

[BASS]

Сообщение от Дмитрий

Большое спасибо Сергей Николаевич!
Я уже просто хочу этот неврит, поскольку там есть хоть какой то прогноз.
Насчет неясной этиологии - я понимаю что скорее всего она и останется неясной. Но просто чтоб не сидеть сложа руки попробую еще "поискать" Сдал сегодня еще маленькую кучку серологии - уреаплазма, микоплазма, Эпштейна, туберкулез, герпес зостер, хламидии... Сейчас читаю и самому смешно, ну да ладно, пусть будет.
По поводу лечения. Сразу оговорюсь - я понимаю что такое доказательная медицина. И понимаю что всякие там мексидолы-эмоксипины, актовегины-милдронаты не имеют доказанной эффективности. Не вредят и ладно, а мне спокойней. Но вот что стоит делать при "неврите неясной этиологии"?
Что из той схемы, что я приводил?
Стероидная пульс терапия проведена.
Дексазон р/б 2мг продолжаю (а стоит ли? Если этиология вирусная или инфекционная - это не повредит?)
Глутоксим - продолжаю
Инфекционист заочно посоветовал цикловир, интерферон и гамма-глобулин - борьба с вирусом. Стоит ли?
Мильгамма продолжаю в/м - невролог настаивает.
Прозерин 1мл в/м продолжаю
Эмоксипин, Церебролизин - это можно не коментировать

Может быть какая то физиотерапия? Стимуляция нерва?

Из обследований я так понимаю делать ничего больше не надо?

Уважаемый Дмитрий! Самым лучшим методом предотвращения частичной атрофии ДЗН является правильное лечение заболеваний, приводящих к ней. Если это ретробульбарный неврит (видимо на флюоресцентной ангиографии практически отсутствуют изменения со стороны сосудов), то основное лечение Вы уже получили. Поскольку, все таки, имеется распространение отека на папиломакулярный пучек, то следует подолжить (изменения полей зрения к центру), следует продолжть дексаметазон, противоотечные. При стабиилизации поля зрения добавить сосудистые, никотиновую кислоту, трентал. Вит В12 Вы получаете с мильгамой. В отношении противовирусных не могу ничего сказать. В анализах у Вас есть увеличение иммуноглобулинов G на герпес и ЦМВ, что говорит о старых делах. Поэтому возможно инфекционисту как спецу виднее.

[Rameyka]

на мой взгляд - не неврит. ФАГ для меня несколько в странном исполнении, - цвет, не все фазы и без времени... в раннюю артериальную фазу - хориоидею оценить в таком цвете мне сложно - пятнистость какая-то... Мне кажется, что это - нарушение кровообращения, однако на каком уровне.... и на ост патологии не нахожу. Но дзн не совсем "нормальный", перепапиллярно - что-то - слишком яркое фото... фестончатый край.

[BASS]

Если бы все было однозначно, то непостились бы мы здесь столько времени. Поле зрения не характерно для ишемической оптикопатии. Хотя как мы знаем вариабельность проявлений может быть очень широкой. Все зависит от уровня поражения как при неврите, так и при ПИН. На ОКТ существенное истончение фоторецепторного слоя в 3-х секторах, если полагаться на данные прибора. По картинке оценить самостоятельно это невозможно, качество не позволяет. ИМХО для тактики лечения на данном этапе этиология не столь важна, главное сейчас сохранить как можно больше волокон зрительного нерва.

[Dmitry71]

Всем доброго времени суток!
Уважаемая Rameyka! К сожалению у нас в городе только один аппарат на котором можно сделать ФАГ и только один специалист который оный ФАГ делает... Уж как сделал... Хорошо еще фотки на флешку скинул (по слухам это происходит не всегда , но я ОЧЕНЬ просил). Снимки расположены в том порядке, в каком он их делал, время между снимками сказать не смогу, не засекал.
Уважаемый Сергей Николаевич! Отдельное спасибо за парестезии при диакарбе! Вот кто бы мог подумать, сколько лет уже сам его пациентам назначаю и ни разу... Кстати все наши спецы (и неврологи) списывали парестезии на метипред и я им почти поверил. Но вот вчера принял я опять диакарб - и вот они, парастезии, пожалте! Причем целый день. Так что снимаю шляпу
По поводу скотомы - с последнего моего поста от 25.01 роста не замечаю.
Поэтому вчера дексаметазон я еще колол, а сегодня не поехал, засомневался, хватит наверно уже?
Продолжаю:
1) прозерин 1мл в/м 1р/д (планирую до 30-40дней)
2) Глутоксим 60мг в/в (осталось 4инъекции)
3) Мильгамма 2мл в/м (осталось 2 из 10, потом перейду на табетки)
4) Церебролизин 2мл в/в (невролог советует малыми дозами но длительно)
5) Поскольку поле зрения вроде стабилизировалось прикупил тренталу, планирую капать 1 р/д (2р/д никак не получается по времени) по 200мг и добавлять еще в таблетках 2таб обед + 1т вечер. К сожалению я гипотоник и как буду переносить не знаю.
6) На вечер наверно надо бы уже добавлять никотинку, но опять же как АД будет.
7) Мочегонные - стоит ли продолжать, и если да, может малые дозы петлевых лучше? Торасемид 5мг например?
8) Что то еще из сосудистых?
9) Да, чуть не забыл - флуконазол 100мг/д (планирую до 10 дней) - последствия метипреда

По поводу диагноза и тактики лечения. Это очень удачно, что лечение совпадает вне зависимости от этиологии. Но что делать с любопытством???
Ужасно хочется разобраться. Я уже спрашивал, но на всякий случай еще раз - существует ли какое нибудь исследование, которое поможет детально посмотреть зрительный нерв. Может какая то разновидность МРТ? Что может быть еще значимым, какое исследование?
Стоит ли делать в динамике ФАГ, ОКТ, что то еще?
И последний вопрос - по поводу зрительной нагрузки. Ограничивать? или наоборот - глаз должен работать и работать? Телевизор? Компъютер? Книги?

Прошу прощение за много букв
С уважением, Дмитрий.

[BASS]

Уважаемый Дмитрий! Хорошо, что стабилизировалось поле зрения, теперь по возможности нужно ее устранить. В отношении трентала посмотрите, конечно может плохо переносится при гипотонии и даже без нее, сами знаете. При ишемических состояниях зрительного нерва гипотония серьезный фактор риска вследствие ухудшения перфузии, поэтому снижать давление дополнительно крайне нежелательно. В отношении "детально посмотреть зрительный нерв". Настолько детально к сожалению ничего не покажет. Надежда была на ФАГ, но опять только предположения. Вероятно изменения в области интраорбитального отдела зрительного нерва в системе пиальных артерий или слабовыраженные проявления ретробульбарного неврита, или ...
Зрительная нагрузка возможна, но без фанатизма. Главное избегать ситуаций вызывающих спазм сосудов., т.е. стрессов.
В наблюдении в динамике самое важное центральное поле зрения, а там по ситуации.

[AmuRRR]

Дексаметазон бы продолжил парабульбарно через день. А как давление сейчас внутриглазное, острота зрения?

[Dmitry71]

Сообщение от BASS

теперь по возможности нужно ее устранить.

Эх Сергей Николаевич! Ваши б слова да богу в уши! Я после всех страшилок, которых начитался счастлив уже тем что процесс остановился! Да еще и бинокулярное зрение осталось! Это ж просто подарок! Могу даже машину водить... И работать могу! А там уж да, как выйдет... Трентал капаю, 200мг, переношу терпимо, гипотония умеренная, не ниже 100/60. В обед и на ночь трентал400 по таблетке. Стоит ли капать? Может просто на таблетки 1200мг в сут? Неврологи советуют раз 10 прокапать а затем на таблетки.

Сообщение от AmuRRR

Дексаметазон бы продолжил парабульбарно через день. А как давление сейчас внутриглазное, острота зрения?

Внутриглазное сейчас не мерял, но за это время оба раза ВГД было нормальным. Вы считаете нужно перемерять? Острота зрения на левом не изменилась, на правом стало чуть хуже, но это уже давно, недели две как. Ухудшилось с -4,5 до -5. То есть с линзой -5 хоть и неуверенно но еденица. Цветовосприятие не изменилось, но больным глазом как будто бы чуть-чуть темнее (ну это почти незаметно) Правый зрачок чуть больше левого.
В анализах на инфекции положит IgG к вирусам Эпштейна-Барр, Варицелла-Зостер, ЦМВ, простому герпесу. IgM нет, все отр. То есть я так понимаю это просто иммунитет (интересно когда это я успел всей этой гадостью переболеть???)
НАсчет дексазона озадачили Я его уже с пятницы не колю. Вы считаете нужно? а как долго? что будет критерием прекращения? И нельзя ли тогда что нибудь длительного дествия, где-то видел, не помню что есть препарат 1р/нед (дипроспан?)

С уважением, Дмитрий.

[ainakoz]

Сообщение от BASS

Поле зрения не характерно для ишемической оптикопатии.

А почему не характерно? Очень даже характерно. Выпадение сектора без вовлечения аксонов центральной части. Мы вот недавно лечили нашего сотрудника с совершенно такими же полями.
Вот его дно.

[BASS]

Сообщение от ainakoz

А почему не характерно? Очень даже характерно. Выпадение сектора без вовлечения аксонов центральной части. Мы вот недавно лечили нашего сотрудника с совершенно такими же полями.
Вот его дно.

Во первых, у Дмитрия не секторальное выпадение, а парацентральная скотома.
Вы уверены, что это характерно? Т.е. Вы утверждаете, что ишемическая оптикопатия, как правило, протекает с наличием таких полей зрения.
Во всех руководствах мы можеи прочитать характерным для ишемических поражений являются клиновидные выпадения полей зрения, которые объясняются секторальным характером кровоснабжения зрительного нерва. Чаще выпадение поля встречаются в нижней половине поля зрения.
Потом Вы как-то выдернули фразу из контекста:

Сообщение от BASS. Поле зрения не характерно для ишемической оптикопатии. Хотя, как мы знаем, вариабельность проявлений может быть очень широкой.

[BASS]

Сообщение от Dmitry71

Трентал капаю, 200мг, переношу терпимо, гипотония умеренная, не ниже 100/60. В обед и на ночь трентал400 по таблетке. Стоит ли капать? Может просто на таблетки 1200мг в сут? Неврологи советуют раз 10 прокапать а затем на таблетки.

Внутриглазное сейчас не мерял, но за это время оба раза ВГД было нормальным. Вы считаете нужно перемерять? Острота зрения на левом не изменилась, на правом стало чуть хуже, но это уже давно, недели две как. Ухудшилось с -4,5 до -5. То есть с линзой -5 хоть и неуверенно но еденица. Цветовосприятие не изменилось, но больным глазом как будто бы чуть-чуть темнее (ну это почти незаметно) Правый зрачок чуть больше левого.
В анализах на инфекции положит IgG к вирусам Эпштейна-Барр, Варицелла-Зостер, ЦМВ, простому герпесу. IgM нет, все отр. То есть я так понимаю это просто иммунитет (интересно когда это я успел всей этой гадостью переболеть???)
НАсчет дексазона озадачили Я его уже с пятницы не колю. Вы считаете нужно? а как долго? что будет критерием прекращения? И нельзя ли тогда что нибудь длительного дествия, где-то видел, не помню что есть препарат 1р/нед (дипроспан?)

С уважением, Дмитрий.

Артериальное давление конечно низковато. Перфузия может быть недостаточной. Желательно увидеть цифры внутриглазного давления. В этом случае, чем оно ниже тем лучше.
В отношении критериев излеченности вопрос не совсем простой. Ими могут быть стабилизация функциональных и лабораторных показателей, картина глазного дна. Лабораторные показатели у Вас практически не менялись. На глазном дне изменения не наблюдались. Единственно функциональный показатель - поле зрения.
Дипроспан гормональный препарат пролонгированного действия и может использоваться для замены дексаметазона. Вводится обычно 1 раз в 2 недели.

[AmuRRR]

Сообщение от BASS

Артериальное давление конечно низковато. Перфузия может быть недостаточной. Желательно увидеть цифры внутриглазного давления. В этом случае, чем оно ниже тем лучше.
...................

Тоже хотел сказать об этом.
Dmitry, цифры давления приведите с указанием метода измерения. И ещё С.Н. рекомендовал консультацию инфекциониста. Возможно, в разделе Инфекционные болезни РМС.